醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、報告與控制制度一、監(jiān)測制度（一）監(jiān)測內(nèi)容1.患者監(jiān)測對醫(yī)院內(nèi)所有患者進(jìn)行全面監(jiān)測，包括感染相關(guān)癥狀和體征的觀察。每日查房時，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)詢問患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等癥狀，同時仔細(xì)檢查傷口有無紅腫、滲液、化膿等表現(xiàn)。針對重點科室，如重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、新生兒室、血液科病房等，要提高監(jiān)測頻率和精細(xì)度。例如，ICU患者需每日進(jìn)行體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的監(jiān)測，密切關(guān)注感染跡象。對于具有感染高危因素的患者，如免疫功能低下者、長期使用抗菌藥物者、接受侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管留置等）的患者，要進(jìn)行重點跟蹤。記錄侵入性操作的時間、部位、過程及患者反應(yīng)，同時定期采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，如每35天對中心靜脈導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)，以便早期發(fā)現(xiàn)感染病原體。2.工作人員監(jiān)測定期對醫(yī)院工作人員進(jìn)行健康監(jiān)測，包括體溫測量、癥狀詢問和必要的實驗室檢查。尤其是在流感等傳染病高發(fā)季節(jié)，要求工作人員每日上崗前進(jìn)行體溫自測，并記錄在案。對直接接觸患者的醫(yī)護(hù)人員、后勤人員等，每月進(jìn)行一次病原攜帶情況篩查，如咽部、手部等部位的細(xì)菌培養(yǎng)，重點篩查金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等常見病原菌。對于新入職的工作人員，在入職前要進(jìn)行全面的健康檢查，包括感染相關(guān)指標(biāo)的檢測，如乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等，確保其不攜帶可能傳播給患者的病原體。同時，對參與高風(fēng)險操作（如手術(shù)、介入治療等）的工作人員，在操作前后要進(jìn)行手部衛(wèi)生監(jiān)測，通過采樣檢測手部菌落數(shù)，評估手部衛(wèi)生情況。3.環(huán)境監(jiān)測對醫(yī)院內(nèi)各類環(huán)境，如病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等，進(jìn)行定期的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測項目包括空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌菌落總數(shù)，以及消毒效果監(jiān)測。病房空氣監(jiān)測每月一次，采用平板暴露法進(jìn)行采樣，放置在病房的四個角落和中央，暴露1530分鐘后送檢培養(yǎng)。物體表面監(jiān)測采用棉拭子涂抹法，對病床、床頭柜、門把手等高頻接觸物體表面進(jìn)行采樣，每季度一次。醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測在進(jìn)行侵入性操作前、接觸患者前后進(jìn)行采樣，每周隨機(jī)抽取一定數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢測。同時，對醫(yī)院的消毒滅菌設(shè)備和設(shè)施進(jìn)行監(jiān)測。例如，對壓力蒸汽滅菌器，每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片作為指示菌，確保滅菌效果達(dá)到要求。對紫外線消毒燈，每月進(jìn)行一次強(qiáng)度監(jiān)測，使用紫外線強(qiáng)度計測量，如強(qiáng)度低于規(guī)定值，要及時更換燈管。4.醫(yī)療用品監(jiān)測對使用中的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測。入庫前要檢查產(chǎn)品的外包裝是否完好，有無破損、漏氣等情況，同時查看產(chǎn)品的生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)許可證等信息。每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行微生物檢測，如注射器、輸液器、導(dǎo)尿管等，檢測其是否符合無菌要求。對復(fù)用的醫(yī)療用品，如手術(shù)器械、內(nèi)鏡等，在清洗消毒滅菌后進(jìn)行監(jiān)測。手術(shù)器械清洗后要進(jìn)行清洗質(zhì)量檢測，采用蛋白殘留檢測法等評估清洗效果；滅菌后要進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測，確保滅菌合格。內(nèi)鏡在使用后要進(jìn)行嚴(yán)格的清洗消毒，每月進(jìn)行微生物檢測，檢測項目包括細(xì)菌總數(shù)、致病菌等，合格后方可再次使用。（二）監(jiān)測方法1.主動監(jiān)測醫(yī)院感染管理專職人員定期到臨床科室進(jìn)行巡查，參與醫(yī)生查房、護(hù)理交班等活動，主動收集患者的感染相關(guān)信息。同時，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行實時監(jiān)控，查閱患者的病歷、檢驗檢查報告等資料，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的感染病例。例如，通過監(jiān)測發(fā)熱患者的血常規(guī)、血培養(yǎng)等結(jié)果，篩選出可能的感染患者，并進(jìn)一步調(diào)查核實。建立監(jiān)測小組，對重點部門和重點環(huán)節(jié)進(jìn)行專項監(jiān)測。如針對ICU患者的導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測小組定期收集患者的相關(guān)信息，包括導(dǎo)管留置時間、機(jī)械通氣時間、感染癥狀及體征等，運(yùn)用先進(jìn)的監(jiān)測軟件和統(tǒng)計方法進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)感染的危險因素和流行趨勢。2.被動監(jiān)測臨床醫(yī)護(hù)人員在日常診療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀和體征，或檢驗檢查結(jié)果提示感染時，要及時向醫(yī)院感染管理科報告。醫(yī)院感染管理科設(shè)立專門的報告電話和郵箱，方便醫(yī)護(hù)人員隨時報告。同時，要求檢驗科、病理科等輔助科室，在發(fā)現(xiàn)有意義的病原體或異常檢驗結(jié)果時，及時反饋給醫(yī)院感染管理科。例如，當(dāng)檢驗科發(fā)現(xiàn)患者血培養(yǎng)結(jié)果為陽性時，要在第一時間告知醫(yī)院感染管理科，以便進(jìn)一步調(diào)查處理。3.監(jiān)測數(shù)據(jù)收集與分析建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理。臨床科室和相關(guān)部門要及時準(zhǔn)確地將監(jiān)測數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，包括患者基本信息、感染診斷、感染部位、病原體檢測結(jié)果等。醫(yī)院感染管理科定期對數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，運(yùn)用統(tǒng)計軟件繪制感染發(fā)病率趨勢圖、病原體分布統(tǒng)計圖等，分析感染的流行特征、危險因素和變化趨勢。例如，通過分析不同科室的醫(yī)院感染發(fā)病率，找出感染高發(fā)科室，有針對性地采取防控措施；通過分析病原體的耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。二、報告制度（一）報告流程1.臨床科室報告當(dāng)臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者存在疑似醫(yī)院感染病例時，要立即進(jìn)行詳細(xì)的記錄，包括患者姓名、年齡、住院號、科室、入院時間、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查結(jié)果等信息。同時，對疑似感染病例進(jìn)行初步評估，判斷是否符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若初步判斷為可能的醫(yī)院感染病例，在2小時內(nèi)報告科室主任和護(hù)士長?？剖抑魅魏妥o(hù)士長接到報告后，要組織科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行會診，進(jìn)一步明確診斷。如確診為醫(yī)院感染病例，要在確診后12小時內(nèi)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)或書面報告的形式向醫(yī)院感染管理科報告。報告內(nèi)容要包括病例的基本情況、感染診斷、感染發(fā)生時間、可能的感染途徑等。對于疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件，臨床科室應(yīng)立即電話報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)科，同時做好相關(guān)記錄。在報告后的2小時內(nèi)，以書面形式詳細(xì)報告事件的發(fā)生情況，包括患者數(shù)量、主要癥狀和體征、可能的感染源等。2.醫(yī)院感染管理科報告醫(yī)院感染管理科接到臨床科室的報告后，要在1小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行初步調(diào)查核實。調(diào)查內(nèi)容包括患者的病歷資料、診療經(jīng)過、病房環(huán)境等。如確認(rèn)是醫(yī)院感染病例，要及時登記備案，并對感染情況進(jìn)行進(jìn)一步分析和評估。若懷疑是醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件，醫(yī)院感染管理科要在確認(rèn)后2小時內(nèi)將情況報告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。報告內(nèi)容要真實、準(zhǔn)確、完整，包括感染病例的基本信息、感染情況、已采取的控制措施等。同時，配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展進(jìn)一步的調(diào)查處理工作。3.多部門協(xié)同報告機(jī)制醫(yī)院建立多部門協(xié)同報告機(jī)制，檢驗科、藥劑科、后勤保障科等相關(guān)部門在發(fā)現(xiàn)可能與醫(yī)院感染有關(guān)的異常情況時，要及時向醫(yī)院感染管理科報告。例如，檢驗科發(fā)現(xiàn)某種病原體在短期內(nèi)大量出現(xiàn)，或出現(xiàn)罕見的耐藥菌株時，要立即通知醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對各部門報告的信息進(jìn)行綜合分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)院感染風(fēng)險。（二）報告內(nèi)容1.初次報告初次報告主要包括事件發(fā)生的時間、地點、涉及患者的基本信息（如姓名、年齡、性別、住院號等）、主要癥狀和體征、目前已采取的措施等。同時，簡要描述事件的初步調(diào)查情況，如是否存在共同的感染源、感染途徑等可疑線索。例如，在某科室發(fā)現(xiàn)多名患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉癥狀后，初次報告中要明確指出事件發(fā)生在該科室的具體時間，涉及患者的數(shù)量和基本情況，患者主要的癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉的具體程度，以及科室目前已采取的隔離患者、加強(qiáng)病房消毒等措施。2.進(jìn)程報告在事件調(diào)查處理過程中，要及時進(jìn)行進(jìn)程報告。進(jìn)程報告內(nèi)容包括患者病情的變化情況，如是否有新的病例出現(xiàn)、原有患者的癥狀改善或惡化情況；實驗室檢測結(jié)果，如病原體種類、藥敏試驗結(jié)果等；采取的措施及其效果評估，如隔離措施是否有效控制了感染的傳播、消毒措施是否達(dá)到了預(yù)期的效果等。例如，在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)又有2名患者出現(xiàn)類似癥狀，在進(jìn)程報告中要詳細(xì)說明這2名患者的情況，以及實驗室對前期患者樣本的檢測結(jié)果，如檢測出的病原體為諾如病毒，對已采取的隔離措施進(jìn)行評估，如通過觀察發(fā)現(xiàn)病例之間的接觸傳播得到了有效控制等。3.結(jié)案報告事件處理結(jié)束后，要提交結(jié)案報告。結(jié)案報告內(nèi)容包括事件的基本情況回顧，如事件的發(fā)生、發(fā)展過程；事件的原因分析，明確導(dǎo)致感染暴發(fā)或突發(fā)事件的主要原因；采取的措施及效果總結(jié)，評估各項防控措施的實際效果；未來的防控建議，針對事件暴露出的問題，提出改進(jìn)措施和預(yù)防建議。例如，某醫(yī)院發(fā)生一起因手術(shù)器械清洗消毒不徹底導(dǎo)致的手術(shù)部位感染暴發(fā)事件，在結(jié)案報告中要詳細(xì)回顧事件的發(fā)生經(jīng)過，分析出是由于消毒供應(yīng)中心清洗流程不規(guī)范、滅菌設(shè)備故障等原因?qū)е率中g(shù)器械滅菌不合格，總結(jié)采取的更換消毒供應(yīng)中心工作人員、維修滅菌設(shè)備等措施的效果，最后提出加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理、增加設(shè)備維護(hù)頻率等防控建議。三、控制制度（一）應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制1.成立應(yīng)急指揮小組醫(yī)院成立由院長任組長，分管副院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、檢驗科、藥劑科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件應(yīng)急指揮小組。應(yīng)急指揮小組負(fù)責(zé)全面指揮和協(xié)調(diào)醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的處理工作，制定應(yīng)急處置方案，調(diào)配人力、物力和財力資源，確保應(yīng)急工作的順利開展。2.啟動應(yīng)急響應(yīng)程序當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件時，臨床科室立即啟動科室層面的應(yīng)急響應(yīng)，采取初步的隔離、消毒等控制措施。同時，向醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)科報告。醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)科接到報告后，迅速評估事件的嚴(yán)重程度和影響范圍，如符合醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件的標(biāo)準(zhǔn)，立即報告應(yīng)急指揮小組。應(yīng)急指揮小組在接到報告后，在30分鐘內(nèi)召開緊急會議，啟動醫(yī)院層面的應(yīng)急響應(yīng)程序，宣布進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)。（二）感染控制措施1.隔離患者根據(jù)感染的病原體和傳播途徑，對感染患者進(jìn)行分類隔離。對于呼吸道傳播的感染患者，安置在單人病房或同一病種的隔離病房，病房要保持良好的通風(fēng)，患者佩戴口罩，限制其活動范圍。對于接觸傳播的感染患者，采取接觸隔離措施，如設(shè)置專用的醫(yī)療器械和物品，醫(yī)護(hù)人員接觸患者時要戴手套、穿隔離衣等。對疑似感染患者要進(jìn)行單間隔離，待明確診斷后再進(jìn)行分類安置。同時，對與感染患者有密切接觸的其他患者和工作人員要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，監(jiān)測其體溫、癥狀等變化，如出現(xiàn)異常及時進(jìn)行隔離和檢查。2.消毒滅菌加強(qiáng)對病房、手術(shù)室、公共場所等環(huán)境的消毒。采用有效的消毒劑對物體表面、地面進(jìn)行擦拭消毒，如含氯消毒劑、過氧化氫等。每日消毒次數(shù)不少于2次，對于污染嚴(yán)重的區(qū)域要增加消毒頻次。對空氣進(jìn)行消毒，可采用紫外線照射、空氣消毒機(jī)等方法，確?？諝夥闲l(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。對患者使用過的醫(yī)療器械和物品要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理。復(fù)用的醫(yī)療器械要按照清洗、消毒、滅菌的流程進(jìn)行處理，確保滅菌質(zhì)量。一次性醫(yī)療用品使用后要按照醫(yī)療廢物處理要求進(jìn)行分類收集、包裝和運(yùn)輸，防止交叉感染。3.暫停相關(guān)診療操作如果醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件與某種診療操作有關(guān)，如手術(shù)、介入治療等，要立即暫停該診療操作，對操作過程進(jìn)行全面評估和整改。在整改完成并經(jīng)過嚴(yán)格的效果驗證后，方可恢復(fù)相關(guān)診療操作。同時，要對參與該診療操作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保其掌握正確的操作規(guī)范和感染防控知識。4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)為參與救治感染患者的醫(yī)務(wù)人員提供充足的個人防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。根據(jù)不同的操作和感染風(fēng)險，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確選擇和使用個人防護(hù)用品。例如，在進(jìn)行呼吸道采樣、氣管插管等高風(fēng)險操作時，要佩戴N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其防控意識和操作技能。定期組織防護(hù)知識培訓(xùn)和技能演練，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握個人防護(hù)用品的穿脫方法、手衛(wèi)生技術(shù)等。同時，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的健康狀況，定期對其進(jìn)行健康監(jiān)測，如出現(xiàn)感染癥狀要及時進(jìn)行診斷和治療。（三）抗菌藥物管理1.合理使用抗菌藥物臨床醫(yī)生要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī)院的抗菌藥物分級管理制度，合理使用抗菌藥物。在使用抗菌藥物前，要及時采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)病原體種類和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。避免盲目使用廣譜抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。對于醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件中的患者，抗菌藥物的使用要進(jìn)行多學(xué)科會診。由感染科醫(yī)生、臨床藥師等共同參與，制定個體化的抗菌藥物治療方案。同時，密切觀察患者的治療反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥方案。2.監(jiān)測抗菌藥物使用情況醫(yī)院感染管理科定期對臨床科室的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析。統(tǒng)計抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率等指標(biāo)，評估抗菌藥物的使用合理性。對存在抗菌藥物不合理使用情況的科室和醫(yī)生進(jìn)行反饋和干預(yù)，督促其整改。通過監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌的流行趨勢。當(dāng)發(fā)現(xiàn)某種病原菌的耐藥率持續(xù)升高時，要及時調(diào)整抗菌藥物的使用策略，采取限制使用、輪換使用等措施，控制耐藥菌的傳播。（四）人員培訓(xùn)與教育1.定期開展培訓(xùn)醫(yī)院定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、報告流程、控制措施、個人防護(hù)知識等。培訓(xùn)頻率不少于每季度一次，新入職的醫(yī)務(wù)人員要在入職后1個月內(nèi)參加專門的培訓(xùn)。針對不同崗位的醫(yī)務(wù)人員，開展有針對性的培訓(xùn)。例如，對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行手術(shù)部位感染防控培訓(xùn)，對ICU醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控培訓(xùn)等。培訓(xùn)形