醫(yī)院感染預(yù)防與控制監(jiān)測及報告管理制度一、監(jiān)測目的醫(yī)院感染預(yù)防與控制監(jiān)測及報告管理制度的制定，旨在及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，采取有效措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保障患者醫(yī)療安全。通過系統(tǒng)、持續(xù)地收集、分析和反饋醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素的信息，為醫(yī)院感染預(yù)防與控制決策提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。二、監(jiān)測范圍與對象（一）監(jiān)測范圍涵蓋醫(yī)院的所有臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒室等診療和服務(wù)場所。（二）監(jiān)測對象1.住院患者：監(jiān)測其在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染情況，包括原發(fā)感染部位、感染時間、病原體種類等。2.醫(yī)務(wù)人員：了解醫(yī)務(wù)人員在工作過程中發(fā)生的職業(yè)暴露及感染情況，如針刺傷、黏膜暴露后感染等。3.環(huán)境物體表面：對病房、手術(shù)室、治療室等區(qū)域的桌面、地面、門把手、醫(yī)療器械等表面進(jìn)行微生物監(jiān)測，評估環(huán)境清潔消毒效果。4.消毒滅菌效果：監(jiān)測使用中的消毒劑、滅菌劑的濃度、微生物污染情況，以及壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等設(shè)備的滅菌效果。5.醫(yī)療用水：包括血液透析用水、內(nèi)鏡清洗消毒用水、生活飲用水等，檢測水中的微生物指標(biāo)和化學(xué)物質(zhì)含量。三、監(jiān)測方法與頻率（一）病例監(jiān)測1.主動監(jiān)測醫(yī)院感染管理專職人員定期到臨床科室查閱病歷、床旁詢問患者等，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。對重點科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室等）實行全面綜合性監(jiān)測，每天收集患者的相關(guān)信息，包括體溫、血常規(guī)、微生物檢驗結(jié)果等，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。2.被動監(jiān)測臨床醫(yī)師在日常診療過程中，發(fā)現(xiàn)符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，上報醫(yī)院感染管理科。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.空氣監(jiān)測采用平板暴露法或空氣采樣器法，對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等潔凈區(qū)域每月進(jìn)行一次空氣微生物監(jiān)測。普通病房、治療室等區(qū)域每季度進(jìn)行一次空氣監(jiān)測。2.物體表面監(jiān)測用棉拭子涂抹法對重點部門的物體表面（如手術(shù)臺、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等）每月進(jìn)行一次監(jiān)測。一般科室的物體表面每季度進(jìn)行一次監(jiān)測。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測每月對重點科室（如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室等）的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。其他科室每季度進(jìn)行一次手衛(wèi)生監(jiān)測。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.化學(xué)消毒劑監(jiān)測每周對使用中的含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。每月對使用中的皮膚黏膜消毒劑進(jìn)行微生物污染監(jiān)測。2.壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測物理監(jiān)測：每次滅菌過程中，通過觀察滅菌設(shè)備的溫度、壓力、時間等參數(shù)，判斷滅菌效果。化學(xué)監(jiān)測：每包滅菌物品內(nèi)放置化學(xué)指示物，通過顏色變化判斷滅菌是否合格。生物監(jiān)測：每周用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測。3.環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測：每包滅菌物品內(nèi)放置化學(xué)指示卡，監(jiān)測滅菌效果。生物監(jiān)測：每月用枯草桿菌黑色變種芽孢菌片對環(huán)氧乙烷滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測。（四）醫(yī)療用水監(jiān)測1.血液透析用水每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，每季度進(jìn)行一次內(nèi)毒素檢測。2.內(nèi)鏡清洗消毒用水每天對清洗消毒槽內(nèi)的水進(jìn)行余氯或其他消毒劑濃度監(jiān)測，每季度進(jìn)行一次微生物污染監(jiān)測。3.生活飲用水每半年進(jìn)行一次全分析檢測，包括微生物指標(biāo)、化學(xué)物質(zhì)含量等。四、監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集與整理（一）數(shù)據(jù)收集1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集臨床科室上報的《醫(yī)院感染病例報告卡》，詳細(xì)記錄患者的基本信息、感染情況、診療過程等。2.各科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)由采樣人員及時記錄，并上報醫(yī)院感染管理科。3.消毒供應(yīng)中心、檢驗科等部門將消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果和微生物檢驗報告及時反饋給醫(yī)院感染管理科。（二）數(shù)據(jù)整理1.醫(yī)院感染管理科對收集到的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，建立醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。2.按照科室、感染部位、病原體種類等進(jìn)行統(tǒng)計分析，繪制圖表，直觀展示醫(yī)院感染的發(fā)生情況和變化趨勢。五、監(jiān)測資料的分析與反饋（一）數(shù)據(jù)分析1.醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計算醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體分布等指標(biāo)。2.運用統(tǒng)計學(xué)方法，分析醫(yī)院感染的危險因素，如手術(shù)時間、住院天數(shù)、侵入性操作等與感染發(fā)生的關(guān)系。（二）反饋機(jī)制1.定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染監(jiān)測情況，為醫(yī)院感染預(yù)防與控制決策提供依據(jù)。2.每月將各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果反饋給臨床科室，包括感染發(fā)病率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果、消毒滅菌效果等，提出針對性的改進(jìn)建議。3.對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關(guān)科室溝通，共同分析原因，制定整改措施，并跟蹤整改效果。六、醫(yī)院感染報告制度（一）報告范圍1.確診的醫(yī)院感染病例。2.疑似醫(yī)院感染病例，經(jīng)進(jìn)一步檢查確診后及時補報。3.醫(yī)院感染暴發(fā)事件，包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（二）報告流程1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，上報科室醫(yī)院感染管理小組。2.科室醫(yī)院感染管理小組對報告卡進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后，上報醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科接到報告后，及時進(jìn)行調(diào)查核實，對疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理委員會報告。4.醫(yī)院感染管理委員會根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和影響范圍，決定是否向上級衛(wèi)生行政部門報告。發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果等情況時，應(yīng)在12小時內(nèi)向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。（三）報告內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例報告卡應(yīng)包括患者的姓名、性別、年齡、科室、住院號、入院時間、感染時間、感染部位、病原體名稱等信息。2.醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告應(yīng)包括事件發(fā)生的時間、地點、涉及的患者人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、可能的感染源、感染途徑等。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對各科室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括監(jiān)測工作的開展情況、消毒隔離措施的落實情況等。2.不定期對重點科室進(jìn)行專項檢查，如手術(shù)室的無菌操作、重癥監(jiān)護(hù)室的感染防控等。（二）考核評估1.將醫(yī)院感染監(jiān)測及報告工作納入科室綜合目標(biāo)考核體系，對工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵。2.對未按照規(guī)定開展監(jiān)測和報告工作的科室和個人，進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改。情節(jié)嚴(yán)重的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度。2.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法和報告流程。3.消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生知識和職業(yè)防護(hù)技能。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織全院性的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.各科室結(jié)合實際工作，開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，每月至少一次。3.利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄等渠道，宣傳醫(yī)院感染防控知識。（三）培訓(xùn)效果評估1.通過考試、考核等方式，評估醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染知識的掌握程度。2.觀察醫(yī)務(wù)人員在實際工作中的操作技能和行為規(guī)范，評價培訓(xùn)效果。九、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（一）改進(jìn)措施制定1.根據(jù)監(jiān)測和分析結(jié)果，針對醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作中存在的問題，制定切實可行的改進(jìn)措施。2.明確責(zé)任科室和責(zé)任人，確定整改期限。（二）措施實施與監(jiān)督1.