醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件信息采集記錄和報(bào)告相關(guān)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，有效防范和處理醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，保障患者安全和醫(yī)療工作的正常開展，特制定本醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件信息采集記錄和報(bào)告相關(guān)制度。（二）定義醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件是指在醫(yī)療過程中出現(xiàn)的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。包括但不限于醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、醫(yī)院感染、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件、跌倒、墜床、壓瘡等。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑等科室及相關(guān)工作人員。二、信息采集記錄（一）采集人員與范圍1.所有醫(yī)院工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員、后勤人員等，均有義務(wù)及時(shí)采集醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件相關(guān)信息。2.涉及范圍涵蓋醫(yī)院各部門、各環(huán)節(jié)，包括門診、急診、住院部、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、藥房、檢驗(yàn)科、放射科等。（二）采集內(nèi)容1.事件基本信息事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)。精確到具體的年、月、日、時(shí)、分以及科室、病房、具體房間號(hào)等。涉及的患者基本信息，如姓名、年齡、性別、住院號(hào)、診斷等。2.事件經(jīng)過描述按照時(shí)間順序詳細(xì)記錄事件發(fā)生的全過程，包括事件的起始情況、發(fā)展過程、采取的臨時(shí)措施及措施實(shí)施的時(shí)間和效果等。記錄要客觀、準(zhǔn)確、詳細(xì)，避免主觀臆斷和推測(cè)。對(duì)于涉及多種操作或多個(gè)環(huán)節(jié)的事件，要分別描述每個(gè)操作或環(huán)節(jié)的具體情況，明確各環(huán)節(jié)之間的關(guān)系。3.相關(guān)人員信息記錄涉及事件的所有工作人員的基本信息，包括姓名、科室、職稱、崗位等。明確各工作人員在事件中的具體職責(zé)和行為。4.事件后果記錄事件對(duì)患者造成的直接后果，如患者的癥狀變化、病情加重、出現(xiàn)新的并發(fā)癥等。評(píng)估事件對(duì)患者預(yù)后的影響，包括可能的長期影響和潛在風(fēng)險(xiǎn)。記錄事件對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)、醫(yī)療資源等方面造成的影響。5.相關(guān)物品及設(shè)備信息如果事件涉及醫(yī)療物品或設(shè)備，記錄其名稱、規(guī)格、型號(hào)、生產(chǎn)廠家、批號(hào)等信息。描述物品或設(shè)備在事件中的使用情況，如使用時(shí)間、操作方式等。記錄物品或設(shè)備是否存在故障、損壞等異常情況。（三）采集方法1.即時(shí)記錄事件發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場人員應(yīng)立即對(duì)事件相關(guān)信息進(jìn)行記錄，可采用紙質(zhì)記錄或電子記錄的方式。紙質(zhì)記錄應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一印制的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件信息采集表，記錄要清晰、工整，不得涂改。電子記錄可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)中的專門模塊進(jìn)行錄入，確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.調(diào)查補(bǔ)充事件發(fā)生后，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織人員對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，補(bǔ)充采集缺失或不完整的信息。調(diào)查人員可通過詢問當(dāng)事人、查閱病歷資料、調(diào)取監(jiān)控視頻等方式獲取更多信息。對(duì)于復(fù)雜事件，可組織多部門聯(lián)合調(diào)查，確保調(diào)查結(jié)果的全面性和準(zhǔn)確性。（四）采集要求1.采集人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和捕捉醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的信息。2.信息采集要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞、虛報(bào)或篡改信息。3.記錄的語言要規(guī)范、簡潔、明了，避免使用模糊、歧義的詞匯。4.對(duì)于涉及患者隱私的信息，采集人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，確?；颊唠[私不被泄露。三、信息報(bào)告（一）報(bào)告原則1.及時(shí)報(bào)告發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件后，相關(guān)人員應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)主管部門報(bào)告。對(duì)于嚴(yán)重不良事件或可能引發(fā)重大影響的事件，應(yīng)在事件發(fā)生后立即越級(jí)報(bào)告。2.逐級(jí)報(bào)告一般情況下，醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件應(yīng)按照科室部門醫(yī)院的順序逐級(jí)報(bào)告。特殊情況下，可根據(jù)事件的緊急程度和性質(zhì)，直接向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或部門報(bào)告，但事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)相關(guān)手續(xù)。3.全面報(bào)告報(bào)告內(nèi)容應(yīng)涵蓋事件的全部信息，包括事件的基本情況、發(fā)生經(jīng)過、處理措施、事件后果等。不得隱瞞或遺漏重要信息，確保上級(jí)部門能夠全面了解事件的真實(shí)情況。（二）報(bào)告流程1.科室報(bào)告事件發(fā)生后，當(dāng)事人或現(xiàn)場人員應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括事件的大致情況?？剖邑?fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)組織人員對(duì)事件進(jìn)行初步調(diào)查和評(píng)估，填寫醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告表，并在2小時(shí)內(nèi)向相關(guān)職能部門報(bào)告。對(duì)于一般不良事件，科室在報(bào)告后應(yīng)進(jìn)行持續(xù)跟蹤和處理，每周向職能部門反饋事件的進(jìn)展情況。2.職能部門報(bào)告相關(guān)職能部門（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等）接到科室報(bào)告后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)對(duì)事件進(jìn)行深入調(diào)查和分析，提出初步處理意見和改進(jìn)措施。對(duì)于嚴(yán)重不良事件或性質(zhì)復(fù)雜的事件，職能部門應(yīng)立即組織專家進(jìn)行會(huì)診和討論，制定應(yīng)對(duì)方案。職能部門應(yīng)在事件發(fā)生后3個(gè)工作日內(nèi)向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事件的調(diào)查情況、處理意見和整改措施。3.醫(yī)院報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)接到職能部門報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)召開專題會(huì)議，研究決定事件的最終處理結(jié)果和全面整改措施。對(duì)于重大醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，醫(yī)院應(yīng)在事件發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。（三）報(bào)告方式1.紙質(zhì)報(bào)告使用醫(yī)院統(tǒng)一印制的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告表，填寫各項(xiàng)信息后，由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，報(bào)送至相關(guān)職能部門。紙質(zhì)報(bào)告應(yīng)一式兩份，一份由職能部門留存，一份返回科室存檔。2.電子報(bào)告醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告模塊，相關(guān)人員可通過該模塊在線填寫報(bào)告信息。電子報(bào)告應(yīng)與紙質(zhì)報(bào)告內(nèi)容一致，報(bào)告完成后系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)生成報(bào)告編號(hào)，并記錄報(bào)告時(shí)間。3.緊急電話報(bào)告對(duì)于緊急情況或嚴(yán)重不良事件，可先通過電話向相關(guān)部門或領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事件的基本情況，隨后再按照規(guī)定的報(bào)告流程和方式進(jìn)行書面報(bào)告。（四）報(bào)告時(shí)限1.一般不良事件：科室應(yīng)在事件發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)向職能部門報(bào)告；職能部門應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查和初步處理，并向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。2.嚴(yán)重不良事件：科室應(yīng)在事件發(fā)生后立即向職能部門報(bào)告；職能部門應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查和評(píng)估，并向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；醫(yī)院應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。3.重大不良事件：涉及患者死亡、多人重傷或可能引發(fā)重大社會(huì)影響的事件，科室應(yīng)在事件發(fā)生后立即向職能部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；職能部門和醫(yī)院應(yīng)在第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并在2小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。四、信息處理與反饋（一）信息處理1.分類評(píng)估職能部門接到報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)事件的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、影響范圍等因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件進(jìn)行分類評(píng)估。一般可分為Ⅰ級(jí)（警告事件）、Ⅱ級(jí)（不良后果事件）、Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）、Ⅳ級(jí)（隱患事件）四個(gè)等級(jí)。2.調(diào)查分析對(duì)于不同等級(jí)的事件，職能部門應(yīng)組織相應(yīng)的人員進(jìn)行調(diào)查分析。調(diào)查內(nèi)容包括事件的發(fā)生原因、相關(guān)人員的責(zé)任、事件的發(fā)展過程、處理措施的有效性等。調(diào)查過程中應(yīng)充分收集證據(jù)，聽取當(dāng)事人和相關(guān)人員的意見，確保調(diào)查結(jié)果的客觀、公正。3.制定措施根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，職能部門應(yīng)制定針對(duì)性的整改措施和預(yù)防方案。措施應(yīng)包括立即采取的應(yīng)急措施、對(duì)相關(guān)人員的處理意見、完善規(guī)章制度和工作流程、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等方面。整改措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、完成時(shí)間，確保措施能夠得到有效落實(shí)。（二）信息反饋1.向科室反饋職能部門在完成事件調(diào)查和處理后，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室反饋調(diào)查結(jié)果和處理意見。反饋內(nèi)容包括事件的原因分析、責(zé)任認(rèn)定、整改措施和要求等?？剖覒?yīng)組織全體人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，針對(duì)反饋意見制定具體的落實(shí)方案，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向職能部門反饋落實(shí)情況。2.向醫(yī)院反饋職能部門應(yīng)定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的發(fā)生情況、處理結(jié)果和整改成效。同時(shí)，提出加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的建議和措施。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)根據(jù)反饋情況，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進(jìn)行決策和部署，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平的持續(xù)提升。3.向患者及家屬反饋對(duì)于涉及患者的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，醫(yī)院應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候向患者及家屬反饋事件的處理情況和整改措施，爭取患者及家屬的理解和支持。反饋過程中應(yīng)注意方式方法，尊重患者及家屬的知情權(quán)和選擇權(quán)，避免引發(fā)不必要的糾紛。五、激勵(lì)與懲罰（一）激勵(lì)機(jī)制1.對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的個(gè)人或科室，醫(yī)院給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括精神獎(jiǎng)勵(lì)（如表彰、榮譽(yù)證書等）和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)（如獎(jiǎng)金、獎(jiǎng)品等）。2.對(duì)于在醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中表現(xiàn)突出，提出有效改進(jìn)措施和建議，避免或減少醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生的個(gè)人或科室，醫(yī)院給予重點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)，并在職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面予以優(yōu)先考慮。（二）懲罰措施1.對(duì)于隱瞞不報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的個(gè)人或科室，醫(yī)院給予嚴(yán)肅批評(píng)教育，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。2.對(duì)于因工作失誤、責(zé)任心不強(qiáng)等原因?qū)е箩t(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生的相關(guān)人員，醫(yī)院根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和責(zé)任大小，給予經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分等處理。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的定義、分類、危害及報(bào)告制度。2.信息采集記錄的方法和技巧，包括如何準(zhǔn)確、完整地記錄事件信息。3.報(bào)告流程和報(bào)告方式，確保工作人員能夠熟練掌握?qǐng)?bào)告的程序和要求。4.醫(yī)療質(zhì)量安全管理的相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。5.典型醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件案例分析，通過案例學(xué)習(xí)提高工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范能力。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織全院性的培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)專家或醫(yī)院內(nèi)部的管理人員進(jìn)行授課。2.各科室自行組織內(nèi)部培訓(xùn)，結(jié)合本科室的實(shí)際情況，對(duì)工作人員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)和教育。3.利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，發(fā)布相關(guān)培訓(xùn)資料和學(xué)習(xí)視頻，方便工作人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。（三）培訓(xùn)要求1.新入職人員必須參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件信息采集記錄和報(bào)告相關(guān)制度培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.全體工作人員應(yīng)定期參加醫(yī)院和科室組織的培訓(xùn)，不斷提高自身的醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和報(bào)告能力。3.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行考核評(píng)估，確保工作人員能夠掌握培訓(xùn)內(nèi)容?？己私Y(jié)果納入個(gè)人績效考核。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件信息采集記錄和報(bào)告工作進(jìn)行監(jiān)督和管理。2.各職能部門應(yīng)定期對(duì)科室的信息采集記錄和報(bào)告工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，檢查內(nèi)容包括報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確