醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者信息保護(hù)制度匯編為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者信息的收集、使用、存儲(chǔ)及共享行為，切實(shí)保護(hù)患者個(gè)人信息安全與隱私權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)診療服務(wù)、科研管理及運(yùn)營實(shí)際，制定本患者信息保護(hù)制度匯編。本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬各科室、醫(yī)務(wù)人員、外包服務(wù)人員（含第三方運(yùn)維、數(shù)據(jù)處理人員）在診療、管理、科研等活動(dòng)中涉及患者信息的全流程管理。第一章總則一、基本原則1.合法合規(guī)原則：患者信息的采集、使用、存儲(chǔ)、共享等行為嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)范性文件，確保每一項(xiàng)操作均有法律依據(jù)或制度支撐。2.最小必要原則：僅采集、使用與診療服務(wù)、醫(yī)療管理、醫(yī)學(xué)研究直接相關(guān)的必要信息，避免過度采集或冗余留存患者非必要隱私數(shù)據(jù)。3.目的限定原則：患者信息的處理行為需與明確的醫(yī)療目的（如診斷治療、健康管理、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等）直接關(guān)聯(lián)，禁止超范圍用于營銷、商業(yè)推廣等非醫(yī)療場(chǎng)景。4.安全保密原則：建立全流程安全管控機(jī)制，通過技術(shù)防護(hù)、權(quán)限管理、人員培訓(xùn)等手段，確保患者信息不被非法獲取、泄露或篡改。第二章管理架構(gòu)與職責(zé)分工一、組織架構(gòu)成立患者信息保護(hù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管信息化工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，成員涵蓋信息管理科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量管理科、紀(jì)檢監(jiān)察室等部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌制定患者信息保護(hù)策略，協(xié)調(diào)解決重大安全事件，監(jiān)督制度執(zhí)行情況。二、部門職責(zé)信息管理科：負(fù)責(zé)患者信息系統(tǒng)的技術(shù)安全保障，包括服務(wù)器部署、數(shù)據(jù)加密、訪問控制、漏洞修復(fù)等；制定系統(tǒng)操作規(guī)范，定期開展安全演練；對(duì)第三方技術(shù)服務(wù)人員的操作權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)務(wù)科：牽頭規(guī)范臨床環(huán)節(jié)的患者信息使用行為，制定診療場(chǎng)景下的信息查閱、修改、復(fù)制流程；組織醫(yī)務(wù)人員開展隱私保護(hù)培訓(xùn)，監(jiān)督知情同意書的簽署執(zhí)行情況。醫(yī)療質(zhì)量管理科：定期抽查患者信息管理的合規(guī)性，重點(diǎn)核查病歷書寫、信息共享、科研使用等環(huán)節(jié)的規(guī)范性；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改要求并跟蹤落實(shí)。紀(jì)檢監(jiān)察室：受理患者信息違規(guī)行為的投訴舉報(bào)，牽頭調(diào)查違規(guī)事件，依據(jù)制度對(duì)責(zé)任人員提出處理建議；配合衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)開展案件查處。第三章患者信息的采集與管理一、采集范圍與場(chǎng)景患者信息采集涵蓋基本身份信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）、健康醫(yī)療信息（病史、診斷、治療方案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、生物樣本信息等），采集場(chǎng)景包括門診診療、住院治療、健康體檢、公共衛(wèi)生服務(wù)（如疫苗接種、慢病管理）等。二、采集規(guī)范1.知情同意：除急診搶救、公共衛(wèi)生應(yīng)急等法律法規(guī)明確豁免的情形外，采集患者信息前需以書面（或電子告知書）形式向患者（或監(jiān)護(hù)人）說明采集目的、范圍、存儲(chǔ)期限及共享可能性，取得其自愿、明確的同意；未成年人、精神障礙患者等特殊群體的知情同意由法定監(jiān)護(hù)人代為簽署。2.采集限制：禁止以科研、商業(yè)合作等非必要目的強(qiáng)制采集患者信息；不得要求患者提供與診療無關(guān)的個(gè)人信息（如宗教信仰、財(cái)產(chǎn)狀況等）。3.數(shù)據(jù)溯源：所有采集行為需全程留痕，記錄采集時(shí)間、采集人、采集用途及患者（或監(jiān)護(hù)人）的知情同意情況，確保數(shù)據(jù)來源可追溯、可審計(jì)。第四章患者信息的存儲(chǔ)與安全防護(hù)一、存儲(chǔ)要求1.存儲(chǔ)介質(zhì)安全：患者電子信息存儲(chǔ)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)器（或符合等保要求的云服務(wù)平臺(tái)），服務(wù)器部署在物理隔離的安全區(qū)域，配備門禁、監(jiān)控等物理防護(hù)措施；禁止將患者信息存儲(chǔ)于個(gè)人電腦、移動(dòng)硬盤等非授權(quán)設(shè)備。2.訪問權(quán)限管理：電子病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等信息平臺(tái)實(shí)行“一人一賬號(hào)”管理，不同崗位人員依據(jù)職責(zé)獲得差異化權(quán)限（如醫(yī)生僅可查閱分管患者的信息，管理員僅可進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)）；權(quán)限變更需經(jīng)醫(yī)務(wù)科與信息科聯(lián)合審批。二、存儲(chǔ)期限門診病歷、健康體檢報(bào)告等信息的存儲(chǔ)期限不少于15年；住院病歷、手術(shù)記錄、特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告等信息的存儲(chǔ)期限不少于30年；科研用去標(biāo)識(shí)化信息的存儲(chǔ)期限按科研項(xiàng)目協(xié)議執(zhí)行，原則上不超過項(xiàng)目結(jié)題后3年。三、安全防護(hù)措施1.技術(shù)防護(hù)：部署防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)（IDS）、防病毒軟件，定期開展漏洞掃描與滲透測(cè)試；患者信息在傳輸（如遠(yuǎn)程會(huì)診、數(shù)據(jù)上報(bào)）和存儲(chǔ)環(huán)節(jié)均采用加密技術(shù)（如AES-256加密算法）。2.備份與恢復(fù)：每日對(duì)患者核心信息進(jìn)行增量備份，每周進(jìn)行全量備份，備份數(shù)據(jù)異地存儲(chǔ)（與主服務(wù)器物理距離≥50公里）；每季度開展一次數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保災(zāi)難發(fā)生時(shí)可快速恢復(fù)數(shù)據(jù)。第五章患者信息的使用與共享2.科研使用：開展醫(yī)學(xué)研究需使用患者信息時(shí)，需經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，對(duì)信息進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理（去除姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等可識(shí)別信息），并與參與科研的所有人員簽訂保密協(xié)議；科研結(jié)束后，去標(biāo)識(shí)化信息需移交信息科統(tǒng)一銷毀。二、外部共享管理1.法定共享：向衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、疾控中心等機(jī)構(gòu)提供患者信息時(shí)，嚴(yán)格按照法定要求進(jìn)行數(shù)據(jù)脫敏（如保留年齡、性別、診斷編碼，隱去個(gè)人身份信息），并通過加密通道傳輸。2.合作共享：與第三方機(jī)構(gòu)（如科研院所、商業(yè)保險(xiǎn)公司）合作使用患者信息時(shí)，需簽訂《數(shù)據(jù)共享安全協(xié)議》，明確共享范圍、用途、期限及雙方的安全責(zé)任；合作方需具備與數(shù)據(jù)安全等級(jí)相匹配的防護(hù)能力，且不得將信息再共享給其他機(jī)構(gòu)。第六章應(yīng)急處置與違規(guī)問責(zé)一、應(yīng)急處置流程1.事件報(bào)告：發(fā)現(xiàn)患者信息泄露、篡改、丟失等安全事件后，相關(guān)責(zé)任人需立即向信息管理科報(bào)告，信息管理科在2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)向患者信息保護(hù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)；發(fā)生重大數(shù)據(jù)泄露事件（影響人數(shù)≥100人或涉及敏感信息），需在24小時(shí)內(nèi)向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門及網(wǎng)信部門報(bào)告。2.應(yīng)急響應(yīng)：立即切斷泄露源（如關(guān)停違規(guī)賬號(hào)、隔離受感染服務(wù)器），對(duì)受影響的患者信息進(jìn)行加密或刪除處理；通過短信、公告等方式通知受影響患者，說明事件情況及補(bǔ)救措施（如提供免費(fèi)身份核驗(yàn)服務(wù)、信用修復(fù)協(xié)助等）。3.事后整改：事件處置結(jié)束后，領(lǐng)導(dǎo)小組組織復(fù)盤，分析漏洞成因，修訂相關(guān)制度或技術(shù)方案；對(duì)責(zé)任人開展警示教育，避免同類事件再次發(fā)生。二、違規(guī)問責(zé)機(jī)制1.內(nèi)部處理：對(duì)違規(guī)采集、泄露患者信息的人員，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、停職培訓(xùn)、解除勞動(dòng)合同等處理；造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)損失的，依法要求賠償。2.外部追責(zé)：違規(guī)行為涉嫌違反《個(gè)人信息保護(hù)法》《治安管理處罰法》的，移交公安機(jī)關(guān)處理；構(gòu)成犯罪的（如侵犯公民個(gè)人信息罪），依法追究刑事責(zé)任。第七章監(jiān)督與改進(jìn)一、內(nèi)部監(jiān)督1.日志審計(jì)：信息管理科每月抽查信息系統(tǒng)的訪問日志，重點(diǎn)核查異常訪問（如深夜高頻次查閱、跨科室越權(quán)訪問），形成審計(jì)報(bào)告提交領(lǐng)導(dǎo)小組。2.專項(xiàng)檢查：每季度由醫(yī)療質(zhì)量管理科牽頭，聯(lián)合信息科、紀(jì)檢監(jiān)察室開展患者信息管理專項(xiàng)檢查，內(nèi)容涵蓋采集合規(guī)性、存儲(chǔ)安全性、使用規(guī)范性等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題下達(dá)整改通知書，限期15個(gè)工作日內(nèi)完成整改并提交報(bào)告。二、投訴與建議在醫(yī)療機(jī)構(gòu)官網(wǎng)、門診大廳、住院部公示患者信息保護(hù)投訴電話及郵箱，安排專人受理患者及家屬的投訴、建議；投訴事項(xiàng)需在7個(gè)工作日內(nèi)調(diào)查核實(shí)，形成處理意見并反饋投訴人。第八章附則1.