社區(qū)共病管理政策建議演講人01.02.03.04.05.目錄社區(qū)共病管理政策建議我國社區(qū)共病管理的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)社區(qū)共病管理的政策目標與基本原則社區(qū)共病管理的核心政策建議社區(qū)共病管理的保障措施01社區(qū)共病管理政策建議社區(qū)共病管理政策建議在社區(qū)基層醫(yī)療服務的十年間，我見證了太多慢性病患者的生活軌跡：王阿姨患高血壓十年后新增了糖尿病，兩種藥物讓她時常記混劑量；李伯伯冠心病合并慢阻肺，每次感冒都像“渡劫”，子女不得不輪流請假陪護；還有剛退休的劉老師，因焦慮癥長期服藥疊加骨質(zhì)疏松，跌倒后臥床不起……這些并非孤例，而是我國社區(qū)共?。╩ultimorbidity，指同一患者患有兩種及以上慢性疾病）管理的真實縮影。隨著人口老齡化加劇、疾病譜變化及醫(yī)療技術進步，共病已成為基層醫(yī)療的核心挑戰(zhàn)——它不僅增加患者痛苦、降低生活質(zhì)量，更導致醫(yī)療資源碎片化、家庭照護負擔加重。社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的“網(wǎng)底”，其共病管理能力直接關系健康中國戰(zhàn)略的落地成效。基于多年一線實踐與政策觀察，本文將從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、目標原則、具體建議及保障措施四個維度，提出系統(tǒng)性社區(qū)共病管理政策框架，為破解基層醫(yī)療難題提供參考。02我國社區(qū)共病管理的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)我國社區(qū)共病管理的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)共病管理絕非“單病管理疊加”的簡單邏輯，而是涉及疾病相互作用、治療方案沖突、患者心理社會需求等多維度的復雜系統(tǒng)工程。當前我國社區(qū)共病管理仍處于“摸著石頭過河”的探索階段，雖已取得初步進展，但深層矛盾與結構性障礙亟待破解。流行病學現(xiàn)狀：共病負擔已成為基層醫(yī)療的“新常態(tài)”國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上老年人共病患病率已達75%以上，且隨年齡增長呈指數(shù)級上升——80歲以上人群平均患有4-6種慢性疾病。高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺、骨關節(jié)病、慢性腎病等常見疾病組合，占社區(qū)共病譜的68%。更值得關注的是，中青年共病人群規(guī)模快速擴大：18-44歲人群中，高血壓合并代謝綜合征的檢出率十年間增長2.3倍，職業(yè)相關疾?。ㄈ珙i椎病、焦慮癥）與慢性傳染病的共病日益凸顯。這種“老齡化疊加年輕化”的共病趨勢，使社區(qū)醫(yī)療服務的壓力從“單一病種防治”轉(zhuǎn)向“多病共存綜合管理”。服務體系：碎片化架構難以支撐共病管理的“整合需求”當前社區(qū)醫(yī)療服務體系仍以“單病種為中心”構建，與共病的“整體性特征”存在根本性矛盾：1.機構分割：社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部，基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、康復護理等科室各自為政，例如高血壓患者歸慢病管理科，糖尿病患者歸公共衛(wèi)生科，兩者合并癥需在多個科室間“穿梭”，導致診療信息割裂、方案沖突。2.資源分散：社區(qū)醫(yī)生普遍“全科之名、?？浦畬崱?，缺乏跨病種綜合管理能力——調(diào)研顯示，僅12%的社區(qū)醫(yī)生接受過系統(tǒng)共病管理培訓，對“糖尿病合并慢性腎病”的用藥方案、飲食調(diào)整等復雜問題處理經(jīng)驗不足。3.協(xié)同斷層：醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動機制缺失，三甲醫(yī)院“重治療、輕管理”，社區(qū)“接得住但管不好”，家庭“想?yún)⑴c但缺指導”，形成“醫(yī)院擠破頭、社區(qū)吃不飽、家庭扛不住”的惡性循環(huán)。政策機制：制度設計與共病管理需求存在“錯配”現(xiàn)有政策框架雖已關注慢性病管理，但對“共病”這一特殊群體的針對性支持仍顯不足：1.醫(yī)保支付方式滯后：多數(shù)地區(qū)仍按“單病種”或“項目付費”結算，未建立共病打包付費機制。例如，一位高血壓合并糖尿病患者，其降壓藥、降糖藥、眼底檢查等費用需分屬不同報銷目錄，社區(qū)醫(yī)生因“控費壓力”傾向于簡化診療，不愿開展綜合評估。2.考核指標“重數(shù)量輕質(zhì)量”：社區(qū)績效考核中，“高血壓規(guī)范管理率”“糖尿病隨訪率”等單病種指標占比過高，而“共病患者綜合管理達標率”“多重用藥安全率”等核心指標缺失，導致“為指標而管理”的形式主義——曾有社區(qū)為完成糖尿病隨訪率，對共病患者僅測血糖、不評估合并癥，反而加劇醫(yī)療風險。3.藥品保障不足：社區(qū)藥品目錄仍以“基礎用藥”為主，共病患者常需的復方制劑、相互作用小的特殊劑型（如緩釋片、透皮貼劑）等配備率不足30%，部分患者因“開藥難”被迫前往醫(yī)院，增加奔波負擔?；颊邔用妫鹤晕夜芾砟芰Ρ∪跖c家庭支持不足的“雙重困境”共病患者的自我管理是社區(qū)管理的“最后一公里”，但現(xiàn)實困境重重：1.認知負荷過載：一位高血壓、糖尿病、冠心病并存的患者，需同時記住3種疾病的飲食禁忌、5種藥物的服用時間及不良反應，認知負擔遠超老年人記憶閾值——調(diào)查顯示，社區(qū)共病患者用藥依從性僅為41%，顯著低于單病種患者（68%）。2.心理社會問題被忽視：共病伴隨的功能喪失（如行動不便、自理能力下降）易引發(fā)焦慮、抑郁，但社區(qū)心理服務覆蓋率不足15%，多數(shù)患者“帶病又帶心”。3.家庭照護資源枯竭：城市化背景下，“421”家庭結構普遍，子女照護精力有限；而社區(qū)居家養(yǎng)老服務（如上門護理、康復指導）供給不足，導致“一人生病、全家致貧”的案例頻發(fā)。03社區(qū)共病管理的政策目標與基本原則社區(qū)共病管理的政策目標與基本原則面對上述挑戰(zhàn)，社區(qū)共病管理政策需跳出“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的慣性思維，以“患者outcomes為中心”，構建系統(tǒng)性、整合性的制度框架?；趯H經(jīng)驗（如英國GP合約、澳大利亞GP網(wǎng)）的本土化吸收及基層實踐總結，政策目標與原則應明確如下?？傮w目標：構建“以健康為中心”的社區(qū)共病管理新生態(tài)1到2030年，建立“覆蓋全人群、服務全周期、責任全鏈條”的社區(qū)共病管理體系，實現(xiàn)“三個提升、一個降低”：2-患者outcomes提升：共病患者住院率較2025年下降20%，生活質(zhì)量評分（EQ-5D）提高15%，多重用藥不良反應發(fā)生率控制在5%以內(nèi)；3-服務能力提升：社區(qū)共病管理規(guī)范化率達90%以上，每萬名居民配備至少5名經(jīng)過系統(tǒng)培訓的全科醫(yī)生+2名?？谱o士+1名臨床藥師；4-體系效能提升：社區(qū)首診率提升至65%，三級醫(yī)院普通門診量下降30%，醫(yī)?；鹩糜谏鐓^(qū)共病管理的占比提高至40%；5-家庭負擔降低：家庭照護時間每周減少10小時，因病致貧發(fā)生率下降15%。基本原則：以“五大導向”破解共病管理難題以患者需求為導向，打破“疾病中心”思維共病管理的核心是“人”而非“病”，政策設計需從“疾病控制”轉(zhuǎn)向“功能維護與健康促進”。例如，對85歲合并骨質(zhì)疏松的高血壓患者，目標不應僅是“血壓達標”，更要“預防跌倒、維持行走能力、提升生活自理水平”。這要求社區(qū)建立“患者優(yōu)先清單”，由患者及家屬共同參與目標制定，而非被動接受醫(yī)生指令。基本原則：以“五大導向”破解共病管理難題以整合服務為導向，重構“碎片化”服務網(wǎng)絡打破機構、學科、數(shù)據(jù)壁壘，構建“社區(qū)為樞紐、醫(yī)院為支撐、家庭為基礎”的整合型服務體系。具體而言，需建立“1+1+1”聯(lián)動機制（1名社區(qū)全科醫(yī)生+1名醫(yī)院專科顧問+1名家庭健康管理員），通過信息化平臺實現(xiàn)診療信息實時共享，避免重復檢查、沖突用藥。基本原則：以“五大導向”破解共病管理難題以預防為主為導向，推動“醫(yī)防融合”落地共病管理的最佳策略是“預防并發(fā)癥、延緩新發(fā)病種”。政策需強化社區(qū)“健康守門人”角色，將高危人群（如高血壓前期合并肥胖）的早期干預納入基本公衛(wèi)服務，通過“健康積分”“運動處方”“營養(yǎng)處方”等非藥物手段，降低共病發(fā)生風險?；驹瓌t：以“五大導向”破解共病管理難題以公平可及為導向，縮小“服務差距”針對農(nóng)村、偏遠地區(qū)及低收入人群，需通過“資源下沉+政策傾斜”保障共病管理服務的可及性。例如，為偏遠地區(qū)社區(qū)配備移動診療車，開展“巡回共病管理服務”；對低保共病患者給予醫(yī)保目錄外用藥費用補貼，避免“經(jīng)濟門檻”阻斷治療路徑。基本原則：以“五大導向”破解共病管理難題以激勵相容為導向，激活“多方參與”動力通過醫(yī)保支付、績效考核、職稱晉升等組合政策，引導社區(qū)醫(yī)生從“被動管理”轉(zhuǎn)向“主動服務”，鼓勵社會力量（如藥店、養(yǎng)老機構、NGO）參與共病支持服務，形成“政府主導、多元共治”的格局。04社區(qū)共病管理的核心政策建議社區(qū)共病管理的核心政策建議基于目標與原則，政策建議需從“服務體系構建、診療流程優(yōu)化、患者賦能、資源整合、機制創(chuàng)新”五個維度發(fā)力，形成“可操作、可復制、可推廣”的社區(qū)共病管理路徑。構建“金字塔式”社區(qū)共病管理服務體系，夯實服務網(wǎng)底借鑒分級診療“強基層”思路，構建“社區(qū)共病管理中心-家庭醫(yī)生團隊-自我管理小組”的金字塔架構，實現(xiàn)“分層分類、精準干預”。構建“金字塔式”社區(qū)共病管理服務體系，夯實服務網(wǎng)底建立社區(qū)共病管理中心，強化資源整合能力-功能定位：作為社區(qū)共病管理的“大腦”，承擔綜合評估、方案制定、技術指導、質(zhì)量控制等核心職能，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療、護理、康復、心理、社會服務等多學科資源。-人員配置：實行“1+N+X”團隊模式——“1”名取得全科醫(yī)學副高以上職稱的主任醫(yī)師擔任首席專家，“N”名全科醫(yī)生、?？谱o士、臨床藥師、康復治療師、心理咨詢師等組成核心團隊，“X”名公共衛(wèi)生人員、社工、志愿者等提供支持服務。-運行機制：實行“首診評估-分級管理-動態(tài)轉(zhuǎn)診”流程：-首診評估：對首次就診的共病患者，采用“共病預后評估工具（suchasCPM）”，評估疾病嚴重程度、功能狀態(tài)、心理社會風險，確定管理等級（高危、中危、低危）；構建“金字塔式”社區(qū)共病管理服務體系，夯實服務網(wǎng)底建立社區(qū)共病管理中心，強化資源整合能力-分級管理：高?；颊撸ㄈ?種及以上嚴重共病、近期住院史）由管理中心團隊“一對一”管理，每月面對面隨訪+遠程監(jiān)測；中?；颊撸ㄈ?種共病、病情穩(wěn)定）由家庭醫(yī)生團隊管理，每2個月隨訪1次；低?；颊撸ㄈ?種輕癥共?。┘{入自我管理小組，每季度隨訪1次；-動態(tài)轉(zhuǎn)診：建立“綠色轉(zhuǎn)診通道”，對病情變化患者（如血壓急劇升高、出現(xiàn)新并發(fā)癥），30分鐘內(nèi)完成社區(qū)-醫(yī)院信息對接，直達?？崎T診；病情穩(wěn)定后，48小時內(nèi)轉(zhuǎn)回社區(qū)，實現(xiàn)“無縫銜接”。構建“金字塔式”社區(qū)共病管理服務體系，夯實服務網(wǎng)底做實家庭醫(yī)生團隊，提升一線服務能力-團隊簽約：推行“1+1+1+1”簽約模式（1名全科醫(yī)生+1名護士+1名公共衛(wèi)生人員+1名鄉(xiāng)村醫(yī)生/社區(qū)工作者），優(yōu)先覆蓋65歲以上老年人、失能半失能人群等重點人群，簽約服務費由醫(yī)?；?、基本公衛(wèi)經(jīng)費、個人三方分擔，其中用于共病管理的占比不低于40%。-能力提升：將共病管理納入社區(qū)醫(yī)生繼續(xù)教育必修課，要求每年完成不少于24學時的專項培訓（內(nèi)容涵蓋藥物重整、多病共存營養(yǎng)支持、心理干預等）；與三甲醫(yī)院共建“共病管理實訓基地”，通過“師帶徒”“病例討論會”等形式，提升復雜病例處理能力。-智能支持：為家庭醫(yī)生配備“共病管理輔助系統(tǒng)”，內(nèi)置藥物相互作用數(shù)據(jù)庫、風險評估模型、隨訪提醒功能，例如當錄入“患者服用華法林+阿司匹林”時，系統(tǒng)自動提示“出血風險增加，需調(diào)整劑量并監(jiān)測INR值”。123構建“金字塔式”社區(qū)共病管理服務體系，夯實服務網(wǎng)底培育自我管理小組，激活患者內(nèi)生動力-組建方式：按“疾病組合+居住地”劃分自我管理小組，每組8-12人，由社區(qū)護士或社工擔任組長，定期開展經(jīng)驗分享、技能培訓、同伴支持活動。例如，“高血壓+糖尿病自我管理小組”可每月組織“控糖食譜廚藝大賽”“血壓測量競賽”等活動。-內(nèi)容設計：采用“5A”教育模式（Ask詢問、Advise建議、Agree共識、Assist協(xié)助、Arrange隨訪），重點培訓“自我監(jiān)測技能”（如血糖、血壓自我測量）、“藥物管理方法”（如用藥日歷、分藥盒使用）、“應急處置能力”（如低血糖自救、心絞痛發(fā)作處理）。-激勵機制：推行“健康管理積分”，患者參與小組活動、堅持自我監(jiān)測可累積積分，兌換免費體檢、康復理療等服務；對表現(xiàn)突出的“健康達人”，授予“社區(qū)共病管理大使”稱號，參與新患者指導工作。優(yōu)化“全周期”共病診療干預流程，提升服務質(zhì)量共病管理的核心是“連續(xù)性、個體化、精準化”，需從“被動治療”轉(zhuǎn)向“主動干預”，覆蓋“預防-篩查-診斷-治療-康復-臨終關懷”全生命周期。優(yōu)化“全周期”共病診療干預流程，提升服務質(zhì)量強化早期篩查與風險評估，筑牢“第一道防線”-高危人群篩查：將40歲以上人群、有慢性病家族史者、肥胖/吸煙/酗酒等不良生活方式者納入共病高危人群庫，利用社區(qū)健康體檢、家庭醫(yī)生簽約等機會，開展“共病風險評估問卷”（如包含10個核心問題：是否患高血壓/糖尿病/血脂異常？是否長期服用3種以上藥物？近1年是否因慢性病住院？），陽性者進一步開展血液生化、心臟超聲等針對性檢查。-風險分層管理：對篩查出的高危人群，實施“一級預防”：通過“運動處方”（如推薦快走、太極等低強度運動，每周150分鐘）、“營養(yǎng)處方”（如地中海飲食模式）、“心理處方”（如正念減壓訓練）等綜合干預，降低共病發(fā)生風險。例如，對“高血壓前期+超重”人群，6個月內(nèi)減重5%-10%，可使糖尿病發(fā)病風險降低58%。優(yōu)化“全周期”共病診療干預流程，提升服務質(zhì)量推行“以患者為中心”的個體化治療決策-共同決策（SDM）：改變“醫(yī)生說了算”的傳統(tǒng)模式，采用“決策輔助工具”（如圖片、視頻、手冊），向患者解釋不同治療方案的風險與獲益，由患者結合自身價值觀（如“更看重生活質(zhì)量還是延長生命”）做出選擇。例如，對“冠心病合并糖尿病”患者，醫(yī)生需對比“強化降糖（糖化血紅蛋白<6.5%）”與“常規(guī)降糖（糖化血紅蛋白7.0%-8.0%）”對心梗風險、低血糖發(fā)生率的差異，由患者決定目標值。-多重用藥管理：針對共病患者普遍存在的“過度用藥”問題，建立“藥物重整”機制：由臨床藥師對患者的全部用藥（包括處方藥、非處方藥、中藥、保健品）進行審核，評估藥物相互作用、重復用藥、適應癥不符等問題，制定“精簡用藥方案”。例如，對同時服用“阿司匹林+氯吡格雷”的冠心病患者，若無支架植入史，可調(diào)整為單抗血小板治療，降低出血風險。優(yōu)化“全周期”共病診療干預流程，提升服務質(zhì)量構建“醫(yī)防融合”的連續(xù)性服務鏈條-基本公衛(wèi)與臨床服務深度融合：將共病管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，制定《社區(qū)共病管理規(guī)范》，明確高血壓、糖尿病、冠心病等常見共病的篩查、隨訪、轉(zhuǎn)診標準；社區(qū)醫(yī)生在開展慢病隨訪時，需同步評估患者的心理狀態(tài)、功能狀態(tài)、社會支持情況，填寫《共病綜合管理評估表》，避免“只測指標、不問感受”。-康復與護理服務延伸至家庭：推廣“社區(qū)-家庭”康復護理模式，對行動不便的共病患者，由社區(qū)康復治療師上門開展肢體功能訓練、平衡能力訓練；培訓家屬掌握基礎護理技能（如壓瘡預防、鼻飼管護理），減少住院需求。例如，對腦梗死后遺癥合并高血壓的患者，通過“家庭康復+遠程血壓監(jiān)測”，可使1年內(nèi)再住院率降低40%。強化“多維度”患者賦能支持，提升自我管理能力共病管理的長期成效，取決于患者能否從“被動接受者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾碚摺薄Ｐ柰ㄟ^“教育-心理-社會”三重賦能，構建全方位支持體系。強化“多維度”患者賦能支持，提升自我管理能力開展“精準化”健康教育，破解“知識過載”難題-分層教育：根據(jù)患者的文化程度、健康素養(yǎng)、疾病類型，提供差異化教育內(nèi)容。對低健康素養(yǎng)患者，采用“圖文化、視頻化、口訣化”方式（如“控鹽三字經(jīng)：一平勺，五克鹽，醬油醬菜要少添”）；對高健康素養(yǎng)患者，可提供專業(yè)指南解讀、最新研究進展等深度內(nèi)容。-場景化教育：在社區(qū)活動室、菜市場、公園等場所開展“沉浸式”健康教育活動，如在菜市場現(xiàn)場演示“如何挑選低鈉蔬菜”，在公園組織“健步走+血壓測量”活動，讓健康教育融入日常生活。-數(shù)字化教育：開發(fā)“共病管理”APP或小程序，提供用藥提醒、飲食記錄、運動打卡、在線咨詢等功能，例如患者輸入當前體重、血糖值，系統(tǒng)自動生成“今日飲食建議”；對偏遠地區(qū)患者，通過微信公眾號推送“語音版健康知識”，解決“看不懂、不會用”的問題。強化“多維度”患者賦能支持，提升自我管理能力關注“全人”健康，提供心理社會支持-常規(guī)心理篩查：在共病患者隨訪中，常規(guī)采用“患者健康問卷（PHQ-9）”“廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）”進行心理評估，對陽性者由社區(qū)心理咨詢師提供認知行為療法（CBT）、正念減壓（MBSR）等干預；對重度抑郁焦慮患者，轉(zhuǎn)診至醫(yī)院精神心理科，并建立“社區(qū)-醫(yī)院”聯(lián)合隨訪機制。-社會資源鏈接：針對共病患者面臨的“經(jīng)濟困難、照護缺失、社會隔離”等問題，社工協(xié)助申請醫(yī)療救助、長期護理保險、居家養(yǎng)老服務；組織“共病病友聯(lián)誼會”“家屬支持小組”，搭建情感交流平臺，減少孤獨感。例如，為獨居的慢阻肺合并冠心病患者鏈接“助老送餐”服務，解決“做飯難”問題，同時安排志愿者定期上門陪伴，緩解心理壓力。強化“多維度”患者賦能支持，提升自我管理能力推廣“智慧化”監(jiān)測工具，實現(xiàn)“實時預警”-可穿戴設備應用：為高危共病患者配備智能血壓計、血糖儀、心電監(jiān)測儀等設備，數(shù)據(jù)實時上傳至社區(qū)共病管理平臺，當指標異常時（如血壓>160/100mmHg），系統(tǒng)自動向家庭醫(yī)生和患者發(fā)送預警信息，醫(yī)生可及時指導調(diào)整用藥或就診。-家庭監(jiān)測與社區(qū)聯(lián)動：推廣“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”三級監(jiān)測網(wǎng)絡，患者在家自測數(shù)據(jù)后，社區(qū)醫(yī)生通過平臺查看趨勢，對持續(xù)異常者安排上門隨訪或遠程會診；對突發(fā)急癥（如急性心梗），平臺一鍵觸發(fā)急救中心綠色通道，實現(xiàn)“發(fā)現(xiàn)-呼叫-救治”全流程提速。推動“多元化”資源整合，彌補服務短板社區(qū)共病管理需跳出“僅靠衛(wèi)生系統(tǒng)”的思維，整合醫(yī)療、養(yǎng)老、社會、保險等資源，形成“共建共享”的服務生態(tài)。推動“多元化”資源整合，彌補服務短板促進醫(yī)療資源下沉與上下聯(lián)動-醫(yī)聯(lián)體深度合作：推動三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心共建“共病管理?？坡?lián)盟”，醫(yī)院定期派遣專家下沉社區(qū)坐診、教學，社區(qū)醫(yī)生可通過遠程會診平臺提交復雜病例，獲得醫(yī)院?？浦笇?；對需要住院的共病患者，實行“雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)先”，醫(yī)院預留一定比例床位給社區(qū)轉(zhuǎn)診患者。-檢查結果互認：建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認制度，對社區(qū)已開展的心電圖、血常規(guī)、生化等項目，醫(yī)院在1個月內(nèi)不得重復檢查，減少患者就醫(yī)負擔。推動“多元化”資源整合，彌補服務短板推動“醫(yī)養(yǎng)結合”服務融合-社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)服務：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心增設“老年共病管理門診”，配備康復護理區(qū)、認知癥干預室，為社區(qū)養(yǎng)老機構及居家老年人提供“醫(yī)療+護理+康復+養(yǎng)老”一站式服務。例如，對失能半失能共病患者，白天在社區(qū)日間照料中心接受康復訓練，晚上回家享受家庭照護。-長期護理保險（長護險）支持：將共病失能人員納入長護險保障范圍，為居家照護者提供護理補貼，為機構照護提供費用支付，解決“照不起、護不好”的問題。例如，某市長護險試點中，共病失能老人居家照護費用報銷比例達70%，每月減輕家庭負擔約3000元。推動“多元化”資源整合，彌補服務短板引導社會力量參與服務供給-購買服務：政府通過政府購買服務方式，引入專業(yè)社會組織、藥店、養(yǎng)老機構等參與共病管理，如為社區(qū)提供“用藥指導”“康復訓練”“心理慰藉”等服務，形成“公辦主導、社會補充”的供給格局。-企業(yè)社會責任（CSR）：鼓勵藥企、醫(yī)療器械企業(yè)開展“共病管理公益項目”，如捐贈智能監(jiān)測設備、提供免費用藥咨詢、培訓社區(qū)醫(yī)護人員等，實現(xiàn)企業(yè)效益與社會效益雙贏。創(chuàng)新“激勵相容”的政策保障機制，激發(fā)內(nèi)生動力政策落地需有“硬約束”與“激勵棒”雙輪驅(qū)動，通過醫(yī)保支付、績效考核、人才培養(yǎng)等機制創(chuàng)新，引導各方主動參與共病管理。創(chuàng)新“激勵相容”的政策保障機制，激發(fā)內(nèi)生動力改革醫(yī)保支付方式，引導“以健康為中心”-共病打包付費試點：在部分地區(qū)試點“共病病例組合（CMG）付費”，將常見共病組合（如“高血壓+糖尿病”“冠心病+慢阻肺”）打包，按人頭或按床日付費，結余留用、超支不補。激勵社區(qū)醫(yī)生主動控制成本、預防并發(fā)癥，例如通過加強健康管理減少住院，節(jié)省的醫(yī)保費用可用于團隊獎勵或患者補貼。-擴大醫(yī)保報銷范圍：將共病管理相關的服務項目（如藥物重整、心理干預、康復指導）納入醫(yī)保支付目錄；對社區(qū)配備的智能監(jiān)測設備、特殊劑型藥品，提高醫(yī)保報銷比例，降低患者自付費用。創(chuàng)新“激勵相容”的政策保障機制，激發(fā)內(nèi)生動力優(yōu)化績效考核指標，突出“質(zhì)量與結果導向”-調(diào)整社區(qū)績效考核指標：降低單病種管理率、隨訪率等數(shù)量指標權重，提高“共病患者綜合管理達標率”（如血壓、血糖、血脂同時達標率）、“多重用藥安全率”“患者滿意度”“功能維持率”等質(zhì)量指標權重，考核結果與績效工資、職稱晉升、評優(yōu)評先直接掛鉤。-建立“患者outcomes”評價體系：引入第三方機構開展共病管理效果評估，重點評估患者生活質(zhì)量、再住院率、醫(yī)療費用等核心指標，評估結果作為財政投入、醫(yī)保支付的重要依據(jù)。創(chuàng)新“激勵相容”的政策保障機制，激發(fā)內(nèi)生動力加強人才培養(yǎng)與學科建設，夯實人才基礎-完善共病管理人才培養(yǎng)體系：在高等醫(yī)學院校增設“全科醫(yī)學（共病管理方向）”專業(yè)，開設“共病流行病學”“多病共存藥物治療學”“患者溝通技巧”等課程；建立“社區(qū)-醫(yī)院”聯(lián)合培養(yǎng)基地，社區(qū)醫(yī)生需在醫(yī)院完成3個月共病管理輪訓，方可上崗。-設立專項職稱評聘通道：對從事共病管理的社區(qū)醫(yī)生，在職稱評聘中單列指標，側重“基層服務年限”“患者管理效果”“團隊協(xié)作能力”等實績，破除“唯論文、唯學歷”傾向，吸引優(yōu)秀人才扎根基層。05社區(qū)共病管理的保障措施社區(qū)共病管理的保障措施政策建議的有效落地，需從組織領導、資金投入、監(jiān)督評估、宣傳引導四個方面提供全方位保障，確?！耙?guī)劃有人抓、政策有人落、效果有人督”。強化組織領導，建立跨部門協(xié)調(diào)機制成立由國家衛(wèi)健委牽頭，醫(yī)保局、財政部、民政部、教育部等多部門參與的“國家社區(qū)共病管理領導小組”，制定全國共病管理規(guī)劃及配套政策；各省（區(qū)、市）成立相應領導小組，將共病管理工作納入地方政府績效考核；縣（區(qū)）級政府負責具體實施，建立“衛(wèi)健部門牽頭、多部門聯(lián)動、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）落實”的工作機制，定期召開聯(lián)席會議，解決資源調(diào)配、政策銜接等突出問題。加大資金投入，構建多元籌資機制建立“政府主導、醫(yī)保補助、社會參與”的多元籌資機制：-財政專項投入：中央財政設立“社區(qū)共病管理專項經(jīng)費”，重點支持中西部地區(qū)及偏遠地區(qū)社區(qū)共病管理中心建設、設備購置、人員培訓；地方財政將共病管理經(jīng)費納入預算，并根據(jù)服務人口增長動態(tài)調(diào)整。-醫(yī)?；饍A斜：提高醫(yī)?；鹩糜谏鐓^(qū)共病管理的占比，對開展共病管理的社區(qū)，按服務人口每人每年不低于30元標準撥付專項經(jīng)費；探索“共病管理醫(yī)保支付改革