壓力性損傷預(yù)防與報(bào)告處理制度解讀考核試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.壓力性損傷是指（）A.皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致B.皮膚的損傷，與壓力無關(guān)C.皮下組織的損傷，僅由剪切力導(dǎo)致D.肌肉組織的損傷，由壓力引起答案：A解析：壓力性損傷是皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，主要由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致，所以A選項(xiàng)正確。B選項(xiàng)說與壓力無關(guān)錯(cuò)誤；C選項(xiàng)說僅由剪切力導(dǎo)致不準(zhǔn)確，壓力也是重要因素；D選項(xiàng)是皮膚和皮下組織損傷，并非肌肉組織，所以B、C、D錯(cuò)誤。2.壓力性損傷的主要危險(xiǎn)因素不包括（）A.壓力B.剪切力C.摩擦力D.運(yùn)動(dòng)過度答案：D解析：壓力、剪切力和摩擦力是導(dǎo)致壓力性損傷的主要危險(xiǎn)因素。而運(yùn)動(dòng)過度不是壓力性損傷的主要危險(xiǎn)因素，所以選D。3.下列哪項(xiàng)不屬于Braden量表評(píng)估的內(nèi)容（）A.感知覺B.潮濕程度C.活動(dòng)能力D.文化程度答案：D解析：Braden量表評(píng)估內(nèi)容包括感知覺、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力。文化程度不屬于其評(píng)估內(nèi)容，所以選D。4.壓力性損傷Ⅰ期的表現(xiàn)為（）A.局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑B.部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍C.全層皮膚缺失，可見皮下脂肪D.全層皮膚和組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露答案：A解析：壓力性損傷Ⅰ期表現(xiàn)為局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，A選項(xiàng)正確。B選項(xiàng)是Ⅱ期表現(xiàn)；C選項(xiàng)是Ⅲ期表現(xiàn)；D選項(xiàng)是Ⅳ期表現(xiàn)，所以B、C、D錯(cuò)誤。5.當(dāng)Braden量表評(píng)分在1314分時(shí)，提示（）A.輕度危險(xiǎn)B.中度危險(xiǎn)C.高度危險(xiǎn)D.極度危險(xiǎn)答案：B解析：Braden量表評(píng)分1518分提示輕度危險(xiǎn)；1314分提示中度危險(xiǎn)；1012分提示高度危險(xiǎn)；≤9分提示極度危險(xiǎn)。所以選B。6.預(yù)防壓力性損傷，應(yīng)定時(shí)翻身，一般每（）小時(shí)翻身一次。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：為預(yù)防壓力性損傷，一般每2小時(shí)翻身一次，可有效減輕局部皮膚壓力，所以選B。7.對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高不宜超過（）度，以減少剪切力。A.20B.30C.40D.50答案：B解析：長(zhǎng)期臥床患者床頭抬高不宜超過30度，可減少剪切力對(duì)皮膚的影響，所以選B。8.壓力性損傷的報(bào)告流程中，發(fā)生院外帶入壓力性損傷應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)上報(bào)。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：發(fā)生院外帶入壓力性損傷應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，所以選C。9.下列哪種情況不屬于難免壓力性損傷（）A.病情需要嚴(yán)格限制體位B.高度水腫C.肥胖D.積極采取預(yù)防措施仍發(fā)生的壓力性損傷答案：C解析：難免壓力性損傷是指患者病情需要嚴(yán)格限制體位，高度水腫，使用醫(yī)療器械無法避免，且醫(yī)護(hù)人員已積極采取預(yù)防措施仍發(fā)生的壓力性損傷。肥胖不屬于難免壓力性損傷的范疇，所以選C。10.壓力性損傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)保證足夠的（）攝入。A.蛋白質(zhì)B.碳水化合物C.脂肪D.維生素答案：A解析：蛋白質(zhì)對(duì)于壓力性損傷患者的傷口愈合非常重要，應(yīng)保證足夠的蛋白質(zhì)攝入，所以選A。11.處理壓力性損傷時(shí)，對(duì)于有感染的傷口，應(yīng)（）A.增加換藥次數(shù)B.減少換藥次數(shù)C.不進(jìn)行換藥D.僅用清水清洗答案：A解析：對(duì)于有感染的壓力性損傷傷口，增加換藥次數(shù)可及時(shí)清除分泌物和壞死組織，控制感染，所以選A。12.壓力性損傷的預(yù)防措施中，使用減壓床墊的目的是（）A.增加舒適度B.減少壓力C.促進(jìn)血液循環(huán)D.防止潮濕答案：B解析：使用減壓床墊主要目的是減少身體與床面之間的壓力，降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以選B。13.評(píng)估壓力性損傷患者的疼痛時(shí)，應(yīng)采用（）方法。A.視覺模擬評(píng)分法B.語言描述評(píng)分法C.數(shù)字評(píng)分法D.以上均可答案：D解析：評(píng)估壓力性損傷患者疼痛時(shí)，視覺模擬評(píng)分法、語言描述評(píng)分法、數(shù)字評(píng)分法等均可使用，所以選D。14.壓力性損傷患者的健康教育內(nèi)容不包括（）A.壓力性損傷的預(yù)防知識(shí)B.飲食注意事項(xiàng)C.康復(fù)訓(xùn)練方法D.宗教信仰答案：D解析：壓力性損傷患者的健康教育內(nèi)容包括壓力性損傷的預(yù)防知識(shí)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練方法等。宗教信仰不屬于健康教育內(nèi)容，所以選D。15.當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力性損傷有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)（）A.繼續(xù)觀察B.立即報(bào)告醫(yī)生C.自行處理D.減少護(hù)理次數(shù)答案：B解析：當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力性損傷有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案，所以選B。二、多選題（每題3分，共30分）1.壓力性損傷的高危人群包括（）A.老年人B.肥胖者C.昏迷患者D.手術(shù)后患者E.營(yíng)養(yǎng)不良者答案：ABCDE解析：老年人皮膚彈性和抵抗力下降；肥胖者身體壓力大；昏迷患者自主活動(dòng)能力差；手術(shù)后患者身體虛弱、活動(dòng)受限；營(yíng)養(yǎng)不良者皮膚修復(fù)能力弱，這些人群都是壓力性損傷的高危人群，所以ABCDE全選。2.預(yù)防壓力性損傷的措施有（）A.定期翻身B.保持皮膚清潔干燥C.使用減壓設(shè)備D.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持E.進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練答案：ABCD解析：定期翻身可減輕局部壓力；保持皮膚清潔干燥可減少摩擦力和潮濕對(duì)皮膚的影響；使用減壓設(shè)備可分散壓力；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持有助于皮膚修復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練主要針對(duì)患者功能恢復(fù)，并非直接預(yù)防壓力性損傷的措施，所以選ABCD。3.Braden量表評(píng)估的維度有（）A.感知覺B.潮濕程度C.活動(dòng)能力D.移動(dòng)能力E.營(yíng)養(yǎng)狀況答案：ABCDE解析：Braden量表評(píng)估維度包括感知覺、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力，所以ABCDE全選。4.壓力性損傷Ⅱ期的表現(xiàn)有（）A.部分皮層缺失B.表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍C.基底粉紅色，無腐肉D.也可表現(xiàn)為完整的或開放/破裂的血清性水皰E.有壞死組織答案：ABCD解析：壓力性損傷Ⅱ期表現(xiàn)為部分皮層缺失，可表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，基底粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破裂的血清性水皰。有壞死組織是Ⅲ期及以上的表現(xiàn)，所以選ABCD。5.壓力性損傷的報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者基本信息B.壓力性損傷的部位、分期C.發(fā)生時(shí)間D.采取的預(yù)防措施E.處理經(jīng)過答案：ABCDE解析：壓力性損傷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、壓力性損傷的部位、分期、發(fā)生時(shí)間、采取的預(yù)防措施以及處理經(jīng)過等，以便全面了解情況，所以ABCDE全選。6.對(duì)于壓力性損傷患者的護(hù)理，正確的是（）A.觀察傷口變化B.保持傷口清潔C.避免傷口受壓D.遵醫(yī)囑使用藥物E.鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)答案：ABCDE解析：觀察傷口變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；保持傷口清潔有利于愈合；避免傷口受壓防止損傷加重；遵醫(yī)囑使用藥物可促進(jìn)傷口恢復(fù)；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)有助于改善血液循環(huán)和身體機(jī)能，所以ABCDE全選。7.壓力性損傷的治療原則包括（）A.去除病因B.控制感染C.促進(jìn)愈合D.減輕疼痛E.預(yù)防并發(fā)癥答案：ABCDE解析：治療壓力性損傷需去除病因，如減輕壓力等；控制感染可防止病情惡化；促進(jìn)愈合是主要目的；減輕疼痛可提高患者舒適度；預(yù)防并發(fā)癥可避免病情進(jìn)一步加重，所以ABCDE全選。8.預(yù)防壓力性損傷時(shí)，正確的皮膚護(hù)理方法有（）A.用溫水清洗皮膚B.使用刺激性小的清潔劑C.清洗后及時(shí)擦干D.涂抹潤(rùn)膚劑E.避免用力擦拭皮膚答案：ABCDE解析：用溫水清洗皮膚可減少對(duì)皮膚的刺激；使用刺激性小的清潔劑可保護(hù)皮膚；清洗后及時(shí)擦干可防止潮濕；涂抹潤(rùn)膚劑可保持皮膚滋潤(rùn)；避免用力擦拭皮膚可防止損傷皮膚，所以ABCDE全選。9.當(dāng)壓力性損傷發(fā)生在骨隆突處時(shí)，可采取的措施有（）A.使用減壓墊B.調(diào)整體位C.增加翻身次數(shù)D.局部按摩E.觀察皮膚變化答案：ABCE解析：使用減壓墊可減輕骨隆突處壓力；調(diào)整體位可改變壓力分布；增加翻身次數(shù)可減少局部受壓時(shí)間；觀察皮膚變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。局部按摩可能會(huì)加重皮膚損傷，尤其是在已有壓力性損傷跡象時(shí)，所以不選D，選ABCE。10.壓力性損傷的預(yù)防與報(bào)告處理制度的目的包括（）A.降低壓力性損傷的發(fā)生率B.規(guī)范壓力性損傷的報(bào)告流程C.提高壓力性損傷的治療效果D.保障患者安全E.提升護(hù)理質(zhì)量答案：ABCDE解析：該制度的目的包括降低壓力性損傷的發(fā)生率，規(guī)范報(bào)告流程，提高治療效果，保障患者安全以及提升護(hù)理質(zhì)量，所以ABCDE全選。三、判斷題（每題2分，共20分）1.壓力性損傷只發(fā)生在長(zhǎng)期臥床患者身上。（）答案：錯(cuò)誤解析：壓力性損傷不僅發(fā)生在長(zhǎng)期臥床患者身上，長(zhǎng)期坐輪椅、使用醫(yī)療器械等導(dǎo)致局部皮膚長(zhǎng)期受壓的人群也可能發(fā)生，所以該說法錯(cuò)誤。2.只要使用了減壓設(shè)備，就不會(huì)發(fā)生壓力性損傷。（）答案：錯(cuò)誤解析：使用減壓設(shè)備可降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不是絕對(duì)不會(huì)發(fā)生，還需結(jié)合其他預(yù)防措施，如定期翻身、保持皮膚清潔等，所以該說法錯(cuò)誤。3.壓力性損傷Ⅰ期的紅斑在解除壓力后可迅速消退。（）答案：錯(cuò)誤解析：壓力性損傷Ⅰ期的紅斑為壓之不褪色的紅斑，解除壓力后不會(huì)迅速消退，所以該說法錯(cuò)誤。4.對(duì)于壓力性損傷患者，應(yīng)盡量減少翻身次數(shù)，以免加重疼痛。（）答案：錯(cuò)誤解析：定期翻身是預(yù)防和治療壓力性損傷的重要措施，減少翻身次數(shù)會(huì)加重局部皮膚壓力，不利于恢復(fù)，所以該說法錯(cuò)誤。5.發(fā)生壓力性損傷后，應(yīng)立即進(jìn)行熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。（）答案：錯(cuò)誤解析：發(fā)生壓力性損傷后熱敷可能會(huì)加重局部組織損傷，尤其是在損傷早期，所以該說法錯(cuò)誤。6.壓力性損傷的報(bào)告應(yīng)包括發(fā)生原因的分析。（）答案：正確解析：壓力性損傷報(bào)告應(yīng)全面，包括發(fā)生原因的分析，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)預(yù)防措施，所以該說法正確。7.營(yíng)養(yǎng)不良是壓力性損傷的危險(xiǎn)因素之一。（）答案：正確解析：營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降，增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以該說法正確。8.所有壓力性損傷患者都需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（）答案：錯(cuò)誤解析：并不是所有壓力性損傷患者都需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)根據(jù)患者具體情況決定，如病情嚴(yán)重?zé)o法耐受訓(xùn)練的患者則不適合，所以該說法錯(cuò)誤。9.壓力性損傷的預(yù)防與報(bào)告處理制度適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）答案：正確解析：該制度旨在規(guī)范壓力性損傷的預(yù)防和處理，適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保障患者安全和護(hù)理質(zhì)量，所以該說法正確。10.對(duì)于壓力性損傷患者的傷口，應(yīng)盡量保持干燥，避免使用濕性敷料。（）答案：錯(cuò)誤解析：濕性愈合理論認(rèn)為，適當(dāng)?shù)臐駶?rùn)環(huán)境有利于傷口愈合，濕性敷料可創(chuàng)造這樣的環(huán)境，所以該說法錯(cuò)誤。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述壓力性損傷的預(yù)防措施。答案：壓力性損傷的預(yù)防措施主要包括以下幾個(gè)方面：（1）評(píng)估與監(jiān)測(cè)：使用合適的評(píng)估工具，如Braden量表，對(duì)患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，定期進(jìn)行再評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者。（2）定期翻身：定時(shí)翻身是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)可縮短翻身間隔時(shí)間。翻身時(shí)要避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚受到摩擦力和剪切力的損傷。（3）保持皮膚清潔干燥：用溫水和刺激性小的清潔劑清洗皮膚，及時(shí)擦干，尤其是容易出汗和潮濕的部位。大小便失禁患者要及時(shí)清理排泄物，可使用皮膚保護(hù)劑。（4）使用減壓設(shè)備：根據(jù)患者情況選擇合適的減壓床墊、減壓坐墊、減壓枕等，分散身體壓力，降低局部皮膚所承受的壓力。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)皮膚的抵抗力和修復(fù)能力。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，可根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。（6）調(diào)整體位：床頭抬高不宜超過30度，以減少剪切力。長(zhǎng)期坐輪椅的患者要定時(shí)調(diào)整坐姿，每1530分鐘活動(dòng)一次身體。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓力性損傷的預(yù)防知識(shí)，包括翻身方法、皮膚護(hù)理要點(diǎn)、飲食注意事項(xiàng)等，提高他們的預(yù)防意識(shí)和能力。（8）觀察皮膚狀況：密切觀察患者皮膚的顏色、溫度、完整性等，發(fā)現(xiàn)皮膚有異常變化及時(shí)處理。2.闡述壓力性損傷的報(bào)告處理流程。答案：壓力性損傷的報(bào)告處理流程如下：（1）發(fā)現(xiàn)與評(píng)估：醫(yī)護(hù)人員在日常護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)患者存在壓力性損傷或有發(fā)生壓力性損傷的跡象時(shí)，應(yīng)立即對(duì)壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估，包括損傷的部位、分期、大小、深度、有無感染等情況，同時(shí)評(píng)估患者的整體狀況和發(fā)生原因。（2）報(bào)告：院外帶入壓力性損傷：應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部和相關(guān)科室，報(bào)告內(nèi)容包括患者基本信息、壓力性損傷的評(píng)估情況、采取的預(yù)防措施等。院內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷：科室應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)在核實(shí)情況后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。對(duì)于難免壓力性損傷，應(yīng)在發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)填寫難免壓力性損傷申報(bào)表，經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字后報(bào)護(hù)理部。（3）處理：制定護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)壓力性損傷的評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，包括傷口處理方法、體位調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染等措施。傷口處理：根據(jù)壓力性損傷的分期和傷口情況，選擇合適的傷口護(hù)理產(chǎn)品和方法。如Ⅰ期損傷主要是去除病因，保護(hù)皮膚；Ⅱ期損傷可使用水膠體敷料等促進(jìn)愈合；Ⅲ期和Ⅳ期損傷可能需要更復(fù)雜的處理，如清