壓力性損傷風險評估與報告制度壓力性損傷風險評估與報告制度一、引言壓力性損傷，過去也被稱為壓瘡，是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。壓力性損傷不僅會增加患者的痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，嚴重時還可能導(dǎo)致感染、敗血癥等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。因此，建立科學(xué)、有效的壓力性損傷風險評估與報告制度，對于早期識別高?；颊?、采取針對性的預(yù)防措施、降低壓力性損傷的發(fā)生率具有重要意義。二、壓力性損傷風險評估制度（一）評估人員要求1.專業(yè)培訓(xùn)：參與壓力性損傷風險評估的人員應(yīng)包括護士、醫(yī)生等相關(guān)醫(yī)護人員。所有評估人員需接受專業(yè)的壓力性損傷評估培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括壓力性損傷的定義、分期、風險因素、評估工具的使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后，需通過理論和實踐考核，考核合格后方可獨立進行評估工作。2.定期復(fù)訓(xùn)：為確保評估人員能夠及時掌握最新的評估知識和技能，應(yīng)定期組織復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)周期建議為每年一次。復(fù)訓(xùn)內(nèi)容可根據(jù)最新的臨床指南和研究成果進行更新。（二）評估時機1.入院評估：患者入院后，責任護士應(yīng)在2小時內(nèi)對患者進行壓力性損傷風險初步評估。對于急診入院或病情危急的患者，可在患者病情穩(wěn)定后盡快完成評估。評估結(jié)果應(yīng)及時記錄在護理病歷中。2.定期評估：對于高風險患者，應(yīng)每天評估一次；對于中風險患者，應(yīng)每3天評估一次；對于低風險患者，應(yīng)每周評估一次。定期評估有助于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和壓力性損傷風險的動態(tài)變化。3.病情變化評估：當患者病情發(fā)生變化，如手術(shù)、病情加重、意識改變、使用鎮(zhèn)靜劑等，應(yīng)立即進行壓力性損傷風險評估，以便及時調(diào)整預(yù)防措施。4.轉(zhuǎn)科評估：患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室護士應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成壓力性損傷風險評估，并將評估結(jié)果告知轉(zhuǎn)入科室護士。轉(zhuǎn)入科室護士應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后1小時內(nèi)再次進行評估，確保評估結(jié)果的準確性。（三）評估工具選擇1.常用評估工具：目前臨床上常用的壓力性損傷風險評估工具包括Braden量表、Norton量表等。其中，Braden量表是應(yīng)用最廣泛的評估工具之一，該量表從感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個方面對患者進行評估，總分范圍為623分，分數(shù)越低，提示壓力性損傷風險越高。2.工具選擇原則：應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、認知狀態(tài)等因素選擇合適的評估工具。對于大多數(shù)成年患者，推薦使用Braden量表；對于兒童患者，可選用Waterlow量表等適合兒童的評估工具。在使用評估工具時，應(yīng)嚴格按照工具的使用說明進行操作，確保評估結(jié)果的準確性。（四）評估流程1.收集資料：評估人員應(yīng)全面收集患者的相關(guān)資料，包括患者的基本信息、疾病診斷、病情嚴重程度、意識狀態(tài)、自理能力、營養(yǎng)狀況、皮膚狀況等。資料收集可通過查閱病歷、與患者及家屬溝通、體格檢查等方式進行。2.使用評估工具評估：根據(jù)選擇的評估工具，對患者進行逐項評估，并記錄各項得分。評估過程中，應(yīng)注意觀察患者的皮膚情況，特別是骨隆突處、受壓部位的皮膚有無發(fā)紅、破損等異常表現(xiàn)。3.確定風險等級：根據(jù)評估工具的得分，確定患者的壓力性損傷風險等級。一般來說，Braden量表得分18分及以上為低風險，1317分為中風險，12分及以下為高風險。不同醫(yī)院可根據(jù)實際情況對風險等級的劃分標準進行適當調(diào)整。4.記錄評估結(jié)果：評估結(jié)果應(yīng)及時、準確地記錄在護理病歷中，包括評估工具的名稱、各項得分、總得分、風險等級等信息。同時，應(yīng)在護理計劃中明確相應(yīng)的預(yù)防措施。三、壓力性損傷預(yù)防措施（一）一般預(yù)防措施1.皮膚護理：保持患者皮膚清潔、干燥，每天用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強的清潔劑。對于大小便失禁的患者，應(yīng)及時清理排泄物，使用皮膚保護劑保護皮膚，防止皮膚受到尿液、糞便的刺激。2.體位變換：定期為患者變換體位，減少局部皮膚受壓時間。一般情況下，每2小時翻身一次；對于病情不穩(wěn)定或不宜翻身的患者，可根據(jù)具體情況適當縮短翻身間隔時間或采用其他減壓措施，如使用減壓床墊、減壓坐墊等。在翻身過程中，應(yīng)避免拖、拉、推等動作，防止皮膚受到摩擦力和剪切力的損傷。3.營養(yǎng)支持：保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)，以增強皮膚的抵抗力。對于營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個性化的營養(yǎng)支持方案，必要時可給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。4.健康教育：向患者及家屬講解壓力性損傷的相關(guān)知識，包括風險因素、預(yù)防方法等，提高患者及家屬的自我護理意識和能力。指導(dǎo)患者及家屬正確使用減壓設(shè)備，如減壓床墊、減壓坐墊等。（二）高風險患者預(yù)防措施1.使用減壓設(shè)備：對于高風險患者，應(yīng)使用減壓床墊、減壓坐墊、減壓氣墊等減壓設(shè)備，以降低局部皮膚的壓力。減壓設(shè)備應(yīng)根據(jù)患者的體重、體型等因素選擇合適的型號和規(guī)格，并定期檢查設(shè)備的性能和使用情況。2.皮膚保護：可在骨隆突處、受壓部位使用減壓貼、泡沫敷料等皮膚保護產(chǎn)品，以減輕皮膚受到的壓力和摩擦力。同時，應(yīng)密切觀察皮膚保護產(chǎn)品的使用效果和皮膚情況，如有異常應(yīng)及時更換。3.加強觀察：增加對高風險患者皮膚的觀察頻率，每天至少觀察2次，觀察內(nèi)容包括皮膚顏色、溫度、有無破損等。如發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅、破損等異常表現(xiàn)，應(yīng)及時采取相應(yīng)的處理措施。四、壓力性損傷報告制度（一）報告范圍1.院內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷：患者在住院期間發(fā)生的壓力性損傷，無論分期如何，均應(yīng)及時報告。2.院外帶入的壓力性損傷：患者入院時已存在的壓力性損傷，也應(yīng)進行報告，并詳細記錄損傷的部位、分期、處理情況等信息。3.潛在壓力性損傷風險增加的情況：如患者壓力性損傷風險評估結(jié)果為高風險，且采取預(yù)防措施后仍存在潛在壓力性損傷風險增加的情況，也應(yīng)及時報告。（二）報告流程1.發(fā)現(xiàn)報告：醫(yī)護人員一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓力性損傷或存在潛在壓力性損傷風險增加的情況，應(yīng)立即向護士長報告。護士長接到報告后，應(yīng)在1小時內(nèi)到達現(xiàn)場進行評估和查看。2.科室報告：護士長對壓力性損傷情況進行評估后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《壓力性損傷報告表》，內(nèi)容包括患者基本信息、損傷部位、分期、發(fā)生時間、可能的原因、處理措施等，并上報護理部。3.護理部報告：護理部接到科室報告后，應(yīng)及時組織相關(guān)人員對壓力性損傷情況進行討論和分析，制定針對性的處理措施和改進方案。對于嚴重的壓力性損傷或存在爭議的病例，護理部應(yīng)邀請醫(yī)生、傷口造口?？谱o士等相關(guān)專家進行會診。4.向上級部門報告：對于發(fā)生的重大壓力性損傷事件或存在嚴重醫(yī)療安全隱患的情況，醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。（三）報告反饋1.科室反饋：護理部對壓力性損傷情況進行討論和分析后，應(yīng)及時將處理意見和改進方案反饋給科室?？剖覒?yīng)按照反饋意見認真落實各項措施，并定期向護理部匯報處理進展情況。2.全院反饋：護理部應(yīng)定期對全院壓力性損傷發(fā)生情況進行總結(jié)和分析，將分析結(jié)果在全院范圍內(nèi)進行反饋，以便各科室借鑒經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進壓力性損傷預(yù)防和管理工作。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）質(zhì)量控制指標1.壓力性損傷發(fā)生率：是衡量壓力性損傷預(yù)防和管理工作質(zhì)量的重要指標之一。應(yīng)定期統(tǒng)計全院及各科室的壓力性損傷發(fā)生率，并與國內(nèi)、國際先進水平進行比較。2.壓力性損傷風險評估準確率：評估人員對患者壓力性損傷風險評估結(jié)果的準確性直接影響預(yù)防措施的有效性。應(yīng)定期檢查評估結(jié)果的準確性，計算壓力性損傷風險評估準確率。3.壓力性損傷報告及時率：及時報告壓力性損傷情況有助于及時采取處理措施，降低損傷的嚴重程度。應(yīng)統(tǒng)計壓力性損傷報告及時率，確保報告工作的及時性。（二）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：護理部應(yīng)定期對各科室的壓力性損傷預(yù)防和管理工作進行檢查，檢查內(nèi)容包括評估記錄、預(yù)防措施落實情況、報告制度執(zhí)行情況等。檢查結(jié)果應(yīng)及時反饋給科室，并提出整改意見。2.數(shù)據(jù)分析：定期對壓力性損傷相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，包括發(fā)生率、風險因素、處理效果等，找出存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，為持續(xù)改進提供依據(jù)。3.案例討論：定期組織壓力性損傷案例討論，分析案例中存在的問題和不足之處，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平和處理能力。（三）持續(xù)改進措施1.根據(jù)檢查結(jié)果改進：針對定期檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室應(yīng)及時制定整改措施，并認真落實。護理部應(yīng)跟蹤整改情況，確保問題得到有效解決。2.根據(jù)數(shù)據(jù)分析改進：根據(jù)壓力性損傷相關(guān)數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，調(diào)整壓力性損傷預(yù)防和管理策略。如發(fā)現(xiàn)某一風險因素導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生率較高，應(yīng)加強對該風險因素的管理和干預(yù)。3.開展培訓(xùn)和教育：根據(jù)壓力性損傷預(yù)防和管理工作中存在的問題，有針對性地開展培訓(xùn)和教育活動，提高醫(yī)護人員的專業(yè)知識和技能水平。培訓(xùn)內(nèi)容可包括最新的臨床指南、評估工具的使用方法、預(yù)防措施等。六、壓力性損傷的處理（一）處理原則1.早期干預(yù)：一旦發(fā)現(xiàn)壓力性損傷，應(yīng)立即采取處理措施，避免損傷進一步加重。2.個體化治療：根據(jù)壓力性損傷的分期、部位、患者的身體狀況等因素，制定個體化的治療方案。3.多學(xué)科協(xié)作：壓力性損傷的處理需要醫(yī)護人員、傷口造口?？谱o士、營養(yǎng)師等多學(xué)科人員的協(xié)作，共同制定治療方案，提高治療效果。（二）不同分期壓力性損傷的處理方法1.一期壓力性損傷：表現(xiàn)為皮膚完整，局部皮膚發(fā)紅，指壓不褪色。處理方法主要是去除壓力源，使用減壓設(shè)備，保持皮膚清潔、干燥?？稍诎l(fā)紅部位涂抹皮膚保護劑，促進皮膚修復(fù)。2.二期壓力性損傷：表現(xiàn)為部分皮層缺失，呈現(xiàn)開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉。處理方法包括清潔創(chuàng)面，使用水膠體敷料、泡沫敷料等促進創(chuàng)面愈合。同時，應(yīng)繼續(xù)加強減壓措施，防止損傷進一步加重。3.三期壓力性損傷：表現(xiàn)為全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露。處理方法包括清創(chuàng)，去除壞死組織，使用藻酸鹽敷料、銀離子敷料等促進創(chuàng)面愈合。對于較大的創(chuàng)面，可能需要進行手術(shù)修復(fù)。4.四期壓力性損傷：表現(xiàn)為全層皮膚和組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。處理方法包括徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，使用先進的傷口敷料和治療技術(shù)，如負壓傷口治療等。同時，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，加強營養(yǎng)支持，必要時進行手術(shù)修復(fù)。5.不可分期壓力性損傷：表現(xiàn)為全層皮膚和組織缺失，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定損傷的實際深度。處理方法是先去除腐肉或焦痂，明確損傷的分期，然后再根據(jù)分期進行相應(yīng)的處理。七、總結(jié)壓力性