社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接演講人01引言：時(shí)代命題下的必然選擇與戰(zhàn)略意義02理論認(rèn)知：核心概念界定與內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)03現(xiàn)狀分析：社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接的現(xiàn)實(shí)圖景04關(guān)鍵環(huán)節(jié)：社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接的核心要素目錄社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接01引言：時(shí)代命題下的必然選擇與戰(zhàn)略意義引言：時(shí)代命題下的必然選擇與戰(zhàn)略意義當(dāng)前，我國正經(jīng)歷著全球規(guī)模最大、速度最快的人口老齡化進(jìn)程。截至2023年底，60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%；其中，患有至少一種慢性病的老年人比例超過75%，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等成為威脅老年人健康的主要“殺手”。與此同時(shí)，慢病管理呈現(xiàn)“患病率高、知曉率低、控制率低、并發(fā)癥高”的“三高一低”特征，傳統(tǒng)的“碎片化、疾病為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式已難以滿足老年人“健康養(yǎng)老、持續(xù)照護(hù)”的需求。在此背景下，社區(qū)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，既是慢病管理的“主戰(zhàn)場”，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的“落腳點(diǎn)”；而臨床路徑作為規(guī)范慢病診療、提升服務(wù)質(zhì)量的重要工具，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的銜接，成為破解老年人“看病難、養(yǎng)老難”問題的關(guān)鍵抓手。引言：時(shí)代命題下的必然選擇與戰(zhàn)略意義作為一名長期深耕社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的一線工作者，我曾親眼見證：患有高血壓、糖尿病的李大爺，因社區(qū)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)信息不互通，每月需往返醫(yī)院開藥、做檢查，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員因不熟悉其臨床路徑中的“血壓監(jiān)測頻率”“低血糖應(yīng)急處理”等要求，曾險(xiǎn)些延誤病情；也曾看到，王奶奶因社區(qū)慢病臨床路徑未納入“康復(fù)訓(xùn)練”“心理疏導(dǎo)”等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容，出院后居家養(yǎng)老期間，病情反復(fù)入院，生活質(zhì)量大幅下降。這些案例深刻揭示：若慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)脫節(jié)，不僅會(huì)降低醫(yī)療資源利用效率，更會(huì)增加老年人及其家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，甚至威脅生命安全。因此，推動(dòng)社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接，不僅是應(yīng)對人口老齡化、實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)的必然要求，更是踐行“以人民健康為中心”發(fā)展思想、提升老年人健康獲得感與幸福感的迫切需要。本文將從理論認(rèn)知、現(xiàn)狀分析、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、實(shí)踐路徑、挑戰(zhàn)對策五個(gè)維度，系統(tǒng)探討兩者銜接的內(nèi)在邏輯與實(shí)現(xiàn)路徑，以期為行業(yè)實(shí)踐提供參考。02理論認(rèn)知：核心概念界定與內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)社區(qū)慢病臨床路徑的內(nèi)涵與特征定義與核心要素社區(qū)慢病臨床路徑是指針對高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭等常見慢性病，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，由全科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化診療與服務(wù)流程。其核心要素包括：明確的疾病診斷與分期、標(biāo)準(zhǔn)化的診療措施（如藥物選擇、檢查項(xiàng)目、康復(fù)方案）、個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃（如生活方式干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防）、時(shí)間節(jié)點(diǎn)的質(zhì)量控制（如隨訪頻率、效果評估）以及多學(xué)科協(xié)作的責(zé)任分工。社區(qū)慢病臨床路徑的內(nèi)涵與特征社區(qū)場景下的特殊性與功能定位與醫(yī)院臨床路徑相比，社區(qū)慢病臨床路徑更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”“綜合性”與“預(yù)防性”：一是連續(xù)性，覆蓋“急性期治療-穩(wěn)定期管理-康復(fù)期指導(dǎo)”全流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)的無縫銜接；二是綜合性，整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理、社會(huì)支持等服務(wù)，滿足老年人“生物-心理-社會(huì)”多維度需求；三是預(yù)防性，聚焦并發(fā)癥的早期識別與干預(yù)，通過健康宣教、生活方式指導(dǎo)等手段，延緩疾病進(jìn)展、減少急性發(fā)作。其功能定位是“守門人”，通過規(guī)范化的服務(wù)流程，將慢病管理重心從醫(yī)院下沉至社區(qū)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療目標(biāo)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)涵與模式核心定義與服務(wù)范疇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指通過醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有機(jī)整合，為老年人提供“疾病診療-健康管理-生活照料-康復(fù)護(hù)理-精神慰藉”等一體化服務(wù)的新型養(yǎng)老模式。其服務(wù)范疇涵蓋三個(gè)層面：基礎(chǔ)層面（生活照料與基本醫(yī)療）、核心層面（慢病管理與康復(fù)護(hù)理）、延伸層面（健康促進(jìn)與臨終關(guān)懷）。與傳統(tǒng)的“醫(yī)”與“養(yǎng)”分離模式相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心在于“整合”，即醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、及時(shí)性與養(yǎng)老服務(wù)的舒適性、人文性相融合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)涵與模式社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要模式當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要有三種實(shí)踐模式：一是“嵌入式”模式，即在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站，為機(jī)構(gòu)內(nèi)及周邊老年人提供醫(yī)療服務(wù)，如上海的“長者照護(hù)之家”；二是“聯(lián)合式”模式，社區(qū)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，通過“綠色通道”“家庭醫(yī)生簽約”等方式實(shí)現(xiàn)資源共享，如北京的“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”；三是“居家式”模式，依托社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為居家老年人提供上門醫(yī)療、康復(fù)及照護(hù)指導(dǎo)，如杭州的“智慧醫(yī)養(yǎng)”服務(wù)平臺。無論何種模式，其本質(zhì)都是通過社區(qū)資源整合，滿足老年人“居家養(yǎng)老為主、社區(qū)養(yǎng)老為依托”的意愿。兩者銜接的內(nèi)在邏輯與理論支撐目標(biāo)一致性：以老年人為中心的健康需求慢病臨床路徑的核心目標(biāo)是“控制疾病進(jìn)展、提升生活質(zhì)量”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心目標(biāo)是“維護(hù)老年人健康、保障晚年尊嚴(yán)”，兩者均以老年人的健康需求為出發(fā)點(diǎn)。例如，糖尿病臨床路徑要求“定期監(jiān)測血糖、調(diào)整飲食運(yùn)動(dòng)”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)則需將血糖監(jiān)測融入日常照護(hù)，提供糖尿病餐、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，目標(biāo)高度一致。兩者銜接的內(nèi)在邏輯與理論支撐功能互補(bǔ)性：從“疾病治療”到“健康維護(hù)”的延伸慢病臨床路徑側(cè)重于“疾病診療”的標(biāo)準(zhǔn)化，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)側(cè)重于“健康維護(hù)”的個(gè)性化。兩者銜接可實(shí)現(xiàn)“治療-康復(fù)-養(yǎng)老”的全周期覆蓋：臨床路徑為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)支撐，確保照護(hù)的科學(xué)性；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則為臨床路徑提供持續(xù)的服務(wù)場景，確保治療的連續(xù)性。例如，腦卒中患者的臨床路徑在急性期以“溶栓、手術(shù)”為主，穩(wěn)定期則需通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供“肢體康復(fù)、吞咽訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)”，最終實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)與生活自理。兩者銜接的內(nèi)在邏輯與理論支撐政策協(xié)同性：國家戰(zhàn)略的雙重驅(qū)動(dòng)從政策層面看，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人提供連續(xù)、綜合的健康服務(wù)”；《國家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)計(jì)劃（2021-2025年）》要求“推廣臨床路徑管理，提升慢病規(guī)范化管理水平”。兩者銜接既是落實(shí)國家政策的必然要求，也是政策協(xié)同的具體體現(xiàn)，通過“臨床路徑規(guī)范化”與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人性化”的結(jié)合，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升。03現(xiàn)狀分析：社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接的現(xiàn)實(shí)圖景政策支持與制度框架逐步完善近年來，國家層面密集出臺政策推動(dòng)兩者銜接。2021年，國家衛(wèi)健委等八部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》，提出“推廣老年友善醫(yī)療服務(wù)，將臨床路徑管理融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”；2022年，《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》明確要求“加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，推動(dòng)慢病臨床路徑與養(yǎng)老服務(wù)銜接”。地方層面，上海、江蘇、浙江等地已開展試點(diǎn)，如上海將“社區(qū)慢病臨床路徑管理率”納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，江蘇對執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目給予醫(yī)保傾斜。這些政策為兩者銜接提供了制度保障，但全國層面尚未形成統(tǒng)一的銜接標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范，政策落地存在“最后一公里”問題。實(shí)踐探索與模式創(chuàng)新初見成效在政策推動(dòng)下，各地探索出多種銜接模式：-“臨床路徑+家庭醫(yī)生簽約”模式：廣州某社區(qū)醫(yī)院為高血壓、糖尿病患者制定“1+1+1”臨床路徑（1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)+1份個(gè)性化路徑表+1套隨訪計(jì)劃），簽約老人可享受“每月血壓血糖監(jiān)測、季度健康評估、年度并發(fā)癥篩查”服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員通過培訓(xùn)掌握路徑中的“緊急情況處理流程”，2022年該社區(qū)高血壓控制率從58%提升至72%。-“臨床路徑+智慧醫(yī)養(yǎng)”模式：杭州利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，建立社區(qū)慢病臨床路徑管理平臺，老人通過智能手環(huán)實(shí)時(shí)上傳血壓、血糖數(shù)據(jù)，平臺自動(dòng)比對臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，若數(shù)據(jù)異常則提醒家庭醫(yī)生并推送至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)互通、服務(wù)協(xié)同”，試點(diǎn)社區(qū)老年人年均住院次數(shù)下降1.8次。實(shí)踐探索與模式創(chuàng)新初見成效-“臨床路徑+康復(fù)護(hù)理聯(lián)動(dòng)”模式：成都某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與三甲醫(yī)院合作，針對腦卒中患者制定“醫(yī)院-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”三級臨床路徑：醫(yī)院負(fù)責(zé)急性期治療，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)穩(wěn)定期康復(fù)（依據(jù)路徑中的“運(yùn)動(dòng)康復(fù)量表”訓(xùn)練），社區(qū)負(fù)責(zé)居家隨訪（依據(jù)路徑中的“日常生活能力評估表”指導(dǎo)），患者6個(gè)月后的Barthel指數(shù)評分平均提高25分。現(xiàn)存問題與核心挑戰(zhàn)盡管取得一定成效，但兩者銜接仍面臨諸多瓶頸：現(xiàn)存問題與核心挑戰(zhàn)服務(wù)銜接“碎片化”，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)慢病臨床路徑由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定，側(cè)重醫(yī)療流程；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供，側(cè)重生活照護(hù)，兩者在“服務(wù)項(xiàng)目、評估工具、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”上存在差異。例如，某社區(qū)醫(yī)院糖尿病臨床路徑要求“糖化血紅蛋白每3個(gè)月檢測1次”，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因成本控制，僅能做到“每6個(gè)月檢測1次”，導(dǎo)致數(shù)據(jù)脫節(jié)、干預(yù)滯后?，F(xiàn)存問題與核心挑戰(zhàn)信息共享“壁壘化”，數(shù)據(jù)互通不暢社區(qū)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約平臺未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，形成“信息孤島”。我曾走訪的某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，護(hù)理員需通過電話聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院獲取老人的用藥記錄，若遇醫(yī)生出差，則可能延誤用藥調(diào)整；而社區(qū)醫(yī)生也無法實(shí)時(shí)了解老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的飲食、睡眠情況，影響臨床路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整。現(xiàn)存問題與核心挑戰(zhàn)人才隊(duì)伍“單一化”，復(fù)合能力不足銜接服務(wù)需要既懂臨床路徑（如疾病診療、并發(fā)癥識別）又懂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合（如老年照護(hù)、心理溝通）的復(fù)合型人才，但當(dāng)前基層普遍存在“醫(yī)療不懂養(yǎng)老、養(yǎng)老不懂醫(yī)療”的問題。社區(qū)醫(yī)生對臨床路徑的掌握熟練，但對老年人的“營養(yǎng)需求、社交心理”了解不足；養(yǎng)老護(hù)理員熟悉照護(hù)流程，但對臨床路徑中的“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、康復(fù)禁忌癥”等知識欠缺，導(dǎo)致服務(wù)執(zhí)行不到位?，F(xiàn)存問題與核心挑戰(zhàn)支付機(jī)制“分割化”，保障力度不足醫(yī)?；鹬饕采w“疾病診療”費(fèi)用，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“預(yù)防性服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、生活照料”等覆蓋不足；臨床路徑中的“健康宣教、生活方式干預(yù)”等項(xiàng)目未被納入醫(yī)保支付范圍，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)缺乏提供銜接服務(wù)的動(dòng)力。例如，某社區(qū)醫(yī)院想為高血壓老人開展“限鹽限油飲食指導(dǎo)”，但因無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，難以長期堅(jiān)持。現(xiàn)存問題與核心挑戰(zhàn)老年人認(rèn)知“差異化”，參與度不高部分老年人對“臨床路徑”存在誤解，認(rèn)為“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)=個(gè)性化不足”；部分老年人因“怕麻煩、怕花錢”，不愿接受家庭醫(yī)生簽約或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，導(dǎo)致臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的“落地率”較低。04關(guān)鍵環(huán)節(jié)：社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接的核心要素關(guān)鍵環(huán)節(jié)：社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接的核心要素推動(dòng)兩者有效銜接，需聚焦“評估、服務(wù)、管理、保障”四大關(guān)鍵環(huán)節(jié)，構(gòu)建“全流程、全要素、全主體”的銜接體系。評估環(huán)節(jié)：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)“需求精準(zhǔn)對接”評估是銜接的“起點(diǎn)”，需建立“醫(yī)療評估+養(yǎng)老需求評估”一體化的評估體系，確保臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)匹配老年人的實(shí)際需求。評估環(huán)節(jié)：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)“需求精準(zhǔn)對接”制定統(tǒng)一的老年綜合評估工具整合臨床路徑中的“疾病分期、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估”與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“日常生活能力、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持”等評估維度，開發(fā)“社區(qū)老年健康綜合評估表”。例如，在高血壓臨床路徑中，除“血壓分級、靶器官損害”等醫(yī)療指標(biāo)外，需增加“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估（如使用Morse跌倒量表）”“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估（如MNA-SF量表）”，以便養(yǎng)老機(jī)構(gòu)據(jù)此調(diào)整照護(hù)方案（如增加防跌倒設(shè)施、提供高蛋白飲食）。評估環(huán)節(jié)：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)“需求精準(zhǔn)對接”建立動(dòng)態(tài)評估機(jī)制評估并非“一次性”，而應(yīng)貫穿“入院-住院-出院-居家”全流程。例如，糖尿病患者入院時(shí)進(jìn)行初始評估，制定臨床路徑；住院期間每周評估病情變化，調(diào)整路徑；出院前進(jìn)行功能評估，將信息同步至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)；居家隨訪中每季度評估生活質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。動(dòng)態(tài)評估可確保臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)“隨需而變”。評估環(huán)節(jié)：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)“需求精準(zhǔn)對接”明確評估主體與責(zé)任分工社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療評估（如疾病診斷、并發(fā)癥篩查），養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/社區(qū)負(fù)責(zé)養(yǎng)老需求評估（如生活自理能力、社交需求），家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)整合評估結(jié)果，制定“個(gè)性化銜接方案”。三方需簽訂《評估責(zé)任書》，明確數(shù)據(jù)共享、結(jié)果反饋的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，避免“評估后無人跟進(jìn)”的問題。服務(wù)環(huán)節(jié)：流程再造，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)無縫銜接”服務(wù)是銜接的“核心”，需打破“醫(yī)療-養(yǎng)老”服務(wù)壁壘，通過流程再造，實(shí)現(xiàn)“疾病治療-康復(fù)護(hù)理-生活照料”的連續(xù)性服務(wù)。服務(wù)環(huán)節(jié)：流程再造，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)無縫銜接”構(gòu)建“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)包”-個(gè)性化包（針對特殊需求）：失能老人的“上門護(hù)理+壓瘡預(yù)防”，認(rèn)知癥老人的“認(rèn)知訓(xùn)練+安全監(jiān)護(hù)”。基于慢病臨床路徑，整合醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)等服務(wù)，設(shè)計(jì)“基礎(chǔ)包+?？瓢?個(gè)性化包”三級服務(wù)包。例如：-?？瓢ㄡ槍μ囟。焊哐獕夯颊叩摹?4小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測+低鹽飲食指導(dǎo)”，糖尿病患者的“糖化血紅蛋白檢測+足部護(hù)理+運(yùn)動(dòng)處方”；-基礎(chǔ)包（適用于所有老年人）：每月血壓血糖監(jiān)測、季度健康評估、年度體檢、用藥指導(dǎo)；服務(wù)包需明確服務(wù)內(nèi)容、頻次、執(zhí)行主體（如社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生、養(yǎng)老護(hù)理員、家庭醫(yī)生），并通過信息化平臺公示，方便老年人選擇。服務(wù)環(huán)節(jié)：流程再造，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)無縫銜接”推行“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”服務(wù)轉(zhuǎn)介機(jī)制針對病情不穩(wěn)定的老年人，建立“雙向轉(zhuǎn)介綠色通道”：-向上轉(zhuǎn)介：社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)臨床路徑中“超出社區(qū)診療能力”的情況（如糖尿病酮癥酸中毒），立即聯(lián)系上級醫(yī)院，優(yōu)先安排床位；-向下轉(zhuǎn)介：上級醫(yī)院病情穩(wěn)定的老年人，通過“臨床路徑交接單”將信息（如治療方案、康復(fù)計(jì)劃、注意事項(xiàng)）同步至社區(qū)醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生在3個(gè)工作日內(nèi)完成首次上門隨訪，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)據(jù)此調(diào)整照護(hù)計(jì)劃。轉(zhuǎn)介需記錄“轉(zhuǎn)介原因、交接內(nèi)容、隨訪結(jié)果”，形成閉環(huán)管理。服務(wù)環(huán)節(jié)：流程再造，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)無縫銜接”強(qiáng)化“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”協(xié)作組建由“全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、養(yǎng)老護(hù)理員、社工”組成的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），每周召開病例討論會(huì)，共同制定和調(diào)整臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方案。例如，針對患有高血壓、冠心病且輕度失能的張大爺，MDT可制定方案：醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整降壓藥、監(jiān)測心電圖；康復(fù)師指導(dǎo)肢體活動(dòng)；營養(yǎng)師設(shè)計(jì)低脂低鹽食譜；養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助日常起居并記錄血壓變化；社工組織社區(qū)老年活動(dòng)，減少孤獨(dú)感。通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的服務(wù)效果。管理環(huán)節(jié)：信息賦能，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)高效協(xié)同”管理是銜接的“保障”，需依托信息化手段，打破數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)“臨床路徑執(zhí)行-醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提供-效果反饋”的全流程管理。管理環(huán)節(jié)：信息賦能，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)高效協(xié)同”搭建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息平臺整合社區(qū)醫(yī)院HIS系統(tǒng)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約平臺，建立統(tǒng)一的“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息平臺”，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)互通、業(yè)務(wù)協(xié)同”。平臺需具備以下功能：-健康檔案共享：老年人基本信息、疾病診斷、臨床路徑方案、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)記錄、檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，避免重復(fù)檢查；-臨床路徑監(jiān)控：自動(dòng)比對老年人健康數(shù)據(jù)與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，如“糖尿病患者血糖>13.9mmol/L”時(shí)，自動(dòng)提醒醫(yī)生調(diào)整方案并通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)測；-服務(wù)過程追溯：記錄醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行主體、服務(wù)內(nèi)容，方便質(zhì)量評估與責(zé)任追溯。3214管理環(huán)節(jié)：信息賦能，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)高效協(xié)同”建立質(zhì)量控制與評價(jià)體系制定《社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)》，包括“過程指標(biāo)”（如臨床路徑入徑率、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)完成率）、“結(jié)果指標(biāo)”（如慢病控制率、老年人生活質(zhì)量評分）、“滿意度指標(biāo)”（如老年人及家屬滿意度）。每月由社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、第三方評估機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展質(zhì)量評價(jià)，針對問題（如“高血壓隨訪漏訪率>10%”）分析原因并整改，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。管理環(huán)節(jié)：信息賦能，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)高效協(xié)同”完善風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)急機(jī)制針對老年人常見的“突發(fā)疾病、跌倒、誤吸”等風(fēng)險(xiǎn)，制定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)急預(yù)案”，明確臨床路徑中的“緊急處理流程”與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的“上報(bào)-處置-轉(zhuǎn)診”流程。例如，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)老人突發(fā)心慌、胸悶，立即按臨床路徑中的“心絞痛應(yīng)急處理流程”給予舌下含服硝酸甘油，同時(shí)聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，若懷疑心肌梗死，通過綠色通道轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。應(yīng)急機(jī)制需定期演練，確保工作人員熟練掌握。保障環(huán)節(jié)：多元協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“資源有效供給”保障是銜接的“基礎(chǔ)”，需從政策、人才、資金等方面提供支持，為銜接服務(wù)落地創(chuàng)造良好環(huán)境。保障環(huán)節(jié)：多元協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“資源有效供給”政策保障：完善頂層設(shè)計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范國家層面應(yīng)出臺《社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接指南》，明確銜接的服務(wù)流程、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量要求；地方層面應(yīng)將銜接服務(wù)納入“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升”重點(diǎn)任務(wù)，給予土地、稅收等優(yōu)惠政策。例如，對設(shè)立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)專區(qū)”的社區(qū)醫(yī)院，給予一次性建設(shè)補(bǔ)貼；對執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，提高醫(yī)保報(bào)銷比例。保障環(huán)節(jié)：多元協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“資源有效供給”人才保障：培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)隊(duì)伍-院校教育：鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)“老年醫(yī)學(xué)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專業(yè)，培養(yǎng)既懂臨床醫(yī)學(xué)又懂老年護(hù)理的復(fù)合型人才；01-在職培訓(xùn)：社區(qū)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展“交叉培訓(xùn)”，如醫(yī)生學(xué)習(xí)老年照護(hù)技能，護(hù)理員學(xué)習(xí)臨床路徑中的疾病識別與應(yīng)急處理；02-激勵(lì)機(jī)制：將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力”納入醫(yī)務(wù)人員職稱評聘、績效考核指標(biāo)，對在銜接工作中表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。03保障環(huán)節(jié)：多元協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“資源有效供給”資金保障：構(gòu)建多元支付體系-醫(yī)保支持：將臨床路徑中的“健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)”等項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，探索“按人頭付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式，激勵(lì)社區(qū)醫(yī)院提供預(yù)防性服務(wù)；-長期護(hù)理保險(xiǎn)（長護(hù)險(xiǎn)）：將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的“生活照料、醫(yī)療護(hù)理”納入長護(hù)險(xiǎn)支付范圍，減輕老年人負(fù)擔(dān)；-社會(huì)資本參與：鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，通過政府購買服務(wù)、PPP模式等方式，引入社會(huì)資本參與銜接服務(wù)供給。保障環(huán)節(jié)：多元協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“資源有效供給”社會(huì)支持：營造“共建共享”的良好氛圍通過媒體宣傳、社區(qū)講座等形式，普及“慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接”的知識，提高老年人及家屬的接受度；建立“老年健康志愿者”隊(duì)伍，組織低齡老人參與高齡老人的陪伴、代購等服務(wù)，形成“互助養(yǎng)老”的良好氛圍。五、實(shí)踐路徑：社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接的模式創(chuàng)新與案例啟示基于上述關(guān)鍵環(huán)節(jié)，結(jié)合國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本文提出三種可復(fù)制、可推廣的銜接模式，并以典型案例分析其應(yīng)用效果?！吧鐓^(qū)嵌入式”銜接模式：打造“15分鐘醫(yī)養(yǎng)服務(wù)圈”模式內(nèi)涵在社區(qū)內(nèi)建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心”，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、日間照料中心、老年食堂等資源，嵌入慢病臨床路徑管理功能，為社區(qū)老年人提供“醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理”一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)、養(yǎng)老在熟悉環(huán)境”?！吧鐓^(qū)嵌入式”銜接模式：打造“15分鐘醫(yī)養(yǎng)服務(wù)圈”運(yùn)作機(jī)制-評估與簽約：老年人服務(wù)中心后，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評估，制定“個(gè)性化臨床路徑+醫(yī)養(yǎng)服務(wù)包”，簽訂家庭醫(yī)生簽約協(xié)議；-服務(wù)提供：中心內(nèi)設(shè)“慢病管理門診”（按臨床路徑提供診療）、“康復(fù)訓(xùn)練區(qū)”（依據(jù)路徑開展康復(fù)）、“照護(hù)區(qū)”（提供生活照料），老年人可根據(jù)需求選擇“日托”“全托”或“居家上門”服務(wù)；-信息聯(lián)動(dòng)：服務(wù)中心信息平臺與社區(qū)醫(yī)院、上級醫(yī)院互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享與雙向轉(zhuǎn)介。“社區(qū)嵌入式”銜接模式：打造“15分鐘醫(yī)養(yǎng)服務(wù)圈”案例啟示：上?！伴L者照護(hù)之家”嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合上海徐匯區(qū)“某某街道長者照護(hù)之家”內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，配備全科醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，共享臨床路徑資源?；加懈哐獕骸⑻悄虿〉睦顮敔斎胱『?，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為其制定“臨床路徑+照護(hù)計(jì)劃”：每日在醫(yī)務(wù)室監(jiān)測血壓血糖，護(hù)士按路徑指導(dǎo)用藥，康復(fù)師根據(jù)“運(yùn)動(dòng)處方”進(jìn)行肢體訓(xùn)練，照護(hù)員提供助餐、助浴服務(wù)。6個(gè)月后，李爺爺?shù)难獕簭?60/95mmHg控制在130/85mmHg，生活基本自理，家屬表示“不用再頻繁跑醫(yī)院，住在社區(qū)里更安心”。該模式的關(guān)鍵在于“資源整合”與“服務(wù)下沉”，使老年人在熟悉的環(huán)境中享受連續(xù)性服務(wù)。“智慧化”銜接模式：依托“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)化模式內(nèi)涵利用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，構(gòu)建“線上+線下”融合的智慧醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺，通過智能設(shè)備實(shí)時(shí)采集老年人健康數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)提供個(gè)性化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程監(jiān)測、智能預(yù)警、精準(zhǔn)干預(yù)”。“智慧化”銜接模式：依托“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)化運(yùn)作機(jī)制1-數(shù)據(jù)采集：老年人佩戴智能手環(huán)、血壓計(jì)、血糖儀等設(shè)備，實(shí)時(shí)上傳血壓、血糖、心率、運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)至平臺；2-智能分析：平臺將數(shù)據(jù)與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)比對，若出現(xiàn)異常（如血糖>13.9mmol/L），自動(dòng)生成預(yù)警信息，推送給家庭醫(yī)生和養(yǎng)老護(hù)理員；3-服務(wù)響應(yīng)：家庭醫(yī)生通過視頻問診調(diào)整用藥方案，養(yǎng)老護(hù)理員上門協(xié)助監(jiān)測血糖、指導(dǎo)飲食，形成“數(shù)據(jù)預(yù)警-醫(yī)療干預(yù)-照護(hù)跟進(jìn)”的閉環(huán)。“智慧化”銜接模式：依托“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)化案例啟示：杭州“城市大腦智慧醫(yī)養(yǎng)”平臺杭州市上城區(qū)依托“城市大腦”，建立“智慧醫(yī)養(yǎng)”服務(wù)平臺，為社區(qū)簽約老人配備智能終端。患有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的王奶奶通過智能肺功能儀每日監(jiān)測肺功能，平臺發(fā)現(xiàn)其FEV1（第一秒用力呼氣容積）下降超過15%，立即預(yù)警。家庭醫(yī)生通過視頻問診判斷其可能急性發(fā)作，指導(dǎo)使用支氣管擴(kuò)張劑，同時(shí)聯(lián)系養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)整照護(hù)方案（增加吸氧頻次、避免煙霧刺激），并預(yù)約社區(qū)醫(yī)院復(fù)查。3天后，王奶奶癥狀緩解，避免了急診住院。該模式的關(guān)鍵在于“技術(shù)賦能”，通過實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集與分析，實(shí)現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的精準(zhǔn)對接。（三）“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”銜接模式：構(gòu)建“分級診療+資源共享”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“智慧化”銜接模式：依托“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)化模式內(nèi)涵以三級醫(yī)院為龍頭、社區(qū)醫(yī)院為樞紐、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，組建“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”，通過“人才共享、技術(shù)支持、資源下沉”，推動(dòng)慢病臨床路徑在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)“急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”?！爸腔刍便暯幽Ｊ剑阂劳小盎ヂ?lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)化運(yùn)作機(jī)制030201-標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：三級醫(yī)院制定社區(qū)常見慢病臨床路徑，聯(lián)合體成員單位共同執(zhí)行，確保路徑標(biāo)準(zhǔn)一致；-資源共享：三級醫(yī)院向聯(lián)合體開放檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、專家門診、遠(yuǎn)程會(huì)診等資源，社區(qū)醫(yī)院向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)派駐醫(yī)生，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為社區(qū)提供照護(hù)場地；-雙向轉(zhuǎn)診：聯(lián)合體內(nèi)建立“綠色通道”，社區(qū)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診優(yōu)先安排，上級醫(yī)院與社區(qū)間的臨床路徑交接標(biāo)準(zhǔn)化?！爸腔刍便暯幽Ｊ剑阂劳小盎ヂ?lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)化案例啟示：北京“某區(qū)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”北京海淀區(qū)某醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體由北京某三甲醫(yī)院、5家社區(qū)醫(yī)院、10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組成。三甲醫(yī)院制定《社區(qū)高血壓糖尿病臨床路徑手冊》，對聯(lián)合體醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn)；社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)坐診，按路徑為老人調(diào)整用藥；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員接受臨床路徑培訓(xùn)，掌握“血壓監(jiān)測記錄方法”“低血糖應(yīng)急處理”?；加懈哐獕骸⒐谛牟〉膹埌⒁淘陴B(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間突發(fā)胸痛，護(hù)理員立即按臨床路徑給予硝酸甘油，同時(shí)聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，提示“急性下壁心肌梗死”，通過綠色通道轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院，成功實(shí)施急診介入手術(shù)。張阿姨出院后，社區(qū)醫(yī)生按路徑進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供術(shù)后照護(hù)，3個(gè)月后恢復(fù)良好。該模式的關(guān)鍵在于“資源整合與協(xié)同”，通過聯(lián)合體實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)能力?！爸腔刍便暯幽Ｊ剑阂劳小盎ヂ?lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)化案例啟示：北京“某區(qū)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”六、挑戰(zhàn)與對策：推動(dòng)社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接的深層思考與路徑優(yōu)化盡管上述模式取得一定成效，但兩者銜接仍面臨政策碎片化、人才短缺、支付機(jī)制不完善等深層次挑戰(zhàn)。需從頂層設(shè)計(jì)、基層實(shí)踐、社會(huì)參與等多維度發(fā)力，推動(dòng)銜接服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)政策協(xié)同不足，標(biāo)準(zhǔn)體系缺失目前，衛(wèi)生、民政、醫(yī)保等部門對臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的管理職責(zé)分散，政策文件缺乏銜接性，如衛(wèi)生部門強(qiáng)調(diào)臨床路徑的“醫(yī)療規(guī)范性”，民政部門側(cè)重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“服務(wù)可及性”，兩者在“服務(wù)項(xiàng)目、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”上存在差異。全國層面尚未出臺統(tǒng)一的銜接標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各地實(shí)踐“各自為戰(zhàn)”，難以復(fù)制推廣。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)基層服務(wù)能力薄弱，資源投入不足社區(qū)醫(yī)院普遍存在“設(shè)備陳舊、人員短缺”問題，難以滿足臨床路徑所需的“檢查檢驗(yàn)?zāi)芰Α⒍鄬W(xué)科協(xié)作能力”；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因盈利能力弱，無力投資“醫(yī)療設(shè)備、信息系統(tǒng)建設(shè)”，導(dǎo)致服務(wù)能力不足。例如，某社區(qū)醫(yī)院僅有1臺老舊的血糖儀，無法滿足糖尿病患者按臨床路徑“每周監(jiān)測血糖”的需求；某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因缺乏信息平臺，無法與社區(qū)醫(yī)院共享老人健康數(shù)據(jù)。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)支付機(jī)制分割，激勵(lì)作用有限醫(yī)保基金主要覆蓋“疾病診療”費(fèi)用，對臨床路徑中的“預(yù)防性干預(yù)、健康管理”及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“生活照料、康復(fù)護(hù)理”支付不足；長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)范圍有限，且報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)較低，難以覆蓋服務(wù)成本。例如，某社區(qū)醫(yī)院為高血壓老人開展“限鹽勺發(fā)放、飲食指導(dǎo)”，因無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，需自籌資金購買限鹽勺，難以長期堅(jiān)持。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)老年人健康素養(yǎng)不高，服務(wù)利用率低部分老年人對“臨床路徑”存在誤解，認(rèn)為“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)會(huì)限制個(gè)性化需求”；部分老年人因“經(jīng)濟(jì)困難、行動(dòng)不便”，不愿接受家庭醫(yī)生簽約或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。例如，某社區(qū)調(diào)查顯示，65歲以上老年人中，僅38%愿意為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”額外付費(fèi)，45%表示“不知道什么是臨床路徑”。推動(dòng)銜接服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的對策建議強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建協(xié)同治理機(jī)制-成立跨部門協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)：由衛(wèi)健委牽頭，聯(lián)合民政、醫(yī)保、財(cái)政等部門，成立“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接領(lǐng)導(dǎo)小組”，統(tǒng)籌政策制定、資源調(diào)配、監(jiān)督評估；-制定全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：出臺《社區(qū)慢病臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接工作指南》，明確銜接的服務(wù)流程、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，規(guī)范各地實(shí)踐；-完善激勵(lì)約束機(jī)制：將“臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接率”納入地方政府績效考核指標(biāo)，對銜接工作成效顯著的地區(qū)給予財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)。推動(dòng)銜接服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的對策建議加大資源投入，提升基層服務(wù)能力-加強(qiáng)設(shè)施建設(shè)：中央財(cái)政設(shè)立“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接專項(xiàng)基金”，支持社區(qū)醫(yī)院改造“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)專區(qū)”，配備智能監(jiān)測設(shè)備、康復(fù)器材；支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接入?yún)^(qū)域醫(yī)療信息平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通；-強(qiáng)化人才支撐：實(shí)施“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培育計(jì)劃”，對社區(qū)醫(yī)生、養(yǎng)老護(hù)理員開展臨床路徑與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合交叉培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者給予證書補(bǔ)貼；鼓勵(lì)三甲醫(yī)院醫(yī)生下沉社區(qū)坐診，提升基層服務(wù)能力。推動(dòng)銜接服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的對策建議創(chuàng)新支付機(jī)制，拓寬資金保障渠道-完善醫(yī)保支付政策：將臨床路徑中的“健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)”項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，探索“按人頭付費(fèi)+按床日付費(fèi)”的復(fù)