新型輸尿管軟鏡臨床應用流程引言輸尿管軟鏡技術作為微創(chuàng)治療泌尿系統(tǒng)結石的核心手段之一，隨著器械設計（如主動彎曲系統(tǒng)、大通道鞘、高清光學系統(tǒng)）與能量平臺（如鈥激光、銩激光）的迭代升級，其臨床適應癥與操作精準性顯著提升。規(guī)范的臨床應用流程是保障手術安全、優(yōu)化結石清除率、降低并發(fā)癥的關鍵前提。本文結合新型輸尿管軟鏡（如電子輸尿管軟鏡、一次性使用軟鏡）的技術特點，從術前評估、術中操作到術后管理，系統(tǒng)梳理臨床應用全流程的核心要點。一、術前準備：精準評估與器械優(yōu)化（一）患者綜合評估1.病史與體征采集詳細記錄患者泌尿系統(tǒng)結石病史、復發(fā)規(guī)律、既往手術史（尤其輸尿管鏡、經皮腎鏡手術史），評估是否存在輸尿管狹窄、馬蹄腎等解剖變異。體格檢查重點關注腎區(qū)叩痛、尿道外口異常（如狹窄、瓣膜），結合尿常規(guī)、尿培養(yǎng)明確感染狀態(tài)（尿白細胞＞10/HP或培養(yǎng)陽性者需先抗感染治療）。2.影像學與實驗室評估影像學：優(yōu)先選擇增強CT尿路成像（CTU）或磁共振尿路成像（MRU）（腎功能不全者），明確結石大?。ǎ?cm為軟鏡優(yōu)勢適應癥，≥2cm需結合經皮腎鏡聯(lián)合評估）、位置（腎盂、腎中盞、下盞等）、輸尿管擴張程度及腎周解剖。KUB（腹部平片）可輔助判斷結石成分（如草酸鈣結石密度高）。實驗室：血常規(guī)（Hb＜100g/L需評估輸血風險）、凝血功能（INR＞1.5或PLT＜50×10?/L需糾正）、肝腎功能（肌酐＞265μmol/L需調整圍術期管理）。（二）器械與耗材準備1.軟鏡選擇與調試根據結石特征選擇器械：電子輸尿管軟鏡（如奧林巴斯URF-V、史賽克SpyGlass）：高清成像、可高溫高壓滅菌，適用于復雜結石（如腎下盞結石、多發(fā)結石）；一次性輸尿管軟鏡（如波士頓科學LithoVue）：避免交叉感染，適合基層醫(yī)院或感染性結石患者。調試要點：檢查鏡頭清晰度、主動彎曲角度（向上≥180°、向下≥120°）、沖水通道通暢性，連接激光光纖（鈥激光/銩激光）測試能量傳輸。2.配套器械滅菌與擺放輸尿管導引鞘（如COOKFlexor，外徑12/14Fr）、取石網籃（可降解網籃優(yōu)先，減少殘留）、雙J管（5/7Fr，根據輸尿管直徑選擇）需經高溫高壓滅菌。術中器械臺按“進鏡-碎石-取石-引流”順序擺放，確保動線流暢。（三）患者術前管理1.感染控制尿培養(yǎng)陽性者予敏感抗生素（如左氧氟沙星、頭孢哌酮）治療至尿培養(yǎng)轉陰，術前30分鐘靜脈滴注抗生素（如頭孢呋辛1.5g）預防感染。2.腸道與體位準備術前1日低渣飲食，口服緩瀉劑（如聚乙二醇）清潔腸道；術前訓練截石位耐受（模擬術中體位，避免術后腰背酸痛）。3.知情同意與心理干預向患者及家屬詳細說明手術方式（軟鏡碎石取石）、可能并發(fā)癥（感染、輸尿管損傷、結石殘留），簽署知情同意書；對焦慮患者予心理疏導，降低術中應激反應。二、術中操作流程：精準化與微創(chuàng)化（一）麻醉與體位管理麻醉選擇：硬膜外麻醉（適合ASAⅠ-Ⅱ級、截石位耐受良好者）或全身麻醉（復雜結石、兒童或焦慮患者），術中維持循環(huán)穩(wěn)定（收縮壓＞90mmHg）。體位擺放：截石位（大腿外展≤90°，腘窩墊軟墊防神經損傷），會陰部消毒后鋪無菌巾，連接尿道探子、輸尿管鏡鞘通道。（二）輸尿管鏡鞘置入1.導絲引導：經尿道置入超滑導絲（如Terumo導絲），在C臂透視下確認導絲進入腎盂（見“J”型彎曲），避免導絲誤入腎實質。2.鞘管擴張與置入：沿導絲依次置入F8/F10輸尿管擴張鞘（或球囊擴張器），擴張輸尿管至12/14Fr，置入導引鞘（注意鞘前端位于輸尿管上段或腎盂輸尿管連接部下方1cm，避免損傷腎盂黏膜）。（三）軟鏡進鏡與目標定位1.軟鏡入鞘：將軟鏡沿導引鞘通道緩慢推進，保持沖水（壓力≤200cmH?O）清晰視野，避免鏡體與鞘管摩擦導致?lián)p傷。2.腎盂腎盞導航：進入腎盂后，利用主動彎曲功能依次探查腎中盞、下盞、上盞（下盞結石需調整軟鏡角度至180°，配合體位翻轉如“頭低腳高”或“健側臥位”，提高結石顯露率）。（四）碎石與取石策略1.能量平臺選擇：鈥激光（波長2100nm，脈沖式碎石）或銩激光（波長1940nm，連續(xù)/脈沖式，碎石效率更高），參數(shù)設置遵循“低能量、高頻率”原則（如鈥激光：功率10-20W，頻率10-20Hz），避免過度汽化損傷組織。2.碎石技巧：小結石（＜5mm）：直接用取石網籃（如Nitinol網籃）抓取，經導引鞘取出；大結石（≥5mm）：先將結石碎至2-3mm，再用網籃抓取或利用灌注液自然沖出（需保持鞘管通暢）；復雜結石（如鑄型結石）：從邊緣向中心分層碎石，避免結石移位至對側腎盞。（五）鏡檢與退鏡管理碎石結束后，再次探查腎盂、各腎盞及輸尿管，確認無殘留結石、無明顯出血（視野紅細胞＜10個/HP）、輸尿管黏膜無撕裂。退出軟鏡后，沿導絲置入雙J管（留置時間：單純碎石1-2周，合并輸尿管狹窄2-4周），拔除導引鞘，留置尿管（24-48小時）。三、術后管理：安全監(jiān)測與康復優(yōu)化（一）生命體征與引流管理術后6小時內監(jiān)測血壓、心率、體溫（發(fā)熱＞38.5℃需警惕尿源性膿毒血癥，予血培養(yǎng)+抗感染升級）；尿管護理：保持引流通暢，觀察尿色（肉眼血尿持續(xù)＞24小時需復查KUB，排除雙J管移位）；雙J管管理：告知患者避免劇烈活動（減少血尿風險），術后1-2周復查KUB后拔除。（二）飲食與活動指導飲食：術后6小時可進流食，逐步過渡至正常飲食，鼓勵多飲水（每日＞2000ml），酸化尿液（如口服枸櫞酸鉀）預防結石復發(fā)；活動：術后24小時可下床活動，避免彎腰、久坐（減少雙J管刺激癥狀）。（三）并發(fā)癥監(jiān)測與處理1.感染性并發(fā)癥：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、血壓下降提示膿毒血癥，予廣譜抗生素（如美羅培南）、液體復蘇、血管活性藥物支持。2.輸尿管損傷：鏡下見輸尿管黏膜撕裂或穿孔，予留置雙J管4-6周；若出現(xiàn)腹膜后血腫，需保守治療（臥床、止血）或介入栓塞。3.結石殘留：術后1月復查KUB/CT，殘留結石＞4mm者可考慮體外沖擊波碎石（ESWL）或二次軟鏡手術。四、臨床應用要點：個體化與質量控制（一）適應癥精準把控優(yōu)勢適應癥：腎下盞結石（＜2cm）、多發(fā)腎結石、輸尿管上段結石（＜1.5cm）、孤立腎結石；相對禁忌：輸尿管嚴重狹窄（需先球囊擴張）、未控制的尿路感染、嚴重心肺功能不全。（二）器械維護與成本控制可重復軟鏡：術后立即清洗（酶洗液浸泡+高壓水槍沖洗）、高溫高壓滅菌（次數(shù)≤50次，避免光學系統(tǒng)老化）；一次性軟鏡：選擇高性價比型號（如國產一次性軟鏡），降低單臺手術成本。（三）團隊協(xié)作優(yōu)化術者：需具備輸尿管硬鏡操作基礎，熟悉軟鏡彎曲角度控制與碎石技巧；麻醉與護理：術中密切監(jiān)測生命體征，及時傳遞器械（如激光光纖、網籃），確保手術流程順暢?？偨Y新型輸尿管軟鏡的臨床應用流程需圍繞“精準評估-微創(chuàng)操作-安全康復”三個核心環(huán)節(jié)，結合器械技術特點（如主動彎曲、高清成像）與患者