創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

TraumaandMilitaryinjury第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。前言剛剛過(guò)去的二十世紀(jì)是人類物質(zhì)文明和醫(yī)學(xué)開(kāi)展最快的一個(gè)世紀(jì)，許多過(guò)去原因不明的疾病現(xiàn)在能從分子水平上找到根源；一些過(guò)去認(rèn)為的不治之癥現(xiàn)在已經(jīng)有了新的療法；過(guò)去造成尸橫遍野烈性傳染病現(xiàn)已得到有效的控制；導(dǎo)管技術(shù)“無(wú)孔不入〞，外科手術(shù)已無(wú)禁區(qū)，新的診療技術(shù)層出不窮，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步為人類的健康做出了不可磨滅的奉獻(xiàn)……但是——?jiǎng)?chuàng)傷……第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。前言創(chuàng)傷死亡調(diào)查：美國(guó)20世紀(jì)20年代第7位60年代第4位35以下人群第1位中國(guó)1957年第9位1975年第7位1995年第4位全世界創(chuàng)傷致死100余萬(wàn)人/年傷數(shù)千萬(wàn)人/年中國(guó)死10余萬(wàn)人/年傷數(shù)百萬(wàn)人/年第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。第一節(jié)創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷概論一概念和分類〔一〕概念創(chuàng)傷〔trauma〕廣義——機(jī)械、物理、化學(xué)、生物等因素造成的機(jī)體損傷。狹義——機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。戰(zhàn)傷〔warwound〕——戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境造成的機(jī)體損傷。第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。一概念和分類〔二〕分類1、按致傷因素分類2、按受傷部位和組織器官分類3、按受傷后皮膚完整性分類4、按傷情輕重分類5、戰(zhàn)傷的特殊分類第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。按致傷因素分類刃器傷鈍器傷沖擊傷擠壓傷燒傷、冷傷火器傷爆震傷毒劑傷核放射傷復(fù)合傷第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。按受傷部位和組織器官分類部位〔系統(tǒng)〕：顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷等組織器官：腦挫裂傷氣管損傷肋骨骨折肝破裂等第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。按受傷后皮膚完整性分類

〔1〕開(kāi)放性：擦傷〔abrasion〕、撕裂傷(laceration)、切割傷、砍傷、刺傷等傷道類型：貫穿傷盲管傷切線傷反跳傷等?！?〕閉合性：挫傷(contusion)扭傷(sprain)擠壓傷(crushinjury)震蕩傷(concussion)關(guān)節(jié)脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟損傷等。第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。按傷情輕重分類

一般分類：輕中重各專科有不同的分類方法及原那么第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。戰(zhàn)傷的特殊分類

一般分類：傷類傷部傷型傷勢(shì)等傷式分類：大出血窒息休克昏迷骨折氣胸截肢抽搐等。收容分類：救治分類后送分類傷標(biāo)：▲紅—重傷▲白—骨折▲藍(lán)—放射損傷▲黑—傳染病▲黃—化學(xué)毒劑分類牌：主要用于救治分類和后送分類第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。二病理〔一〕局部反響〔二〕全身反響〔三〕組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合〔四〕創(chuàng)傷并發(fā)癥第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。二病理〔一〕局部反響—?jiǎng)?chuàng)傷性炎癥組織細(xì)胞損害創(chuàng)傷出血、傷口污染炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放細(xì)菌侵入

血管通透性增加充血、滲出炎癥反響

中性、吞噬細(xì)胞去除細(xì)菌、異物、壞死組織纖維蛋白滲出充填裂隙、促進(jìn)修復(fù)。休克反響強(qiáng)烈、滲出過(guò)多水腫代謝變化

第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。二病理〔二〕全身反響1、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化2、代謝變化3、免疫系統(tǒng)變化第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。

ACTH下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸ADH水鈉吸收GH尿量交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸兒茶酚胺

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)排K+H+,保Na+1、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化創(chuàng)傷疼痛緊張失血失液第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。2、代謝變化〔1〕根底代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加，尿素氮排出增加，——負(fù)氮平衡?！?〕水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。3、免疫系統(tǒng)變化創(chuàng)傷1、免疫抑制因子2、免疫抑制細(xì)胞3、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能網(wǎng)絡(luò)紊亂吞噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子功能下降對(duì)感染的易感性增加第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。二病理〔三〕組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)的根本方式：由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織。理想修復(fù)：組織缺損完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。1、組織修復(fù)的根本過(guò)程〔1〕炎癥期——傷后立即發(fā)生，持續(xù)3~5天血管和細(xì)胞反響;免疫應(yīng)答;血液凝固和纖維蛋白溶解.目的是去除損傷后壞死組織及異物，充填傷口，為組織再生和修復(fù)奠定根底。第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。1、組織修復(fù)的根本過(guò)程〔2〕再/增生期——組織再生、分化和肉芽組織生成，約4~6周。成纖維細(xì)胞創(chuàng)傷局部炎癥內(nèi)皮細(xì)胞組織基質(zhì)〔膠原〕肉芽組織新生血管

24~48h增值、分化遷移合成、分泌脫離基膜第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。1、組織修復(fù)的根本過(guò)程(3)塑性期——通過(guò)各種介質(zhì)、酶的作用和運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用，調(diào)整修復(fù)組織，進(jìn)一步改構(gòu)和重建，以適應(yīng)生理功能。

①膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增大；②多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；③過(guò)度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退；④傷口的粘蛋白及水分減少等。

第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。2、創(chuàng)傷愈合的根本類型〔1〕一期愈合——組織修復(fù)以原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無(wú)感染、血腫或壞死組織，疤痕較小，修復(fù)快，結(jié)構(gòu)和功能到達(dá)或接近正常組織?！?〕二期愈合——以纖維組織修復(fù)為主，疤痕較大，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能。第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。3、影響創(chuàng)傷愈合的因素〔1〕感染——最常見(jiàn)。損害細(xì)胞和基質(zhì)?！?〕損傷重、壞死組織多或有異物存留。〔3〕局部血運(yùn)障礙：①局部血管直接受損；②傷口包扎過(guò)緊，縫合張力過(guò)大，止血帶應(yīng)用過(guò)久；③休克；④原發(fā)血管病〔靜脈曲張，脈管炎等〕?！?〕局部處理不當(dāng)：制動(dòng)不妥、清創(chuàng)不利等?！?〕全身因素：①營(yíng)養(yǎng)不良；②大量使用細(xì)胞增生抑制劑；③免疫功能低下；④全身性嚴(yán)重疾病。第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。〔四〕創(chuàng)傷并發(fā)癥

1、感染：①傷口污染；②免疫功能下降；③腸原性感染。2、休克：失血性休克、感染性休克。3、脂肪栓塞綜合征：可見(jiàn)于嚴(yán)重的長(zhǎng)管骨折。主要病變部位是肺。4、應(yīng)激性潰瘍。5、凝血功能障礙。6、器官功能障礙：①ARFARDS等嚴(yán)重內(nèi)臟并發(fā)癥；②心臟、肝功能損害；③具體部位及器官并發(fā)癥。第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷和治療第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。一創(chuàng)傷的診斷〔一〕受傷史——對(duì)了解損傷機(jī)制和估計(jì)傷情及演變有重要價(jià)值。1、受傷情況：致傷原因〔類型、性質(zhì)、程度〕；時(shí)間、地點(diǎn)〔受傷環(huán)境〕；暴力大小、著力部位、作用方式〔直接或間接〕、作用持續(xù)時(shí)間；受傷姿勢(shì)等。第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。2、傷后表現(xiàn)及演變過(guò)程不同部位的創(chuàng)傷有不同的表現(xiàn)，相同部位的創(chuàng)傷表現(xiàn)也不盡相同；了解病情的演變可有助于判斷傷情性質(zhì)及輕重；不要無(wú)視傷后處理情況。傷口及出血：估計(jì)失血量、口渴等。頭部損傷：意識(shí)狀態(tài)、昏迷時(shí)間、肢體運(yùn)動(dòng)情況等。胸部損傷：呼吸情況、胸痛、咳嗽等?！?/p>

第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。3、傷前情況——既往史相關(guān)疾病：高血壓、出血史、慢性消耗性疾病、陳舊骨折等；長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物史等；飲酒；手術(shù)史；藥物過(guò)敏史；輸血史。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)?！捕丑w格檢查分清輕重緩急，急、危、重者先積極搶救，并在急救中逐漸檢查。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)?！捕丑w格檢查1、首先觀察生命體征及面容、意識(shí)、體位等，特別注意有無(wú)窒息、休克、大出血等，然后進(jìn)行全身情況檢查。2、根據(jù)受傷史及突出體癥，詳細(xì)檢查局部。3、開(kāi)放性損傷——傷口的大小、形狀、深淺、出血情況、有無(wú)污染及異物、創(chuàng)道位置、有無(wú)液體或氣體溢出等；有的損傷檢查需在手術(shù)室進(jìn)行。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。〔三〕輔助檢查

——有的放矢1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查等；2、穿刺和導(dǎo)管檢查：導(dǎo)尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿、CVP監(jiān)測(cè)等；3、影像學(xué)檢查：X線平片、CT、B超、MRI、DSA

第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)?！菜摹硠?chuàng)傷檢查的本卷須知1、危重情況〔窒息、休克、大出血、心搏驟停等〕應(yīng)立即搶救，再進(jìn)行檢查。2、檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，動(dòng)作謹(jǐn)慎、輕巧，與詢問(wèn)病史同時(shí)進(jìn)行。3、不要遺漏比較隱蔽的損傷。4、不可無(wú)視異常安靜的病人。5、一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取盡早確診。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。二創(chuàng)傷的處理〔一〕急救目的：挽救生命。原那么：在處理復(fù)雜傷情時(shí)，應(yīng)首先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。〔一〕急救

必須優(yōu)先搶救的急癥：

心跳、呼吸驟停窒息活動(dòng)性大出血張力性氣胸休克內(nèi)臟脫出腦疝等

第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。〔一〕急救

重視

住院前創(chuàng)傷救治急癥室搶救第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。1、復(fù)蘇——心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇2、通氣——〔1〕解除氣道梗阻〔2〕維持呼吸道通暢〔3〕保障換氣功能3、止血——指壓、加壓包扎、填塞、止血帶、鉗夾等。常用急救技術(shù)第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。常用急救技術(shù)4、包扎——保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折及關(guān)節(jié)脫位、固定敷料等。5、固定——制動(dòng)，減輕疼痛，防止骨折端損傷血管和神經(jīng)，有利于防治休克和搬運(yùn)。6、搬運(yùn)——利于進(jìn)一步診斷和治療，防止重復(fù)搬運(yùn)及再損傷。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)?！捕硠?chuàng)傷的進(jìn)一步救治1、判斷傷情：〔1〕第一類：致命性創(chuàng)傷〔如大出血、開(kāi)放性或張力性氣胸、窒息等〕——緊急復(fù)蘇、立即手術(shù)?！?〕第二類：生命體征根本平穩(wěn)，〔不會(huì)立即危及生命的刺傷，胸、腎、脊柱損傷，大骨折，顱內(nèi)血腫等?！场瓿杀匾男g(shù)前檢查及準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。1、判斷傷情

〔3〕第三類：潛在性損傷，診斷尚不十分清楚，生命體征及一般情況尚好，在非手術(shù)治療的同時(shí)密切觀察病情，進(jìn)一步檢查，做好手術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)手術(shù)。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)?！捕硠?chuàng)傷的進(jìn)一步救治2、呼吸支持：維持呼吸道通暢，保障呼吸功能〔通氣、換氣〕。3、循環(huán)支持：積極抗休克〔止血、輸血、輸液等〕，維持心臟功能?！?jiǎng)?chuàng)傷救治的根本措施——“A.B.C支持〞第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)?！捕硠?chuàng)傷的進(jìn)一步救治4、鎮(zhèn)靜、止痛和心理治療5、防治感染：①及時(shí)正確的清創(chuàng)和換藥；②嚴(yán)格無(wú)菌操作；③應(yīng)用有效抗生素。6、密切觀察、及時(shí)處理7、支持治療：①維持水、電平衡；②保護(hù)重要臟器功能；③選用適宜營(yíng)養(yǎng)。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。〔三〕急救程序原那么：先救命、后治傷1、隨時(shí)把握生命體征和意識(shí)、瞳孔等情況，認(rèn)真檢查傷部，迅速評(píng)估傷情；2、迅速處理危及生命的情況；3、重點(diǎn)詢問(wèn)病史，仔細(xì)檢查、分析病情；4、進(jìn)行必要的診斷性穿刺或輔助檢查；5、確定治療方案。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。〔四〕批量傷員的救治積極迅速沉著有序有力