2025年醫(yī)療領(lǐng)域自查自糾報告2025年，我院嚴格貫徹國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展醫(yī)療領(lǐng)域行業(yè)作風(fēng)整治專項行動的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2025〕X號）及省、市衛(wèi)生健康主管部門相關(guān)要求，以“強基礎(chǔ)、促規(guī)范、提質(zhì)量、正行風(fēng)”為目標，組織全院32個臨床科室、11個醫(yī)技科室及行政職能部門，圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全、服務(wù)規(guī)范、藥械管理、收費與醫(yī)保、行風(fēng)建設(shè)五大重點領(lǐng)域開展全面自查自糾。通過科室自查、職能部門交叉檢查、第三方機構(gòu)抽查等方式，累計發(fā)現(xiàn)問題17類52項，已完成整改48項，持續(xù)整改4項，現(xiàn)將具體情況報告如下：一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查情況（一）核心制度落實情況全院18項醫(yī)療核心制度執(zhí)行總體規(guī)范，三級查房合格率由2024年的92.3%提升至98.1%，其中主任醫(yī)師查房平均時長從25分鐘延長至32分鐘，重點加強疑難病例、圍手術(shù)期患者的病情分析與診療方案優(yōu)化。但抽查發(fā)現(xiàn)2個科室存在“危急值報告記錄不完整”問題，主要表現(xiàn)為護士接收危急值后未及時標注接收時間，經(jīng)立即整改，目前全院危急值閉環(huán)管理系統(tǒng)已升級，新增自動時間戳功能，近3個月未再出現(xiàn)類似問題。手術(shù)安全核查方面，2025年1-11月共開展手術(shù)8976臺次，核查執(zhí)行率100%，但1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)因麻醉醫(yī)師未同步核對患者過敏史（患者既往有青霉素過敏史但未在核查表中體現(xiàn)），暴露出多學(xué)科信息同步機制漏洞。對此，醫(yī)務(wù)部修訂《手術(shù)安全核查操作手冊》，要求術(shù)前訪視階段由主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士共同完成“三查三對”，并在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置過敏史高亮提醒功能，10月起未再發(fā)生同類問題。（二）病歷質(zhì)量與歸檔管理全年抽查運行病歷2300份、歸檔病歷1800份，甲級病歷率99.2%，較2024年提升0.8個百分點。但仍存在3類問題：一是15份病歷存在“輔助檢查結(jié)果分析不規(guī)范”，如CT提示“肺部結(jié)節(jié)待排查”僅記錄“結(jié)果已閱”，未注明隨訪建議；二是6份產(chǎn)科病歷“產(chǎn)程記錄間隔時間超過30分鐘”，違反《產(chǎn)科診療規(guī)范》要求；三是3份死亡病歷“死亡討論記錄與病程記錄時間間隔超過72小時”。針對上述問題，質(zhì)控科組織專題培訓(xùn)4場，編發(fā)《常見病歷書寫錯誤案例集》，并在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置“分析結(jié)論必填項”“產(chǎn)程記錄時間預(yù)警”“死亡討論倒計時提醒”等功能模塊，11月抽查病歷合格率已達100%。（三）急危重癥救治能力急診科“門-急-檢-救”全流程平均時間由2024年的48分鐘縮短至35分鐘，胸痛中心、卒中中心救治效率持續(xù)提升，急性ST段抬高型心肌梗死患者D-to-B（入院至球囊擴張）時間中位數(shù)68分鐘，符合國家胸痛中心認證標準。但2例百草枯中毒患者因血液灌流設(shè)備調(diào)配延遲（備用設(shè)備在ICU未及時調(diào)用），導(dǎo)致治療啟動時間延長30分鐘。為此，設(shè)備科重新規(guī)劃急救設(shè)備分布，在急診科、ICU、中毒科設(shè)置“急救設(shè)備共享柜”，建立“10分鐘應(yīng)急調(diào)配”機制，并開展多學(xué)科聯(lián)合演練6次，確保特殊情況下設(shè)備可快速到位。二、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況（一）患者就醫(yī)體驗優(yōu)化門診實施“分時段預(yù)約+智能分診”，預(yù)約掛號占比從78%提升至85%，候診時間中位數(shù)由75分鐘縮短至40分鐘。但檢查科室（超聲、CT）高峰時段仍存在“患者集中等待”現(xiàn)象，10月超聲科平均等待時間達90分鐘。經(jīng)調(diào)研，主要因部分醫(yī)生開具檢查單時未標注“急查”與“普通”，導(dǎo)致資源分配不均。門診部修訂《檢查申請單開具規(guī)范》，要求醫(yī)生根據(jù)病情標注優(yōu)先級，超聲科增設(shè)2臺便攜式設(shè)備用于急查患者，11月平均等待時間降至65分鐘，患者滿意度從82%提升至88%。（二）投訴處理與醫(yī)患溝通全年受理有效投訴127件，較2024年減少23件，投訴解決率98.4%。分析投訴原因：43%為“溝通解釋不到位”（如檢查結(jié)果未及時告知、治療方案變更未充分說明），28%為“服務(wù)態(tài)度問題”（個別護士回答問題語氣生硬），19%為“流程繁瑣”（如復(fù)印病歷需往返3個窗口）。針對溝通問題，醫(yī)務(wù)部開展“醫(yī)患溝通情景模擬培訓(xùn)”12場，覆蓋醫(yī)護人員800余人次；針對服務(wù)態(tài)度，人力資源部將“患者滿意度”納入績效考核，1-11月因服務(wù)態(tài)度扣分的醫(yī)護人員較去年同期減少60%；針對流程問題，病案室設(shè)立“一站式病歷服務(wù)窗口”，提供線上申請、線下郵寄服務(wù)，復(fù)印病歷平均時間從45分鐘縮短至15分鐘。（三）特殊人群服務(wù)保障為老年人、殘疾人、孕婦等特殊群體開通“綠色通道”，設(shè)置優(yōu)先掛號、檢查、取藥窗口，配備輪椅、助行器等輔助器具200余件。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，65歲以上患者使用手機預(yù)約掛號的比例僅32%，仍有部分老人因不會操作自助機選擇人工窗口，導(dǎo)致窗口排隊時間較長。為此，門診部增設(shè)“老年患者服務(wù)專員”10名，提供“一對一”預(yù)約指導(dǎo)、繳費協(xié)助服務(wù)；在自助機旁設(shè)置語音引導(dǎo)功能，簡化操作步驟，11月老年患者自助機使用率提升至45%。三、藥械管理與合理使用情況（一）藥品合理使用2025年1-11月，醫(yī)院藥占比28.7%，較2024年下降1.2個百分點；抗菌藥物使用強度（DDDs）42.3，符合國家控制目標（≤40）。但通過處方點評發(fā)現(xiàn)3類問題：一是5張?zhí)幏酱嬖凇俺f明書用藥”（如某中藥注射劑用于慢性支氣管炎治療，說明書僅注明急性發(fā)作期）；二是3張腫瘤患者處方“輔助用藥占比過高”（胸腺肽、維生素類藥物費用占比達35%）；三是2張兒科處方“溶媒選擇不當”（阿奇霉素使用0.9%氯化鈉注射液溶解，應(yīng)使用5%葡萄糖注射液）。藥學(xué)部修訂《超說明書用藥管理辦法》，要求超說明書用藥需經(jīng)藥事管理委員會審核并簽署患者知情同意書；開展“輔助用藥專項整治”，將輔助用藥占比納入科室績效考核；組織“兒科合理用藥”專題培訓(xùn)，11月處方合格率提升至99.6%。（二）高值醫(yī)用耗材管理全年使用高值耗材（心臟支架、人工關(guān)節(jié)等）1.2萬件，掃碼率100%，溯源信息完整率99.8%。但1例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，因器械商配送的人工關(guān)節(jié)型號與手術(shù)計劃不符（計劃使用XL型，實際配送L型），導(dǎo)致手術(shù)延遲1小時。對此，設(shè)備科與12家主要耗材供應(yīng)商簽訂《配送服務(wù)承諾書》，要求配送前24小時再次確認型號、數(shù)量，并在手術(shù)室設(shè)置“耗材驗收登記本”，由手術(shù)護士、器械師雙人核對，10月起未再發(fā)生配送錯誤問題。（三）疫苗與生物制品管理疫苗接種門診嚴格執(zhí)行“三查七對”，2025年共接種疫苗5.6萬劑次，無接種事故發(fā)生。但第三方冷鏈監(jiān)測顯示，1次流感疫苗運輸過程中（從疾控中心到醫(yī)院）溫度短暫超標（2-8℃標準下達到9℃，持續(xù)12分鐘）。經(jīng)調(diào)查，系運輸車輛空調(diào)故障，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，將疫苗轉(zhuǎn)移至備用冷藏箱，并對涉事疫苗進行效價檢測（結(jié)果合格）。隨后，與疾控中心、運輸公司建立“冷鏈異常即時報告”機制，為運輸車輛配備雙溫控系統(tǒng)，確保全程可追溯。四、醫(yī)療收費與醫(yī)?；鹗褂们闆r（一）醫(yī)療服務(wù)價格管理全院4326項醫(yī)療服務(wù)價格公示率100%，通過電子屏、微信公眾號等多渠道公開。但自查發(fā)現(xiàn)2類問題：一是3個科室存在“重復(fù)收費”（如同一患者1天內(nèi)收取2次“靜脈注射”費用，實際為連續(xù)輸液）；二是2份病歷“項目編碼錯誤”（將“普通病房床位費”誤編為“監(jiān)護病房床位費”）。物價科立即開展全院收費項目專項核查，修訂《收費操作手冊》，在HIS系統(tǒng)中設(shè)置“重復(fù)收費預(yù)警”“編碼匹配校驗”功能，并對相關(guān)科室負責(zé)人及收費員進行經(jīng)濟處罰（扣發(fā)績效工資），10月起未再發(fā)現(xiàn)同類問題。（二）醫(yī)保基金使用規(guī)范2025年1-11月，醫(yī)?；鹗褂每傤~2.8億元，經(jīng)醫(yī)保部門審核，違規(guī)金額0元（2024年為12萬元）。但通過內(nèi)部審核發(fā)現(xiàn)，1例糖尿病患者存在“過度檢查”（1個月內(nèi)重復(fù)進行5次空腹血糖檢測），1例高血壓患者存在“超量開藥”（開具6個月用量的降壓藥）。醫(yī)保辦組織臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例》，明確“合理檢查、合理治療、合理用藥”標準，在醫(yī)生工作站設(shè)置“檢查頻次限制”“單次處方量提醒”功能，11月過度檢查、超量開藥現(xiàn)象減少90%。五、行業(yè)作風(fēng)與廉潔從業(yè)情況（一）廉潔風(fēng)險防控全年開展廉政教育18場，覆蓋醫(yī)務(wù)人員2000余人次，簽訂《廉潔從業(yè)承諾書》2100份。通過“廉潔醫(yī)院”平臺收集線索3條（均為患者贈送禮品被拒收的表揚信息），未發(fā)現(xiàn)收受紅包、回扣等違規(guī)行為。但1名醫(yī)生在學(xué)術(shù)會議中接受企業(yè)提供的“交通補貼”（2000元），雖未涉及診療行為，但違反《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則》。醫(yī)院立即對其進行誡勉談話，退回補貼，并在全院通報，修訂《學(xué)術(shù)交流管理辦法》，明確“禁止接受企業(yè)非必要資助”。（二）學(xué)術(shù)與科研規(guī)范2025年發(fā)表SCI論文56篇、核心期刊論文120篇，經(jīng)學(xué)術(shù)不端檢測系統(tǒng)篩查，重復(fù)率均低于15%，未發(fā)現(xiàn)抄襲、篡改數(shù)據(jù)等行為。但1項省級科研項目存在“經(jīng)費使用進度滯后”問題（立項1年支出僅30%），主要因?qū)嶒炘O(shè)備采購流程繁瑣。科研處優(yōu)化經(jīng)費審批流程，建立“設(shè)備采購綠色通道”，目前該項目支出進度已達65%，預(yù)計2026年3月完成全部研究。（三）患者滿意度提升2025年第三季度患者滿意度調(diào)查顯示，綜合滿意度92.6%，較2024年同期提升3.2個百分點。但仍有12%的患者反映“部分醫(yī)生問診時間過短”（平均5-8分鐘），主要集中在門診量大的內(nèi)科、兒科。為此，門診部調(diào)整醫(yī)生排班，高峰時段增加出診醫(yī)生數(shù)量，要求門診醫(yī)生單次問診時間不低于10分鐘（復(fù)雜病例延長至15分鐘），并在診室設(shè)置“問診計時提醒”，11月平均問診時間延長至12分鐘，患者滿意度提升至94.1%。六、持續(xù)整改與長效機制建設(shè)針對自查發(fā)現(xiàn)的4項持續(xù)整改問題（檢查科室高峰等待時間仍需縮短、老年患者智能化服務(wù)適配不足、中藥注射劑超說明書使用培訓(xùn)需加強、科研經(jīng)費使用效率待提升），醫(yī)院已制定專項整改計劃：一是在超聲科、CT室增設(shè)彈性排班，高峰時段（8:00-1