2025年醫(yī)?；饍?nèi)部管理自查自糾制度為加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部管理，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，防范醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，特制定本醫(yī)?；饍?nèi)部管理自查自糾制度。自查自糾工作組織與職責(zé)成立醫(yī)?；饍?nèi)部管理自查自糾工作小組，由單位主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，醫(yī)保部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門、各臨床科室負(fù)責(zé)人等為成員。工作小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)自查自糾工作的具體組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施。組長(zhǎng)職責(zé)：全面領(lǐng)導(dǎo)自查自糾工作，審定自查自糾工作計(jì)劃和報(bào)告，對(duì)自查自糾工作中的重大問題進(jìn)行決策。副組長(zhǎng)職責(zé)：協(xié)助組長(zhǎng)開展工作，組織實(shí)施自查自糾工作計(jì)劃，督促檢查各部門自查自糾工作進(jìn)展情況，協(xié)調(diào)解決工作中的問題。成員職責(zé)：按照分工負(fù)責(zé)本部門或本科室的自查自糾工作，收集、整理相關(guān)資料，如實(shí)提供自查自糾情況，配合工作小組做好檢查和整改工作。自查自糾工作內(nèi)容1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：檢查是否嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，有無擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保報(bào)銷范圍、提高或降低報(bào)銷比例等問題；是否存在掛床住院、分解住院、誘導(dǎo)住院等違規(guī)行為；是否按規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，有無過度檢查、過度治療、過度用藥等問題。2.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況：檢查是否與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并嚴(yán)格按照協(xié)議約定提供醫(yī)保服務(wù)；是否存在違反服務(wù)協(xié)議條款的行為，如虛報(bào)費(fèi)用、冒名頂替、串換藥品或診療項(xiàng)目等；是否及時(shí)、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，有無數(shù)據(jù)造假、漏傳、錯(cuò)報(bào)等問題。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況：檢查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程是否規(guī)范，是否存在違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問題；是否按規(guī)定對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，有無審核不嚴(yán)、把關(guān)不緊等情況；是否及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，有無拖欠醫(yī)?；鸬葐栴}。4.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理情況：檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)是否安全、穩(wěn)定運(yùn)行，有無數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障等問題；是否按規(guī)定對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和管理，有無擅自修改、刪除醫(yī)保數(shù)據(jù)等行為；是否對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)和管理，有無違規(guī)操作等問題。5.醫(yī)?；饍?nèi)部控制情況：檢查是否建立健全醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度，是否對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、審核、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行有效監(jiān)控和管理；是否定期對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，有無發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)整改等情況。自查自糾工作方法和步驟1.動(dòng)員部署階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）：召開自查自糾工作動(dòng)員會(huì)議，傳達(dá)國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)和自查自糾工作要求，部署自查自糾工作任務(wù)。制定自查自糾工作計(jì)劃，明確工作目標(biāo)、內(nèi)容、方法和步驟，落實(shí)工作責(zé)任。2.自查自糾階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）：各部門和科室按照自查自糾工作內(nèi)容，對(duì)照相關(guān)政策法規(guī)和制度要求，認(rèn)真開展自查自糾工作。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)進(jìn)行整改，并形成自查自糾報(bào)告，報(bào)工作小組辦公室。工作小組辦公室對(duì)各部門和科室的自查自糾報(bào)告進(jìn)行匯總和分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的共性問題和突出問題進(jìn)行重點(diǎn)檢查和核實(shí)。3.重點(diǎn)檢查階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）：工作小組組織人員對(duì)各部門和科室的自查自糾情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查。檢查方式包括查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、問卷調(diào)查、個(gè)別訪談等。對(duì)重點(diǎn)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要進(jìn)行深入調(diào)查和分析，提出整改意見和建議，并督促相關(guān)部門和科室限期整改。4.整改落實(shí)階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）：各部門和科室根據(jù)重點(diǎn)檢查反饋的問題和整改意見，制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限，認(rèn)真進(jìn)行整改。工作小組辦公室對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)整改不力的部門和科室進(jìn)行督促和問責(zé)。5.總結(jié)提高階段（[具體時(shí)間區(qū)間5]）：各部門和科室對(duì)自查自糾工作進(jìn)行總結(jié)，形成總結(jié)報(bào)告，報(bào)工作小組辦公室。工作小組辦公室對(duì)自查自糾工作進(jìn)行全面總結(jié)，撰寫自查自糾工作總結(jié)報(bào)告，報(bào)單位領(lǐng)導(dǎo)班子。針對(duì)自查自糾工作中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)一步完善醫(yī)?；饍?nèi)部管理制度和內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。自查自糾工作要求1.提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)：各部門和科室要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)?；饍?nèi)部管理自查自糾工作的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作責(zé)任，確保自查自糾工作順利開展。2.實(shí)事求是，認(rèn)真自查：各部門和科室要堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀公正的原則，認(rèn)真開展自查自糾工作，如實(shí)反映問題，不得隱瞞不報(bào)或虛報(bào)瞞報(bào)。3.邊查邊改，注重實(shí)效：對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)進(jìn)行整改，做到邊查邊改、立行立改。要注重整改實(shí)效，確保問題得到徹底解決，防止問題反彈。4.加強(qiáng)溝通，密切配合：各部門和科室要加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，形成工作合力。工作小組辦公室要及時(shí)向單位領(lǐng)導(dǎo)班子匯報(bào)自查自糾工作進(jìn)展情況，協(xié)調(diào)