胸外科急診手術(shù)麻醉病例分享1Emergencytreatment緊急救治和搶救2病例介紹男性23歲，身高172cm，體重65kg,平素體健，于急診室緊急送入手術(shù)室。患者主訴：入院前1+小時(shí)，患者在吃燒烤時(shí)被他人用啤酒瓶尖刺中右前胸壁，傷后患者感右側(cè)胸壁疼痛伴有活動性出血，并出現(xiàn)胸悶、氣促、乏力、感口渴，由120急診送入急診科。3查體：患者意識清楚，面色稍蒼白，心率110次/分，ABP106/80mmHg，HR21次/分，Spo293%，無困難插管指針，右前胸壁一處刀傷約3cm長，左肺呼吸音清，右肺呼吸音減弱，無干濕啰音，無胸膜摩擦音。4輔助檢查：血常規(guī)，生化，凝血等結(jié)果未出。心電圖未見異常。胸部CT提示：1,、右側(cè)胸腔中-大量積血伴右肺部分不張可能，右肺中上肺挫傷待排，2、心包腔可疑少許積液（積血？）5作為當(dāng)班麻醉醫(yī)生，遇到胸部外傷的患者，我們該如何判斷病情及其嚴(yán)重程度？問題6刀刺傷的部位心臟附近無心臟外傷有心臟外傷心包填塞胸部其他部位氣胸脾臟胸腔大血管等7發(fā)生機(jī)制心包臟壁層之間積液或者積血導(dǎo)致心臟舒張受限回心血量減少，心臟每博量降低所致常見臨床表現(xiàn)靜脈回流受阻，頸靜脈怒張中心靜脈壓升高；心排量減少：面色蒼白血壓降低，心率增快，動脈波形隨呼吸周期性變化處理原則心包穿刺引流或者心包開窗引流

心包填塞8呼吸頻率增快呼吸困難受傷側(cè)呼吸動度明顯降低觸診語顫消失聽診呼吸音消失Spo2下降9外傷性氣胸閉合性開放性高壓性明顯氣管偏移皮下氣腫心音右移血壓偏低、心率增快10處理方法立即在受傷側(cè)鎖骨中線第二間隙穿刺或引流減壓。11能立刻誘導(dǎo)該患者嗎？如何誘導(dǎo)？選擇什么樣的氣管導(dǎo)管？思考12麻醉誘導(dǎo)予胃復(fù)安10mg,準(zhǔn)備好吸引器后，安置胃管，將患者頭偏向一側(cè)，充分吸氧5min。以舒芬太尼30ug，丙泊酚80mg，羅庫溴銨50mg快速誘導(dǎo)，插入37＃left雙腔氣管導(dǎo)管,插管順利。13誘導(dǎo)插管順利141516

氣管插管完成后通氣良好，外科醫(yī)生在患者左肩部墊了一枕頭，在消毒鋪巾后準(zhǔn)備切皮時(shí)患者突然心率減慢，橈動脈監(jiān)測波消失，氧飽和度波形消失。17什么情況發(fā)生呢？？如何處理？何種檢查？18立即檢查頸動脈博動立即要求外科醫(yī)生開胸切開心包19

心博恢復(fù)后，因左心室受傷，血液外涌不止。在血庫血未回時(shí)，要求外科醫(yī)生立即堵住出血口，同時(shí)快速補(bǔ)充液體，回收自體血，靜脈泵注去甲腎上腺維持重要器官灌注壓。待血回后，血壓回升，心率減慢，立即靜脈輸血的同時(shí)，適當(dāng)控制升壓藥的用量，維持平均動脈壓在60mmhg左右，可以縫合左心室傷口，積極復(fù)查血?dú)狻?0動脈血?dú)猓?/p>

pH7.06pCO258.1mmHgpO2196mmHgBE-14HCO316.7mmol/LSaO2100%Na140mmol/LK2.1mmol/LCa1.16mmol/LHct15%Hb5.1g/L

21心包填塞失血性休克組織低灌注代謝性酸中毒消除心包填塞控制失血補(bǔ)充紅細(xì)胞糾正酸中毒22

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手術(shù)歷時(shí)8小時(shí)，術(shù)畢患者雙瞳等大等圓，直徑2mm，對光反射存在，生命體征平穩(wěn)。術(shù)中共輸自體血2000ml，紅懸液16U，平衡液4000ml，生理鹽水500ml，血漿600ml.膠體4000ml，碳酸氫鈉250ml,尿量2900ml。24

術(shù)畢帶管送ICU。