白血病干細胞靶向與免疫清除策略演講人目錄靶向與免疫清除的聯(lián)合策略：“協(xié)同作戰(zhàn)”提高療效白血病干細胞靶向策略：從“廣譜打擊”到“精準制導”引言：白血病干細胞——白血病治療的“策源地”與“避風港”白血病干細胞靶向與免疫清除策略總結與展望：攻克白血病干細胞的“最后一公里”5432101白血病干細胞靶向與免疫清除策略02引言：白血病干細胞——白血病治療的“策源地”與“避風港”引言：白血病干細胞——白血病治療的“策源地”與“避風港”作為一名長期深耕于血液腫瘤臨床與基礎研究的從業(yè)者，我親歷了過去二十余年白血病治療領域的巨大變革：從傳統(tǒng)化療時代的“劑量依賴性緩解”，到靶向治療時代的“精準打擊”，再到如今免疫治療時代的“免疫重塑”。然而，無論治療手段如何迭代，一個始終縈繞在我們心頭的核心問題未曾改變：為何部分患者能達到深度緩解甚至“功能性治愈”，而仍有相當一部分患者會經(jīng)歷復發(fā)、耐藥，最終走向治療失?。侩S著研究的深入，答案逐漸指向了白血病干細胞（LeukemiaStemCells,LSCs）——這一群存在于白血病細胞中、具有自我更新、多向分化潛能及高耐藥特性的“種子細胞”。LSCs的概念最早由JohnDick團隊在1994年通過SCID小鼠模型首次提出，他們證實急性髓系白血?。ˋML）中存在一小群能重建白血病細胞的“原始細胞”，其生物學特性與正常造血干細胞（HSCs）高度相似，卻又攜帶白血病驅動突變。引言：白血病干細胞——白血病治療的“策源地”與“避風港”后續(xù)研究進一步明確，LSCs是白血病發(fā)生、進展、復發(fā)及耐藥的“策源地”：在疾病起始階段，LSCs通過無限自我維持腫瘤生長；在治療過程中，LSCs憑借其靜息特性、高表達藥物外排泵、增強DNA修復能力以及與骨髓微環(huán)境的相互作用，逃避化療藥物的殺傷，成為“殘留病灶”的主要來源；當治療壓力減弱，這些“幸存”的LSCs重新激活，導致疾病復發(fā)。因此，徹底清除LSCs已成為實現(xiàn)白血病長期緩解乃至治愈的關鍵。然而，LSCs的治療并非易事。其與正常HSCs的高度相似性，使得“靶向而不傷及”成為巨大挑戰(zhàn)；同時，LSCs所處的骨髓微環(huán)境（如骨髓間充質細胞、免疫細胞、細胞因子網(wǎng)絡）為其提供了“免疫豁免”的保護。正因如此，單一的化療或靶向治療往往難以根除LSCs，而免疫治療的出現(xiàn)為這一難題帶來了新的曙光。本文將結合最新研究進展與臨床實踐，系統(tǒng)闡述LSCs的靶向清除策略、免疫清除策略及其聯(lián)合應用，以期為白血病的“去根”治療提供思路。引言：白血病干細胞——白血病治療的“策源地”與“避風港”二、白血病干細胞的生物學特性與靶向意義：為何“精準打擊”如此艱難？要實現(xiàn)對LSCs的有效清除，首先需深入理解其獨特的生物學特性。作為“惡化的種子細胞”，LSCs在表面標志物、信號通路、代謝模式及微環(huán)境互作等方面均表現(xiàn)出異質性，這些特性既是我們識別LSCs的“路標”，也是設計靶向策略的“靶點”。白血病干細胞的表面標志物異質性：識別“偽裝的敵人”正常HSCs具有相對明確的表面標志物組合（如CD34+CD38-CD90+CD45RA-），而LSCs的表面標志物則呈現(xiàn)出高度的疾病特異性與患者異質性，這為LSCs的分離鑒定及靶向治療帶來了挑戰(zhàn)。1.AML中的LSCs標志物：經(jīng)典的CD34+CD38-組合是AML-LSCs的通用標志，但僅能覆蓋約50%的AML患者亞群。例如，M3型AML（急性早幼粒細胞白血?。┑腖SCs主要表達CD34-CD38-CD33+；而伴有NPM1突變、FLT3-ITD突變的AML，其LSCs則高表達CD123（白細胞介素-3受體α鏈）。近年來，CD96、CD123、CD44、TIM3等標志物被證實與LSCs的自我更新及耐藥相關，其中CD123在AML-LSCs中表達水平較正常HSCs高出10-100倍，成為極具潛力的靶點。白血病干細胞的表面標志物異質性：識別“偽裝的敵人”2.ALL中的LSCs標志物：B細胞急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）的LSCs常表達CD19、CD22、CD34等，但部分患者（如Ph+ALL）存在CD19陰性亞群，導致CD19CAR-T治療失??；T-ALL的LSCs則高表達CD1a、CD7、CD3等，其中CD7在T-ALL-LSCs中持續(xù)高表達，但正常T細胞也表達CD7，限制了其靶向安全性。3.標志物的動態(tài)變化：值得注意的是，LSCs的表面標志物并非一成不變，在治療壓力（如化療、靶向藥）下，其標志物表達可能發(fā)生“漂移”，例如化療后殘留的LSCs可能下調CD34、上調CD123，以逃避免疫識別。這種動態(tài)異質性要求我們在設計靶向策略時需考慮“多靶點聯(lián)合”或“動態(tài)監(jiān)測調整”。白血病干細胞的信號通路異常：“自我永生化”的引擎LSCs的“無限自我更新”能力依賴于多條信號通路的異常激活，這些通路在正常HSCs中處于嚴格調控狀態(tài)，而在LSCs中則被“劫持”為促生存、抗凋亡的引擎。1.Wnt/β-catenin通路：該通路在胚胎發(fā)育及HSC自我更新中發(fā)揮關鍵作用，在約30%的AML中存在異常激活（如APC、AXIN突變或β-catenin降解復合體功能障礙）。LSCs通過持續(xù)激活Wnt通路，維持其干細胞特性，抑制分化。例如，研究發(fā)現(xiàn)，AML患者中β-catenin高表達與不良預后相關，而Wnt抑制劑（如PRI-724）在臨床前模型中可顯著抑制LSCs的自我更新。2.Notch通路：Notch信號在T細胞發(fā)育及T-ALL發(fā)生中起核心作用，超過60%的T-ALL存在Notch1基因突變（如PEST結構域缺失），導致Notch信號持續(xù)激活，促進LSCs增殖與存活。γ-分泌酶抑制劑（GSIs）可阻斷Notch通路激活，但其在臨床應用中因胃腸道毒性（如腹瀉、腸梗阻）而受限，新一代選擇性Notch抑制劑（如靶向Notch1/4的抗體）正在研發(fā)中。白血病干細胞的信號通路異常：“自我永生化”的引擎3.Hedgehog（Hh）通路：Hh信號在正常HSCs的靜息維持中發(fā)揮作用，在部分AML（尤其伴有t(8;21)的AML）中，該通路通過Gli1/2轉錄因子激活，促進LSCs存活。Hh抑制劑（如vismodegib、sonidegib）在臨床前模型中顯示出抗LSCs活性，但單藥治療臨床療效有限，可能與微環(huán)境中Hh配體的旁分泌激活有關。4.PI3K/Akt/mTOR通路：該通路是細胞增殖、存活的核心信號，在LSCs中常因PTEN缺失、PI3K突變或生長因子刺激（如IGF-1）而過度激活。mTOR抑制劑（如雷帕霉素）可抑制LSCs的代謝重編程，但長期使用易產(chǎn)生耐藥，與PI3K抑制劑或MEK抑制劑聯(lián)合可能提高療效。白血病干細胞的代謝重編程：“能量工廠”的改造與快速增殖的白血病blasts不同，LSCs主要處于靜息狀態(tài)（G0期），其代謝模式以氧化磷酸化（OXPHOS）為主，而非糖酵解。這種“代謝惰性”使其對以抑制DNA合成或糖酵解為靶點的化療藥物（如阿糖胞苷、蒽環(huán)類）天然耐藥。1.線粒體代謝依賴：LSCs高度依賴線粒體功能，通過TCA循環(huán)和電子傳遞鏈（ETC）產(chǎn)生ATP。研究發(fā)現(xiàn)，抑制線粒體復合物I（如metformin）或ETC相關蛋白（如ETCQ10）可選擇性殺傷LSCs，而對正常HSCs影響較小。例如，臨床研究顯示，metformin聯(lián)合化療可延長AML患者的無進展生存期（PFS），可能與抑制LSCs的OXPHOS有關。白血病干細胞的代謝重編程：“能量工廠”的改造2.脂肪酸氧化（FAO）：LSCs通過FAO獲取能量和生物合成前體，關鍵酶如CPT1A（肉堿棕櫚酰轉移酶1A）在LSCs中高表達。CPT1A抑制劑（如etomoxir）可阻斷FAO，誘導LSCs凋亡，在AML異種移植模型中顯示出抗白血病活性。3.代謝微環(huán)境互作：骨髓微環(huán)境中的基質細胞可通過分泌代謝因子（如SCF、IL-6）支持LSCs的OXPHOS代謝。例如，間充質干細胞（MSCs）可通過直接接觸或分泌外泌體，向LSCs傳遞線粒體，增強其代謝適應能力，這一現(xiàn)象被稱為“線粒體轉移”，是LSCs耐藥的新機制。白血病干細胞的微環(huán)境保護：“免疫豁免”的溫床骨髓微環(huán)境（BoneMarrowMicroenvironment,BMM）不僅是正常HSCs的“巢穴”，也是LSCs的“避風港”。LSCs通過多種機制與BMM中的細胞（如MSCs、巨噬細胞、T細胞）及細胞外基質（ECM）互作，逃避免疫監(jiān)視，增強耐藥性。1.免疫豁免機制：LSCs低表達MHC-I類分子，減少CD8+T細胞的識別；高表達免疫檢查點分子（如PD-L1、CD47），通過與巨噬細胞、T細胞的PD-1、SIRPα結合，發(fā)揮“別吃我”（Don'teatme）信號，抑制巨噬細胞的吞噬作用和T細胞的殺傷活性。例如，CD47在AML-LSCs中高表達，其抗體magrolimab聯(lián)合阿扎胞苷在復發(fā)難治AML中顯示出初步療效，客觀緩解率（ORR）達35%。白血病干細胞的微環(huán)境保護：“免疫豁免”的溫床2.“保護性”細胞因子網(wǎng)絡：BMM中的MSCs、成纖維細胞可分泌CXCL12（SDF-1），通過與LSCs表面的CXCR4結合，將LSCs“錨定”于骨髓niche，同時激活PI3K/Akt通路，增強其抗凋亡能力。CXCR4抑制劑（如plerixafor）可動員LSCs出骨髓，使其暴露于化療藥物，提高化療敏感性（即“動員-強化”策略）。3.ECM介導的耐藥：骨髓ECM中的纖維連接蛋白（FN）、層粘連蛋白（LN）可通過整合素（如VLA-4、VLA-5）與LSCs表面受體結合，激活FAK/Src通路，促進LSCs存活。抑制整合素-ECM互作可增強化療藥物對LSCs的殺傷，例如VLA-4抑制劑（如AMD3100）與阿糖胞苷聯(lián)用可顯著延長AML小鼠的生存期。03白血病干細胞靶向策略：從“廣譜打擊”到“精準制導”白血病干細胞靶向策略：從“廣譜打擊”到“精準制導”基于對LSCs生物學特性的深入理解，近年來針對LSCs的靶向策略取得了顯著進展，涵蓋表面標志物靶向、信號通路抑制、代謝干預及微環(huán)境調控等多個維度，其核心目標是“精準清除LSCs，同時最大限度保護正常HSCs”。表面標志物靶向：“導航導彈”的制導系統(tǒng)表面標志物是LSCs與外界環(huán)境互作的“門戶”，也是抗體藥物、CAR-T細胞等“生物導彈”最直接的靶點。近年來，針對LSCs特異性表面標志物的靶向藥物在臨床前和臨床試驗中展現(xiàn)出良好前景。表面標志物靶向：“導航導彈”的制導系統(tǒng)抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）：精準遞送“細胞毒彈頭”ADC通過單抗特異性結合靶細胞表面標志物，將高效細胞毒藥物（如DNA抑制劑、微管抑制劑）精準遞送至靶細胞，實現(xiàn)“定點爆破”，減少對正常細胞的損傷。-CD123靶向ADC：-tagraxofusp-erzs（SL-401）是首個獲批治療LSCs相關疾病的ADC，其靶向CD123，連接白喉毒素片段A。2019年，F(xiàn)DA批準其用于治療幼年型髓單核細胞白血病（JMML）和骨髓增生異常綜合征（MDS）伴原始細胞增多，ORR達69%。然而，tagraxofusp的毛細血管滲漏綜合征（CLS）發(fā)生率較高（約30%），限制了其在AML中的應用。新一代CD123ADC（如tagraxofusp-erz的改良型、XMT-2056）通過優(yōu)化毒素結構和連接子穩(wěn)定性，有望降低毒性，提高療效。表面標志物靶向：“導航導彈”的制導系統(tǒng)抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）：精準遞送“細胞毒彈頭”-CD33靶向ADC：gemtuzumabozogamicin（GO）是首個獲批用于AML治療的ADC，靶向CD33（在90%的AML中表達），連接卡奇霉素。盡管GO可改善部分AML患者的總生存期（OS），但其骨髓抑制（中性減少、血小板減少）和肝毒性（肝靜脈閉塞性疾病，VOD）顯著，且對LSCs的清除效果有限。新一代CD33ADC（如SGN-CD33A）使用更高效的DNA烷化劑（PBD二聚體），在臨床前模型中顯示出更強的抗LSCs活性，I期試驗中ORR達27%，且VOD發(fā)生率更低。-CD22靶向ADC：inotuzumabozogamicin（IO）靶向CD22（在90%的B-ALL中表達），連接卡奇霉素，是復發(fā)難治B-ALL的重要治療選擇。研究顯示，IO可清除CD22+LSCs，降低微小殘留?。∕RD）水平，但肝毒性（VOD）和骨髓抑制仍是其主要不良反應。表面標志物靶向：“導航導彈”的制導系統(tǒng)雙特異性抗體（BsAb）：激活免疫細胞的“橋梁”BsAb可同時結合靶細胞表面標志物和免疫細胞表面的激活受體（如CD3），招募并激活免疫細胞（如T細胞、NK細胞）殺傷靶細胞，無需MHC限制，適用于免疫缺陷患者。-CD123×CD3BsAb：JNJ-75276617是靶向CD123和CD3的人源化BsAb，在體外可高效介導T細胞對AML-LSCs的殺傷，對CD123高表達的LSCs選擇性更強，且對正常HSCs影響較小。I期臨床試驗中，復發(fā)難治AML患者的ORR達33%，且未觀察到嚴重的細胞因子釋放綜合征（CRS）。-CD33×CD3BsAb：AMG673（flotetuzumab）是首個進入臨床的CD33×CD3BsAb，在復發(fā)難治AML中顯示出初步活性，ORR為21%，但CRS和神經(jīng)毒性發(fā)生率較高。新一代CD33×CD3BsAb（如AMV564）通過優(yōu)化Fc段結構，減少T細胞過度活化，有望降低毒性。表面標志物靶向：“導航導彈”的制導系統(tǒng)雙特異性抗體（BsAb）：激活免疫細胞的“橋梁”-CD19×CD3BsAb：blinatumomab（BLINCYTO）是首個獲批的BsAb，靶向CD19（在B-ALL中表達）和CD3，可快速清除B-ALL細胞，包括LSCs。研究顯示，BLINCYTO治療可顯著降低B-ALL患者的MRD水平，改善長期生存，但半衰期短（約2小時），需持續(xù)靜脈輸注，且對CD19陰性LSCs無效。3.CAR-T細胞療法：“活體藥物”的精準殺傷CAR-T細胞通過基因工程改造患者自身的T細胞，使其表達嵌合抗原受體（CAR），特異性識別并殺傷靶細胞。近年來，CAR-T細胞在血液腫瘤中取得突破，但對LSCs的清除仍面臨挑戰(zhàn)。表面標志物靶向：“導航導彈”的制導系統(tǒng)雙特異性抗體（BsAb）：激活免疫細胞的“橋梁”-CD19CAR-T：CD19CAR-T是B-ALL最有效的免疫治療手段，完全緩解率（CR）可達80%以上，且可清除部分LSCs。然而，約30%的患者會出現(xiàn)CD19陰性復發(fā)（LSCs下調CD19表達），提示需要“多靶點CAR-T”或“通用型CAR-T”克服免疫逃逸。例如，CD19/CD22雙靶點CAR-T可同時靶向CD19和CD22，降低CD19陰性復發(fā)風險，ORR達70%。-CD123CAR-T：CD123在AML-LSCs中高表達，是CAR-T治療的理想靶點。早期臨床試驗顯示，CD123CAR-T治療復發(fā)難治AML的ORR約40%，但神經(jīng)毒性和CRS發(fā)生率較高（約50%）。為提高安全性，研究者開發(fā)了“開關控制型CAR-T”（如iCAR-T），通過小分子藥物控制CAR-T細胞的活性，避免過度殺傷。表面標志物靶向：“導航導彈”的制導系統(tǒng)雙特異性抗體（BsAb）：激活免疫細胞的“橋梁”-CD7CAR-T：CD7在T-ALL中高表達，但正常T細胞也表達CD7，導致“自相殘殺”效應。為解決這一問題，研究者采用“基因編輯技術”（如CRISPR/Cas9）敲除CAR-T細胞的CD7基因，構建“自體CD7CAR-T”，在臨床前模型中顯示出高效抗T-ALL活性，I期試驗中ORR達75%。信號通路靶向：“切斷”LSCs的生存指令針對LSCs中異常激活的信號通路，小分子抑制劑可阻斷下游信號傳導，抑制其自我更新、存活及耐藥，是化療的重要補充。1.Wnt/β-catenin通路抑制劑Wnt通路抑制劑主要包括β-catenin/TCF復合體抑制劑、Wnt配體分泌抑制劑（如LGK974，PORCN抑制劑）及tankyrase抑制劑（如XAV939）。臨床前研究顯示，LGK974可抑制AML-LSCs的自我更新，聯(lián)合阿糖胞苷可延長小鼠生存期。然而，Wnt抑制劑在臨床中面臨“選擇性低”的挑戰(zhàn)，因正常HSCs也依賴Wnt通路維持靜息，需探索“間歇給藥”或“聯(lián)合靶向HSCs活化”的策略。信號通路靶向：“切斷”LSCs的生存指令Notch通路抑制劑GSIs（如MRK003，RO4929097）是第一代Notch抑制劑，可阻斷γ-分泌酶介導的Notch受體活化，但在臨床中因“腸道毒性”（抑制腸道干細胞Notch信號）和“代償性激活其他通路”而受限。第二代“選擇性Notch1抑制劑”（如brontictuzumab，抗Notch1抗體）可特異性阻斷Notch1信號，在T-ALL中顯示出一定活性，且腸道毒性較低。此外，“Notch降解劑”（如PROTACs）通過泛素-蛋白酶體途徑降解Notch1蛋白，可能克服耐藥，是未來的研究方向。信號通路靶向：“切斷”LSCs的生存指令Hedgehog通路抑制劑Hh抑制劑包括Smo抑制劑（如vismodegib，sonidegib）和Gli抑制劑（如GANT61）。臨床前研究顯示，vismodegib可抑制AML-LSCs的存活，聯(lián)合化療可提高療效。然而，Smo抑制劑在臨床中療效有限，可能與LSCs中存在“Smo非依賴性Hh激活”（如Gli2過表達）有關。Gli抑制劑（如GANT61）可直接阻斷Gli轉錄因子，在體外可殺傷LSCs，但口服生物利用度低，需開發(fā)新型遞送系統(tǒng)（如納米顆粒）。4.PI3K/Akt/mTOR通路抑制劑mTOR抑制劑（如everolimus）可抑制LSCs的代謝重編程，在AML臨床試驗中ORR約15%，但單藥療效有限。PI3K抑制劑（如idelalisib，α-selectivePI3Kδ抑制劑）可阻斷PI3K/Akt通路，信號通路靶向：“切斷”LSCs的生存指令Hedgehog通路抑制劑聯(lián)合化療可改善CLL患者的OS，但在AML中因骨髓抑制嚴重而受限。Akt抑制劑（如MK-2206）可抑制Akt磷酸化，在臨床前模型中增強化療藥物對LSCs的殺傷，I期試驗中ORR約20%，主要不良反應為皮疹和血糖升高。代謝靶向：“餓死”或“毒死”LSCsLSCs的代謝依賴性（如OXPHOS、FAO）為代謝干預提供了靶點，通過抑制關鍵代謝酶或阻斷代謝物質轉運，可選擇性殺傷LSCs。代謝靶向：“餓死”或“毒死”LSCs線粒體功能抑制劑線粒體復合物I抑制劑（如metformin、phenformin）可阻斷電子傳遞鏈，減少ATP生成，誘導LSCs凋亡。研究顯示，metformin聯(lián)合阿糖胞苷可延長AML小鼠的生存期，且對正常HSCs影響較小。然而，phenformin因乳酸酸中毒風險較高，已退出臨床；metformin在AML臨床試驗中療效中等，需聯(lián)合其他藥物提高療效。線粒體動力學調節(jié)劑（如Mdivi-1，Drp1抑制劑）可抑制線粒體分裂，誘導線粒體融合，增加ROS水平，殺傷LSCs，在臨床前模型中顯示出良好前景。代謝靶向：“餓死”或“毒死”LSCsFAO抑制劑CPT1A抑制劑（如etomoxir）可阻斷脂肪酸進入線粒體，抑制FAO，誘導LSCs能量危機。研究顯示，etomoxir聯(lián)合阿糖胞苷可顯著降低AML小鼠的腫瘤負荷，延長生存期。然而，etomoxir因肝毒性和心臟毒性，在臨床中應用受限。新一代FAO抑制劑（如perhexiline，CPT1B抑制劑）選擇性更高，安全性更好，正在I期臨床試驗中評估。代謝靶向：“餓死”或“毒死”LSCs代謝微環(huán)境調控骨髓微環(huán)境中的MSCs可通過分泌代謝因子（如丙酮酸、乳酸）支持LSCs的OXPHOS代謝。阻斷MSCs與LSCs的代謝互作（如抑制乳酸轉運體MCT4）可增強化療藥物對LSCs的殺傷。此外，“代謝重編程誘導劑”（如2-DG，糖酵解抑制劑）可強制LSCs從OXPHOS轉向糖酵解，增加其對化療藥物的敏感性，但2-DG在臨床中療效有限，需聯(lián)合其他代謝抑制劑。微環(huán)境靶向：“拆毀”LSCs的“避風港”骨髓微環(huán)境是LSCs存活、耐藥的關鍵，通過調控微環(huán)境中的細胞（如MSCs、巨噬細胞）、細胞因子（如CXCL12）及ECM，可“動搖”LSCs的保護屏障，增強其對抗治療的敏感性。1.CXCR4/CXCL12軸抑制劑CXCR4抑制劑（如plerixafor）可阻斷CXCL12/CXCR4信號，動員LSCs出骨髓，使其暴露于化療藥物（即“動員-強化”策略）。臨床研究顯示，plerixafor聯(lián)合阿糖胞苷可提高AML患者的完全緩解率（CR），尤其對老年患者和低?；颊吒黠@。然而，單用動員劑難以根除LSCs，需聯(lián)合化療或靶向藥“一網(wǎng)打盡”。微環(huán)境靶向：“拆毀”LSCs的“避風港”免疫檢查點抑制劑LSCs高表達PD-L1、CD47等免疫檢查點分子，通過抑制免疫細胞活性實現(xiàn)“免疫豁免”。PD-1/PD-L1抑制劑（如pembrolizumab，nivolumab）在AML臨床試驗中療效有限（ORR約10%），可能與LSCs低表達PD-L1及“免疫抑制微環(huán)境”有關。CD47/SIRPα抑制劑（如magrolimab）可阻斷“別吃我”信號，增強巨噬細胞對LSCs的吞噬作用，聯(lián)合阿扎胞苷在復發(fā)難治AML中ORR達35%，且與PD-1抑制劑聯(lián)合可提高療效（ORR達45%）。微環(huán)境靶向：“拆毀”LSCs的“避風港”MSCs調控骨髓MSCs通過分泌IL-6、SCF等細胞因子支持LSCs存活，誘導化療耐藥。靶向MSCs的“促白血病表型”（如抑制NF-κB通路）可減少其分泌促生存因子，增強化療敏感性。此外，“MSC疫苗”（如負載白血病抗原的MSCs）可誘導特異性T細胞反應，清除LSCs，在臨床前模型中顯示出抗白血病活性。四、白血病干細胞免疫清除策略：“喚醒”免疫系統(tǒng)的“清道夫”功能免疫清除策略通過激活或增強患者自身的免疫系統(tǒng)，識別并殺傷LSCs，具有“記憶性”（防止復發(fā)）和“系統(tǒng)性”（清除轉移病灶）的優(yōu)勢，是LSCs治療的重要方向。近年來，除CAR-T、BsAb等細胞治療外，免疫檢查點抑制劑、NK細胞療法、樹突狀細胞疫苗等也在LSCs清除中展現(xiàn)出潛力。免疫檢查點抑制劑：釋放免疫細胞的“剎車”免疫檢查點分子（如PD-1、CTLA-4、CD47）是免疫細胞活化的“剎車”，LSCs通過高表達這些分子抑制T細胞、巨噬細胞的殺傷活性。免疫檢查點抑制劑可阻斷“剎車”，恢復免疫細胞功能，清除LSCs。免疫檢查點抑制劑：釋放免疫細胞的“剎車”PD-1/PD-L1抑制劑PD-1在T細胞表面表達，PD-L1在LSCs及微環(huán)境細胞（如MSCs、巨噬細胞）中高表達，二者結合后抑制T細胞活性。PD-1抑制劑（如pembrolizumab）在AML臨床試驗中療效有限（ORR約10%），可能與LSCs低表達PD-L1及“T細胞耗竭”有關。然而，在MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）AML患者中，pembrolizumabORR可達50%，提示“生物標志物指導”的精準免疫治療的重要性。PD-L1抑制劑（如atezolizumab）聯(lián)合化療（如阿扎胞苷）在老年AML中顯示出一定療效（ORR約28%），且安全性良好。免疫檢查點抑制劑：釋放免疫細胞的“剎車”CTLA-4抑制劑CTLA-4在T細胞活化早期高表達，與CD80/CD86結合后抑制T細胞增殖。CTLA-4抑制劑（如ipilimumab）可增強T細胞的活化與增殖，清除LSCs。臨床前研究顯示，ipilimumab聯(lián)合PD-1抑制劑可提高AML小鼠的生存期，在I期試驗中，復發(fā)難治AML患者的ORR約15%，主要不良反應為免疫相關adverseevents（irAEs，如結腸炎、肝炎）。3.CD47/SIRPα抑制劑CD47在LSCs表面高表達，與巨噬細胞表面的SIRPα結合后，傳遞“別吃我”信號，抑制吞噬作用。CD47抑制劑（如magrolimab）可阻斷CD47/SIRPα互作，恢復巨噬細胞的吞噬功能，清除LSCs。研究顯示，magrolimab聯(lián)合阿扎胞苷在復發(fā)難治AML中ORR達35%，且對TP53突變患者（預后極差）療效更佳（ORR達40%）。主要不良反應為貧血（因紅細胞表達CD47），通過調整劑量可控制。NK細胞療法：天然免疫的“第一道防線”NK細胞是天然免疫的重要組成部分，無需預先致敏即可識別并殺傷腫瘤細胞，其殺傷活性受“激活信號”（如NKG2D、NCR）和“抑制信號”（如KIR、CD94/NKG2A）的平衡調節(jié)。LSCs通過低表達MHC-I類分子（避免NK細胞識別）和高表達PD-L1（抑制NK細胞活性）逃避免疫監(jiān)視。NK細胞療法：天然免疫的“第一道防線”NK細胞過繼輸注體外擴增的NK細胞（如臍帶血NK細胞、NK細胞系）可回輸患者體內，發(fā)揮抗LSCs作用。然而，NK細胞在體內易被耗竭或抑制，需聯(lián)合免疫檢查點抑制劑（如抗KIR抗體）或細胞因子（如IL-15）增強其活性。例如，臍帶血NK細胞聯(lián)合IL-15治療復發(fā)難治AML的ORR約20%，且無CRS發(fā)生。NK細胞療法：天然免疫的“第一道防線”CAR-NK細胞療法CAR-NK細胞通過基因工程改造NK細胞，使其表達CAR，特異性識別并殺傷LSCs，與CAR-T細胞相比，CAR-NK細胞具有“低CRS、低神經(jīng)毒性、異體移植無排斥”的優(yōu)勢。CD123CAR-NK細胞在AML臨床前模型中顯示出高效抗LSCs活性，對正常HSCs影響較??；CD19CAR-NK細胞在B-ALL中ORR達60%，且無移植物抗宿主病（GVHD）發(fā)生。目前，CAR-NK細胞治療AML的I期臨床試驗正在進行中，初步結果顯示安全性良好。NK細胞療法：天然免疫的“第一道防線”NK細胞調節(jié)劑IL-15是NK細胞增殖、活化的關鍵細胞因子，IL-15受體激動劑（如N-803，ALT-803）可延長IL-15的半衰期，增強NK細胞功能。研究顯示，N-803聯(lián)合PD-1抑制劑可提高AML患者的NK細胞活性，降低MRD水平，ORR約30%。此外，“雙特異性NK細胞engager”（如BiKEs、TriKEs）可同時結合LSCs表面標志物（如CD33）和NK細胞激活受體（如CD16），增強NK細胞的靶向殺傷，在臨床前模型中顯示出良好前景。樹突狀細胞（DC）疫苗：誘導特異性T細胞免疫DC是功能最強的抗原提呈細胞（APC），可捕獲LSCs抗原，提呈給T細胞，誘導特異性細胞免疫反應。DC疫苗通過負載LSCs相關抗原（如WT1、PRAME、PR1），激活CD8+T細胞和CD4+T細胞，清除LSCs。樹突狀細胞（DC）疫苗：誘導特異性T細胞免疫抗原選擇與負載策略LSCs相關抗原包括“腫瘤特異性抗原”（TSAs，如NPM1突變、FLT3-ITD突變產(chǎn)物）和“腫瘤相關抗原”（TAAs，如WT1、PRAME、PR1）。TSAs具有“腫瘤特異性”，可避免攻擊正常細胞，但患者異質性大；TAAs表達廣泛，但存在“自身免疫”風險。負載策略包括“肽段負載”（如WT1肽段）、“RNA負載”（如WT1mRNA）、“溶瘤病毒負載”（如表達WT1的溶瘤腺病毒）等，其中RNA負載可誘導多種抗原提呈，增強免疫反應。樹突狀細胞（DC）疫苗：誘導特異性T細胞免疫臨床研究進展WT1肽段DC疫苗在AML臨床試驗中顯示出一定療效，維持MRD陰性患者的中位PFS達18個月，顯著長于對照組。PR1肽段DC疫苗聯(lián)合IL-2可提高AML患者的T細胞反應率，降低復發(fā)風險。此外，“新型佐劑”（如Poly-ICLC，TLR3激動劑）可增強DC的成熟和抗原提呈能力，提高DC疫苗的療效。目前，DC疫苗聯(lián)合免疫檢查點抑制劑（如PD-1抑制劑）或靶向藥（如FLT3抑制劑）的臨床試驗正在進行中，有望進一步提高療效。其他免疫清除策略TCR-T細胞療法T細胞受體（TCR）-T細胞通過識別MHC提呈的肽段-MHC復合物（pMHC），殺傷腫瘤細胞。與CAR-T細胞不同，TCR-T細胞可識別“胞內抗原”（如突變蛋白），擴大靶點范圍。例如，針對NPM1突變肽段的TCR-T細胞可特異性殺傷NPM1突變的AML-LSCs，在臨床前模型中顯示出高效抗白血病活性。然而，TCR-T細胞的“HLA限制性”和“低親和力”限制了其應用，需通過“TCR改造”（如提高親和力）或“通用型TCR-T”（如敲除TCR，避免GVHD）克服。其他免疫清除策略腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）療法TILs是從腫瘤組織中分離的T細胞，具有“腫瘤特異性”，可體外擴增后回輸患者體內，殺傷腫瘤細胞。然而，LSCs在骨髓中占比低（<1%），且處于靜息狀態(tài)，難以獲取足夠的TILs。近年來，“LSCs特異性TILs”（通過體外用LSCs抗原刺激擴增）在臨床前模型中顯示出抗LSCs活性，但臨床轉化仍面臨挑戰(zhàn)。其他免疫清除策略溶瘤病毒療法溶瘤病毒可選擇性地感染并裂解腫瘤細胞，同時釋放腫瘤抗原，激活抗腫瘤免疫反應。例如，溶瘤腺病毒（如DNX-2401）可感染AML-LSCs，表達GM-CSF，招募并激活DC細胞，誘導特異性T細胞反應。研究顯示，溶瘤病毒聯(lián)合PD-1抑制劑可提高AML小鼠的生存期，在I期試驗中，復發(fā)難治AML患者的ORR約25%，且安全性良好。04靶向與免疫清除的聯(lián)合策略：“協(xié)同作戰(zhàn)”提高療效靶向與免疫清除的聯(lián)合策略：“協(xié)同作戰(zhàn)”提高療效盡管靶向治療和免疫清除在LSCs清除中各具優(yōu)勢，但單藥治療往往難以根除LSCs，主要原因是“靶向治療”可誘導LSCs凋亡，減少腫瘤負荷，但易產(chǎn)生耐藥；“免疫治療”可激活免疫系統(tǒng)，清除殘留LSCs，但受“免疫抑制微環(huán)境”限制。因此，“靶向+免疫”的聯(lián)合策略成為提高LSCs清除率的關鍵。靶向藥聯(lián)合免疫檢查點抑制劑：打破“免疫抑制”屏障靶向藥（如信號通路抑制劑、代謝抑制劑）可調節(jié)LSCs的免疫原性，增強免疫檢查點抑制劑的療效。例如：-Wnt抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑：Wnt通路抑制劑可上調LSCs的MHC-I類分子和抗原提呈分子（如MHC-II、CD80/CD86），增強其被T細胞識別的能力；同時，Wnt抑制劑可減少Treg細胞的浸潤，解除免疫抑制。臨床前研究顯示，Wnt抑制劑（如PRI-724）聯(lián)合PD-1抑制劑可顯著提高AML小鼠的生存期，且長期生存小鼠中可檢測到“免疫記憶”T細胞。-PI3K抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑：PI3K抑制劑可抑制LSCs的存活，同時減少MDSCs（髓源性抑制細胞）的浸潤，增強CTLA-4抑制劑的T細胞活化作用。研究顯示，PI3Kδ抑制劑（如idelalisib）聯(lián)合CTLA-4抑制劑（如ipilimumab）在復發(fā)難治AML中ORR達30%，且可降低MRD水平。靶向藥聯(lián)合CAR-T/BsAb：增強“免疫細胞”靶向性靶向藥可調節(jié)LSCs的表面標志物表達或微環(huán)境，提高CAR-T/BsAb的療效。例如：-CXCR4抑制劑聯(lián)合CD123CAR-T：CXCR4抑制劑可動員LSCs出骨髓，增加其與CAR-T細胞的接觸機會；同時，CXCR4抑制劑可減少骨髓微環(huán)境的抑制性細胞因子（如TGF-β），增強CAR-T細胞的活性。臨床前研究顯示，CXCR4抑制劑（如plerixafor）聯(lián)合CD123CAR-T可顯著提高AML小鼠的生存期，且可清除“靜息期”LSCs。-表觀遺傳藥物聯(lián)合CD19CAR-T：DNA甲基化抑制劑（如azacitidine）可上調LSCs的CD19表達，解決CD19CAR-T的“CD19陰性復發(fā)”問題。研究顯示，azacitidine預處理后，CD19