一、背景與意義醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心防線，直接關(guān)系患者預后、醫(yī)護人員職業(yè)安全及醫(yī)療秩序穩(wěn)定。在疫情防控常態(tài)化與醫(yī)療技術(shù)迭代的背景下，醫(yī)院感染風險因素（如侵入性操作、抗菌藥物濫用、環(huán)境交叉污染）與安全隱患（如消防疏漏、設備故障、流程缺陷）交織疊加，需通過系統(tǒng)排查、精準防控、閉環(huán)管理，構(gòu)建“預防-監(jiān)測-處置-改進”的全鏈條管理體系，保障醫(yī)患安全與醫(yī)療服務質(zhì)量。二、總體要求（一）指導思想以“患者安全為中心，預防為主、科學管理、全員參與”為原則，融合感控規(guī)范與安全生產(chǎn)要求，通過“查隱患、堵漏洞、強管理”，實現(xiàn)感染率穩(wěn)步下降、安全事故零發(fā)生、管理體系持續(xù)優(yōu)化。（二）工作目標1.醫(yī)院感染發(fā)病率（含重點科室）低于國家行業(yè)標準，多重耐藥菌感染傳播事件“零發(fā)生”；2.完成全院安全隱患“清零”，重點區(qū)域（手術(shù)室、ICU、血透室等）隱患整改率100%；3.建立“制度-流程-培訓-監(jiān)測”四位一體的感控與安全管理機制，實現(xiàn)管理標準化、防控精細化。三、排查范圍與重點內(nèi)容（一）排查范圍覆蓋全院臨床科室、醫(yī)技部門、后勤保障、行政職能等全區(qū)域，涉及建筑布局、設施設備、操作流程、人員行為、制度執(zhí)行等全環(huán)節(jié)。（二）重點內(nèi)容1.感染控制類隱患重點科室管理：手術(shù)室、ICU、新生兒科、血透室等區(qū)域的環(huán)境清潔消毒（如終末消毒執(zhí)行率）、設備滅菌效果（如內(nèi)鏡清洗合格率）、患者隔離措施（如多重耐藥菌接觸隔離落實）；消毒隔離規(guī)范：手衛(wèi)生依從性（“兩前三后”執(zhí)行）、復用醫(yī)療器械清洗/消毒/滅菌全流程合規(guī)性、醫(yī)療區(qū)域空氣/物表消毒頻次與方法；醫(yī)療廢物管理：分類收集（感染性、損傷性、病理性廢物混放）、暫存點（消毒、通風、防滲漏）、轉(zhuǎn)運交接（登記完整性、時限性）；抗菌藥物管理：圍手術(shù)期預防用藥時機/療程、細菌耐藥監(jiān)測與預警、特殊使用級抗菌藥物審批流程。2.安全隱患類設施安全：消防通道堵塞、應急照明失效、壓力容器（滅菌鍋、氧氣瓶）年檢、電梯/起重設備維保；操作安全：麻醉藥品管理（雙人雙鎖、基數(shù)核對）、高值耗材追溯（植入物條碼管理）、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份（防勒索病毒）；后勤安全：醫(yī)用氣體供應（壓力監(jiān)測）、污水處理（余氯濃度）、食堂衛(wèi)生（食材溯源、留樣管理）。四、實施步驟（一）動員部署階段（1周內(nèi)）1.成立“感控與安全排查領(lǐng)導小組”，院長任組長，醫(yī)務、護理、感控、后勤、保衛(wèi)等部門協(xié)同；2.制定《排查細則》（含感控標準、安全檢查表），開展全員培訓（含保潔、保安等工勤人員），明確“誰主管、誰負責”的排查責任。（二）自查自糾階段（2周）各科室對照《細則》開展“拉網(wǎng)式”自查，重點排查：感控類：手衛(wèi)生設施（速干手消劑配備）、器械消毒記錄（滅菌鍋生物監(jiān)測）、患者陪護探視管理（疫情期間限流）；安全類：消防器材有效期、設備操作SOP（如高壓滅菌鍋使用流程）、應急預案（火災、停電演練記錄）。要求：建立《問題臺賬》，明確隱患描述、整改責任人、完成時限，科室主任簽字確認后上報。（三）集中排查階段（1周）領(lǐng)導小組聯(lián)合開展“穿透式”檢查，聚焦：重點區(qū)域：手術(shù)室（術(shù)中無菌操作、術(shù)后器械追溯）、ICU（呼吸機管路更換周期、床單元消毒）；高風險環(huán)節(jié)：介入手術(shù)（導管復用管理）、血透治療（透析液細菌培養(yǎng)）、內(nèi)鏡中心（洗消槽生物膜清除）。方法：現(xiàn)場觀察（如手衛(wèi)生操作）、臺賬核查（如消毒記錄）、模擬演練（如火災疏散），形成《全院隱患清單》。（四）整改落實階段（2-4周）1.分級處置：一般隱患（如手消劑過期）：科室3日內(nèi)整改，感控科復核；較大隱患（如滅菌鍋安全閥失效）：職能部門協(xié)調(diào)，1周內(nèi)整改；重大隱患（如消防通道占用）：院長督辦，2周內(nèi)整改，整改期間落實“人防+技防”措施。2.閉環(huán)管理：整改完成后提交《整改報告》（含前后對比照片、檢測報告），領(lǐng)導小組驗收銷號。（五）總結(jié)評估階段（1周）1.分析排查數(shù)據(jù)（如感染率變化、隱患整改率），形成《年度感控與安全白皮書》；2.優(yōu)化制度（如修訂《手衛(wèi)生管理規(guī)定》）、流程（如簡化醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運交接），將排查納入“日常質(zhì)控”（如每月科室自查、季度全院督查）。五、感染控制關(guān)鍵措施（一）重點科室“精準防控”手術(shù)室：術(shù)前1小時開啟層流，術(shù)中限制人員流動，術(shù)后器械“雙消毒”（機械清洗+超聲清洗），每月監(jiān)測空氣細菌數(shù)；ICU：實施“分組護理”（固定醫(yī)護團隊），呼吸機管路每周更換（污染時立即更換），床單元終末消毒采用“消毒機+含氯消毒劑”雙模式；血透室：患者透析前篩查乙肝/丙肝，透析機每次使用后消毒（含反滲水回路沖洗），每月監(jiān)測透析液內(nèi)毒素。（二）消毒隔離“全流程管控”手衛(wèi)生：在診療區(qū)、電梯口等關(guān)鍵點位配置速干手消劑，感控督導員“隨機抽查+視頻監(jiān)控”，將手衛(wèi)生依從性與績效掛鉤；器械消毒：復用器械實行“雙人核對”（清洗前/滅菌后），滅菌包外貼“追溯碼”（含滅菌日期、鍋次、生物監(jiān)測結(jié)果）；環(huán)境消毒：普通病房每日2次物表消毒（含門把手、床欄），隔離病房“一患一消”，采用ATP熒光檢測（≥100RLU為不達標）。（三）醫(yī)療廢物“規(guī)范化處置”分類收集：銳器盒“3/4滿即封”，感染性廢物雙層包裝，病理性廢物低溫暫存；暫存管理：暫存點安裝門禁，每日紫外線消毒+含氯消毒劑拖地，轉(zhuǎn)運員穿隔離衣、戴雙層手套；交接追溯：建立“科室-暫存點-處置公司”三級臺賬，留存電子交接記錄（含重量、時間、簽名）。（四）人員管理“分層培訓”醫(yī)護人員：每季度開展“感控技能考核”（如穿脫防護服、器械消毒操作），將考核結(jié)果與職稱晉升掛鉤；工勤人員：每月培訓“消毒技術(shù)”（如拖把分區(qū)使用、醫(yī)療廢物分類），考核合格持證上崗；患者及陪護：通過“床旁宣教”“短視頻科普”，普及手衛(wèi)生、探視制度（如陪護核酸檢測要求）。六、安全隱患分類與處置（一）隱患分級一般隱患：整改周期≤3天，無直接安全風險（如手消劑過期、消防器材灰塵覆蓋）；較大隱患：整改周期≤1周，可能引發(fā)局部風險（如滅菌鍋壓力表失準、電梯報警裝置故障）；重大隱患：整改周期≤2周，直接威脅醫(yī)患安全（如消防通道鎖閉、醫(yī)用氣體泄漏）。（二）整改流程1.發(fā)現(xiàn)隱患→填報《隱患報告單》（含照片、位置、風險描述）→領(lǐng)導小組評估分級；2.重大隱患啟動“應急預案”（如氣體泄漏時關(guān)閉總閥、疏散人員），同步聯(lián)系第三方機構(gòu)（如消防維保、特種設備檢測）；3.整改后提交《驗收申請》，領(lǐng)導小組現(xiàn)場核查（如消防通道是否暢通、滅菌鍋是否重新檢定），確認后銷號。七、質(zhì)量監(jiān)測與持續(xù)改進（一）監(jiān)測指標感控類：醫(yī)院感染發(fā)病率（目標≤3%）、手衛(wèi)生依從性（目標≥95%）、消毒滅菌合格率（目標100%）、醫(yī)療廢物分類正確率（目標≥98%）；安全類：消防設施完好率（目標100%）、設備故障停機時間（目標≤2小時/月）、應急預案演練達標率（目標100%）。（二）PDCA循環(huán)優(yōu)化1.計劃（Plan）：根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，確定改進重點（如手衛(wèi)生依從性低→優(yōu)化手消劑擺放位置）；2.執(zhí)行（Do）：試點“手衛(wèi)生督導員”制度，在門診高峰時段現(xiàn)場提醒；3.檢查（Check）：對比試點前后依從性數(shù)據(jù)，分析整改效果；4.處理（Act）：將有效措施（如“督導員+視頻監(jiān)控”）全院推廣，形成《手衛(wèi)生管理優(yōu)化方案》。（三）信息化支撐啟用“醫(yī)院感染管理系統(tǒng)”，實時監(jiān)控：重點環(huán)節(jié)：手術(shù)部位感染預警（結(jié)合電子病歷、抗菌藥物使用數(shù)據(jù)）、導管相關(guān)感染監(jiān)測（自動抓取留置時間）；安全隱患：消防報警系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)（實時推送故障信息）、設備維保到期提醒（如滅菌鍋年檢倒計時）。八、組織保障（一）組織領(lǐng)導成立“感控與安全管理委員會”，院長擔任第一責任人，每月召開“感控與安全例會”，審議隱患整改報告，決策重大事項（如感控設備采購、流程優(yōu)化）。（二）培訓考核新員工：崗前培訓“感控+安全”課程（不少于8學時），考核合格方可上崗；在職人員：每半年開展“情景模擬培訓”（如火災逃生、職業(yè)暴露處置），考核結(jié)果納入績效考核（權(quán)重≥10%）。（三）責任追究對整改不力的科室，扣減績效分；對因隱患失控導致感染暴發(fā)、安