臨床卒中后頑固性呃逆病理生理機(jī)制、評(píng)估及治療策略卒中后呃逆（俗稱“打嗝”）是一種常見但常被忽視的非運(yùn)動(dòng)癥狀。多數(shù)情況下，呃逆是短暫、自限性的，但當(dāng)其持續(xù)超過48小時(shí)（頑固性呃逆）甚至遷延數(shù)月時(shí)，便成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)攝入及康復(fù)進(jìn)程的臨床難題。本文旨在梳理卒中后頑固性呃逆的病理機(jī)制、評(píng)估與循證治療方案，為臨床管理提供參考。卒中后呃逆的病理生理機(jī)制呃逆是一種由膈肌、肋間肌等呼吸肌不自主、同步、痙攣性收縮，伴隨聲門突然關(guān)閉而產(chǎn)生的特征性聲音。卒中后呃逆的發(fā)生，主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)“呃逆反射弧”的調(diào)控失衡有關(guān)。1.

中樞調(diào)控受損：呃逆反射弧的高級(jí)中樞位于腦干，特別是延髓。卒中（尤其是腦干、小腦或幕上病灶影響下行抑制通路時(shí)）可破壞對(duì)該反射的正常抑制，導(dǎo)致其過度興奮或失控。2.

神經(jīng)遞質(zhì)紊亂：卒中后常伴有多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)（如多巴胺、γ-氨基丁酸、5-羥色胺）的功能失調(diào)，這些紊亂可能直接或間接影響呃逆反射。3.

并發(fā)癥的誘發(fā)作用：卒中后常見的并發(fā)癥，如胃食管反流、腸梗阻、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）、尿路感染或肺炎等，均可刺激外周迷走神經(jīng)或膈神經(jīng)，成為誘發(fā)或加重頑固性呃逆的扳機(jī)點(diǎn)]。臨床評(píng)估：尋找可逆性病因面對(duì)卒中后頑固性呃逆，首要步驟是進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，排除或治療可逆性誘因。詳細(xì)病史與查體：明確呃逆的起始時(shí)間、頻率、與進(jìn)食/體位的關(guān)系，并仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，尋找卒中責(zé)任病灶的線索。針對(duì)性輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血電解質(zhì)（尤其鈉、鈣）、腎功能、感染指標(biāo)。影像學(xué)檢查：復(fù)查頭顱MRI，明確有無新發(fā)病灶或腦干、膈肌中樞區(qū)域的受累。必要時(shí)行胸腹部CT，排除膈肌周圍刺激因素（如腫瘤、食管裂孔疝）。胃食管評(píng)估：對(duì)于疑似胃食管反流病患者，可考慮進(jìn)行胃鏡檢查或pH監(jiān)測(cè)。治療策略：階梯式與多模式干預(yù)治療應(yīng)遵循從非藥物到藥物，從常規(guī)到有創(chuàng)的階梯原則，并結(jié)合多學(xué)科管理。

一、非藥物與物理療法（一線嘗試）這些方法通過干擾呃逆反射弧或轉(zhuǎn)移注意力來終止發(fā)作，適用于急性期或輕度患者。呼吸調(diào)控法：屏氣、對(duì)著紙袋呼吸、快速飲水等。神經(jīng)刺激法：按壓眼球（需謹(jǐn)慎）、牽拉舌頭、刺激咽部誘發(fā)嘔吐反射等。中醫(yī)非藥物療法：根據(jù)《卒中相關(guān)非運(yùn)動(dòng)癥狀多學(xué)科管理專家共識(shí)》，中醫(yī)非藥物療法（如針刺、穴位敷貼）對(duì)改善卒中后多種癥狀有益，可考慮作為輔助協(xié)同應(yīng)用。二、藥物治療（核心干預(yù)）當(dāng)非藥物療法無效時(shí)，需啟動(dòng)藥物治療。選藥需考慮卒中患者常合并的吞咽障礙、肝腎功能變化及藥物相互作用。1.

常用一線藥物：巴氯芬：一種GABA-B受體激動(dòng)劑，是治療頑固性呃逆的一線藥物。起始劑量通常為5-10mg，每日2-3次，可逐漸滴定至有效劑量（通常不超過每日75mg）。需注意其肌松和鎮(zhèn)靜副作用。加巴噴丁/普瑞巴林：可用于對(duì)巴氯芬無效或不耐受的患者，尤其適用于合并神經(jīng)性疼痛的患者。甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：兼有中樞性止吐和促進(jìn)胃腸動(dòng)力作用，對(duì)伴有胃輕癱或反流的呃逆可能有效。但需注意其錐體外系反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，老年患者慎用。2.

其他可選藥物：抗精神病藥：如氯丙嗪（有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜和低血壓風(fēng)險(xiǎn)）、奧氮平等，因其多巴胺拮抗作用可能有效，但應(yīng)作為二線選擇，并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)?？拱d癇藥：如丙戊酸鈉、卡馬西平等。中醫(yī)藥治療：共識(shí)指出，基于辨證應(yīng)用中醫(yī)藥改善卒中患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀（包括呃逆）是有效的，且耐受性良好。這為藥物治療提供了重要補(bǔ)充。例如，對(duì)于氣機(jī)逆亂證，可選用旋覆代赭湯加減；對(duì)于胃氣上逆證，可考慮丁香柿蒂散。三、介入與手術(shù)治療（終極手段）對(duì)于藥物難治性、嚴(yán)重影響的頑固性呃逆，可考慮有創(chuàng)干預(yù)。膈神經(jīng)阻滯：在超聲或X線引導(dǎo)下，于頸部對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行局部麻醉藥或肉毒素注射阻滯，可暫時(shí)或長(zhǎng)期緩解癥狀。膈神經(jīng)起搏器/調(diào)制術(shù)：通過電刺激調(diào)節(jié)膈神經(jīng)功能，適用于特定患者。手術(shù)治療：如膈神經(jīng)切斷術(shù)，因其不可逆性，僅在所有其他方法均失敗且癥狀極其嚴(yán)重時(shí)考慮。針對(duì)“18個(gè)月頑固性呃逆”的特殊考量病史長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月，提示病因可能更為復(fù)雜或已形成慢性病理神經(jīng)環(huán)路。管理上需注意：1.

重新全面評(píng)估：即使既往已檢查，仍需復(fù)查以排除新發(fā)疾?。ㄈ缒[瘤、代謝性疾病）。2.

多學(xué)科會(huì)診：建議神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、康復(fù)科、中醫(yī)科甚至疼痛科共同參與，制定綜合治療方案。3.

強(qiáng)調(diào)藥物聯(lián)合與序貫：?jiǎn)嗡幹委熆赡芤褔L試無效，應(yīng)考慮不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療（如巴氯芬聯(lián)合加巴噴?。蜻M(jìn)行規(guī)范的藥物序貫試驗(yàn)。4.

重視非藥物綜合治療：強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練、心理支持（焦慮抑郁可加重呃逆）、針灸等綜合措施。5.

患者教育與期望管理：與患者及家屬充分溝通，設(shè)定合理的治療目標(biāo)（如減少頻率、減輕程度而非完全根治），提高治療依從性?？偨Y(jié)卒中后頑固性呃逆是一個(gè)需要耐心與策略的臨床挑戰(zhàn)。管理核心在于**系統(tǒng)評(píng)估排除繼