醫(yī)院病歷檔案管理工作規(guī)程病歷檔案作為醫(yī)療活動的原始記錄載體，承載著患者診療過程的核心信息，是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)學(xué)科研開展、醫(yī)療糾紛處置的重要依據(jù)。規(guī)范病歷檔案管理工作，對保障醫(yī)療安全、提升管理效能、維護醫(yī)患權(quán)益具有關(guān)鍵意義。本規(guī)程結(jié)合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與檔案管理要求，從全流程角度明確病歷檔案管理的操作標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量要求，供醫(yī)院各部門參照執(zhí)行。一、病歷檔案的收集與交接（一）收集范圍病歷檔案收集涵蓋住院病歷（含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、護理記錄等）、門診病歷（含初診、復(fù)診記錄、處方箋、檢驗/檢查申請單及報告）、急診病歷（含搶救記錄、臨時醫(yī)囑、急診檢驗報告），以及與診療相關(guān)的知情同意書、輸血記錄、病理報告、醫(yī)學(xué)影像資料（紙質(zhì)報告及電子文件）等配套材料。（二）收集時限1.住院病歷：患者出院（或死亡）后，經(jīng)主管醫(yī)師、護士長審核確認(rèn)完整性，3個工作日內(nèi)由科室指定專人移交檔案管理部門；特殊病例（如多學(xué)科聯(lián)合診療、疑難病例）可延長至5個工作日，但需提前報備說明。2.門診/急診病歷：實行“即時收集”原則，醫(yī)師接診后完成記錄并簽字，當(dāng)日由分診臺或科室文員統(tǒng)一整理，次日移交檔案管理部門；電子門診病歷隨診療結(jié)束同步歸檔至電子檔案系統(tǒng)。（三）交接流程檔案管理人員與科室移交人需雙人核對病歷份數(shù)、頁碼完整性、簽字蓋章情況，填寫《病歷檔案交接登記表》（含患者姓名、病歷號、移交日期、份數(shù)、缺損情況等），雙方簽字確認(rèn)后完成交接。若發(fā)現(xiàn)病歷缺頁、簽字不全等問題，當(dāng)場退回科室限期補正，補正后重新交接。二、病歷檔案的整理與歸檔（一）分類整理按“患者身份—診療類型—時間順序”三級分類：一級分類：區(qū)分住院、門診、急診病歷；二級分類：住院病歷按科室（如內(nèi)科、外科）、門診/急診按就診科室或病種（如心血管、呼吸）；三級分類：按患者就診日期或住院周期排序。每份病歷需按“首頁→入院記錄→病程記錄→檢查檢驗報告→醫(yī)囑單→護理記錄→出院記錄→其他附件”的邏輯順序整理，確保診療過程的連貫性。（二）編號與索引采用“病歷號+年份+科室代碼”組合編號（如“M____”，M為門診、Z為住院），并建立電子索引庫，包含患者姓名、性別、年齡、病歷號、就診日期、主要診斷、歸檔日期等核心字段，支持多條件檢索（如按姓名、診斷、日期范圍查詢）。（三）歸檔審核檔案管理人員需逐份審核病歷完整性：紙質(zhì)病歷：檢查頁碼連續(xù)性、簽字蓋章有效性、報告粘貼規(guī)范性；發(fā)現(xiàn)缺項時，向原科室發(fā)出《病歷補正通知書》，要求5個工作日內(nèi)補全，補正后重新審核歸檔。三、病歷檔案的存儲管理（一）物理存儲1.庫房要求：檔案庫房需獨立設(shè)置，配備恒溫恒濕設(shè)備（溫度14-24℃，濕度45%-60%）、防火（煙感報警器、滅火器）、防蟲（防蟲藥劑、定期通風(fēng)）、防盜（門禁系統(tǒng)、監(jiān)控設(shè)備）設(shè)施；2.存放方式：紙質(zhì)病歷入柜存放，檔案柜需離地10cm、離墻5cm，按編號順序排列，柜內(nèi)放置除濕盒、防蟲包；3.備份管理：重要紙質(zhì)病歷（如手術(shù)記錄、死亡病例）需掃描生成電子副本，與紙質(zhì)版同步保存。（二）電子存儲1.系統(tǒng)架構(gòu)：采用“本地服務(wù)器+云端備份”雙存儲模式，服務(wù)器部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，數(shù)據(jù)傳輸全程加密（如SSL/TLS協(xié)議）；2.權(quán)限管理：設(shè)置“管理員（全權(quán)限）、醫(yī)師（本科室病歷查閱）、科研人員（脫敏病歷查閱）、患者（本人病歷查閱）”四級權(quán)限，操作留痕（記錄訪問時間、人員、操作內(nèi)容）；3.備份策略：每日增量備份，每周全量備份，備份數(shù)據(jù)異地存放（距離主服務(wù)器≥50公里），每季度進行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保災(zāi)難恢復(fù)能力。四、病歷檔案的利用與借閱（一）利用范圍病歷檔案僅限以下場景使用：醫(yī)療活動：復(fù)診參考、多學(xué)科會診、病例討論；科研教學(xué)：匿名化（脫敏）病歷用于臨床研究、教學(xué)案例；法律事務(wù)：醫(yī)療糾紛取證、醫(yī)?；?、公檢法調(diào)閱；患者本人：查詢個人診療記錄（需憑有效證件）。（二）借閱流程1.內(nèi)部借閱：醫(yī)師/科研人員填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)科室主任審批后，到檔案管理部門辦理借閱，借閱期限≤7個工作日，到期需續(xù)借的提前1個工作日申請；2.外部調(diào)閱：公檢法、醫(yī)保部門等需出具單位介紹信、經(jīng)辦人證件，經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，由檔案管理人員陪同查閱，原則上不借出，確需借出的需簽訂《保密協(xié)議》并限期歸還；3.電子查閱：授權(quán)人員通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)登錄電子病歷系統(tǒng)，按權(quán)限范圍在線查閱，系統(tǒng)自動記錄操作日志。（三）歸還與核查借閱人歸還病歷時，檔案管理人員需檢查病歷完整性（紙質(zhì)病歷無缺頁、污損，電子病歷無篡改痕跡），核對無誤后在《借閱登記表》標(biāo)注“已歸還”，若發(fā)現(xiàn)損壞、丟失，按《病歷檔案賠償及追責(zé)辦法》處理。五、安全與保密管理（一）訪問控制紙質(zhì)病歷：庫房實行“雙人雙鎖”管理，非工作時間禁止進入；電子病歷：設(shè)置登錄密碼、動態(tài)口令（如短信驗證），超時自動鎖屏；敏感信息保護：患者隱私信息（如身份證號、家庭住址、診療細節(jié)）需加密存儲，科研使用時需去除可識別身份信息（如姓名、病歷號替換為隨機編碼）。（二）數(shù)據(jù)備份與容災(zāi)每日對電子病歷數(shù)據(jù)進行增量備份，每周全量備份，備份介質(zhì)（如磁帶、硬盤）異地保管；制定《病歷檔案災(zāi)備預(yù)案》，明確火災(zāi)、水災(zāi)、系統(tǒng)崩潰等突發(fā)情況下的應(yīng)急流程，每半年開展一次災(zāi)備演練。（三）保密教育與追責(zé)定期組織檔案管理人員、醫(yī)護人員開展保密培訓(xùn)，簽訂《保密責(zé)任書》；若發(fā)生病歷信息泄露（如違規(guī)借閱、系統(tǒng)漏洞），按情節(jié)輕重追究當(dāng)事人責(zé)任，涉及違法的移交司法機關(guān)。六、質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）日常檢查檔案管理部門每月抽查10%的在架病歷（含紙質(zhì)、電子），檢查完整性、規(guī)范性、存儲環(huán)境合規(guī)性，填寫《病歷檔案質(zhì)量檢查表》，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。（二）專項督查每季度開展一次專項督查，重點檢查：病歷收集及時性（科室移交是否超期）；歸檔質(zhì)量（缺項率、簽字完整率）；借閱管理（違規(guī)借閱次數(shù)、歸還及時率）；安全防護（庫房溫濕度、電子系統(tǒng)漏洞）。（三）考核與改進將病歷管理質(zhì)量納入科室績效考核（權(quán)重≥5%），對連續(xù)3次考核優(yōu)秀的科室予以表彰，對存在問題的科室下達《整改通知書》，限期整改并跟蹤復(fù)查。七、人員管理與培訓(xùn)（一）崗位資質(zhì)檔案管理人員需具備醫(yī)學(xué)或檔案學(xué)相關(guān)專業(yè)背景，持有《檔案專業(yè)技術(shù)資格證書》，熟悉醫(yī)療行業(yè)規(guī)范（如《病歷書寫基本規(guī)范》）、信息安全管理（如《網(wǎng)絡(luò)安全法》）。（二）培訓(xùn)體系新員工入職：開展“病歷管理流程+保密制度”專項培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；在職培訓(xùn)：每半年組織一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括檔案數(shù)字化技術(shù)、電子病歷系統(tǒng)操作、隱私保護法規(guī)（如《個人信息保護法》）；應(yīng)急演練：每年開展一次“病歷丟失/泄露”應(yīng)急演練，提升處置能力。八、制度建設(shè)與持續(xù)改進（一）制度完善制定《病歷檔案管理制度》《電子病歷歸檔規(guī)范》《病歷借閱管理辦法》等配套制度，明確各部門職責(zé)（臨床科室負(fù)責(zé)病歷書寫，信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護，檔案科負(fù)責(zé)全流程管理）。（二）流程優(yōu)化每年度召開“病歷管理專題會”，收集臨床科室、患者的反饋意見，結(jié)合醫(yī)療政策變化（如DRG付費改革、電子病歷評級）優(yōu)化管理流程，如簡化借閱審批環(huán)節(jié)、升級電子檔案檢索功能。（三）技術(shù)升級跟蹤檔案管理新技術(shù)（如區(qū)塊鏈存證、AI輔助質(zhì)控），適時引入電子