社區(qū)慢病干預(yù)中的家庭參與模式構(gòu)建演講人01社區(qū)慢病干預(yù)中的家庭參與模式構(gòu)建02引言：社區(qū)慢病干預(yù)的時代命題與家庭參與的核心價值03理論基礎(chǔ)：家庭參與慢病干預(yù)的學(xué)理依據(jù)與邏輯必然04現(xiàn)實困境：當(dāng)前社區(qū)慢病干預(yù)中家庭參與的瓶頸與挑戰(zhàn)05模式構(gòu)建：社區(qū)慢病干預(yù)家庭參與的“四維一體”框架06實施路徑：從“試點探索”到“規(guī)?；茝V”的階梯式推進(jìn)07保障機制：確保家庭參與模式可持續(xù)運行的關(guān)鍵支撐08結(jié)論與展望：以家庭參與激活社區(qū)慢病干預(yù)的“一池春水”目錄01社區(qū)慢病干預(yù)中的家庭參與模式構(gòu)建02引言：社區(qū)慢病干預(yù)的時代命題與家庭參與的核心價值引言：社區(qū)慢病干預(yù)的時代命題與家庭參與的核心價值當(dāng)前，我國正面臨慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國慢病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢病患者已超過3億人。慢病的防控不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是涉及社會支持、行為習(xí)慣、環(huán)境治理的系統(tǒng)工程。社區(qū)作為慢病管理的“最后一公里”，是連接醫(yī)療機構(gòu)與居民的關(guān)鍵樞紐，而家庭作為社會的基本單元，既是慢病發(fā)生發(fā)展的“土壤”，也是干預(yù)措施落地的“終端”。在多年的社區(qū)慢病管理實踐中，我深刻體會到：若脫離家庭的參與，任何精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)方案都可能淪為“空中樓閣”。例如，我曾接觸一位患有2型糖尿病的李大爺，盡管社區(qū)醫(yī)生為其制定了詳細(xì)的飲食和運動計劃，但因子女長期在外務(wù)工，獨自居住的他常因“記不住用藥時間”“懶得做飯隨便吃點”導(dǎo)致血糖波動反復(fù)。引言：社區(qū)慢病干預(yù)的時代命題與家庭參與的核心價值直到社區(qū)引入家庭參與模式，通過遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)子女協(xié)助監(jiān)督用藥、定期配送定制餐食，情況才得以改善。這個案例讓我意識到，慢病干預(yù)的核心邏輯必須從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以人為中心”，而家庭正是實現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變最有效的載體。因此，構(gòu)建科學(xué)的社區(qū)慢病干預(yù)家庭參與模式，不僅是提升干預(yù)效果的現(xiàn)實需求，更是實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略中“預(yù)防為主、關(guān)口前移”理念的重要路徑。本文將從理論基礎(chǔ)、現(xiàn)實困境、模式構(gòu)建、實施保障等維度，系統(tǒng)探討如何通過家庭參與激活社區(qū)慢病干預(yù)的“末梢神經(jīng)”，為行業(yè)提供可復(fù)制、可推廣的實踐框架。03理論基礎(chǔ)：家庭參與慢病干預(yù)的學(xué)理依據(jù)與邏輯必然生態(tài)系統(tǒng)理論：家庭作為健康行為“微觀系統(tǒng)”的核心作用美國心理學(xué)家布朗芬布倫納（Bronfenbrenner）的生態(tài)系統(tǒng)理論指出，個體發(fā)展嵌套在相互關(guān)聯(lián)的環(huán)境系統(tǒng)中，微觀系統(tǒng)（如家庭、學(xué)校）對個體行為的影響最為直接。在慢病管理中，家庭不僅是患者生活的物理空間，更是健康信念、行為習(xí)慣形成的重要場域。家庭成員的健康觀念、生活習(xí)慣（如飲食結(jié)構(gòu)、運動頻率）、情感支持（如鼓勵、督促）直接影響患者的依從性。例如，家庭中若普遍存在“重油鹽烹飪”“久坐不動”等行為，患者即便知曉健康知識，也難以堅持改變；反之，若家庭形成“共同控鹽”“飯后散步”的氛圍，患者的自我管理效能將顯著提升。社會支持理論：家庭作為“情感-工具”支持的復(fù)合載體社會支持理論將社會支持分為情感支持（如安慰、鼓勵）、工具支持（如協(xié)助就醫(yī)、代購藥物）和信息支持（如健康知識傳遞）三類。家庭作為患者最親近的社會網(wǎng)絡(luò)，能同時提供這三類支持：情感支持可緩解患者的焦慮和抑郁情緒，降低心理應(yīng)激對慢病的影響；工具支持能解決老年患者行動不便、記憶力衰退等實際困難；信息支持則通過家庭成員間的知識共享，彌補醫(yī)療信息不對稱的短板。研究表明，獲得家庭支持的高血壓患者，其血壓控制達(dá)標(biāo)率可提高30%以上，服藥依從性提升40%（《中國慢性病管理雜志》，2022）。家庭系統(tǒng)理論：慢病干預(yù)需從“個體治療”轉(zhuǎn)向“家庭協(xié)同”家庭系統(tǒng)理論認(rèn)為，家庭成員間存在相互影響的“互動循環(huán)”，個體的行為改變離不開家庭系統(tǒng)的調(diào)整。例如，糖尿病患者的飲食控制不僅是個人問題，還涉及家庭成員的飲食配合——若家人仍在家中食用高糖食物，患者很難堅持“無糖飲食”。因此，慢病干預(yù)需將家庭視為一個整體，通過引導(dǎo)家庭成員共同參與健康計劃（如“家庭健康契約”“共同烹飪課程”），實現(xiàn)從“患者被動接受”到“家庭主動共建”的轉(zhuǎn)變。這種“家庭協(xié)同”模式，不僅能提升干預(yù)效果，更能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，形成可持續(xù)的健康管理閉環(huán)。04現(xiàn)實困境：當(dāng)前社區(qū)慢病干預(yù)中家庭參與的瓶頸與挑戰(zhàn)現(xiàn)實困境：當(dāng)前社區(qū)慢病干預(yù)中家庭參與的瓶頸與挑戰(zhàn)盡管家庭參與的理論價值已得到廣泛認(rèn)可，但在社區(qū)實踐中，其作用遠(yuǎn)未充分發(fā)揮。結(jié)合多年的社區(qū)調(diào)研與項目經(jīng)驗，我發(fā)現(xiàn)當(dāng)前家庭參與面臨以下核心挑戰(zhàn)：家庭健康意識薄弱：“重治療、輕預(yù)防”觀念根深蒂固在傳統(tǒng)健康觀念中，許多家庭將慢病視為“個人問題”，認(rèn)為“治病是醫(yī)生的事，家庭只需負(fù)責(zé)照顧生活”。例如，在社區(qū)高血壓患者家庭中，僅28%的家屬能準(zhǔn)確說出患者的目標(biāo)血壓值（《中國社區(qū)健康管理報告》，2023），多數(shù)家屬認(rèn)為“只要按時吃藥就行，飲食運動無所謂”。這種觀念直接導(dǎo)致家庭對干預(yù)措施的配合度低——即使社區(qū)醫(yī)生反復(fù)強調(diào)低鹽飲食，家屬仍會認(rèn)為“老人吃了一輩子咸的，改不了沒關(guān)系”。家庭參與能力不足：健康素養(yǎng)與技能雙重匱乏即便部分家庭有參與意愿，也常因“不會參與”而放棄。一方面，健康素養(yǎng)不足：許多家屬缺乏基本的慢病管理知識，如“糖尿病患者能吃水果嗎？”“血壓正常了能停藥嗎？”等常見問題無法正確回答，甚至因錯誤認(rèn)知導(dǎo)致干預(yù)失誤（如盲目限制患者進(jìn)食，引發(fā)低血糖）。另一方面，實用技能缺乏：老年患者家屬多為中青年人，工作繁忙，難以系統(tǒng)學(xué)習(xí)家庭護(hù)理技能（如血糖監(jiān)測、胰島素注射）；而老年家屬自身可能也存在慢性病，無力照顧患者。社區(qū)支持體系缺位：家庭參與的“橋梁”尚未搭建社區(qū)作為家庭與醫(yī)療機構(gòu)的“連接器”，目前尚未建立起完善的家庭支持網(wǎng)絡(luò)。具體表現(xiàn)為：-資源整合不足：社區(qū)缺乏針對家庭的個性化干預(yù)工具（如簡易健康評估量表、家庭健康包），難以指導(dǎo)家庭制定“一戶一策”的干預(yù)方案；-專業(yè)指導(dǎo)缺失：家庭醫(yī)生團隊多為臨床醫(yī)生，缺乏家庭溝通、行為干預(yù)的培訓(xùn)，難以有效指導(dǎo)家屬如何“科學(xué)參與”；-激勵機制空白：社區(qū)未建立家庭參與的激勵措施，家屬的付出缺乏認(rèn)可（如“健康家庭”評選、積分兌換服務(wù)），導(dǎo)致參與積極性難以持續(xù)。多元主體協(xié)同不暢：醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)與家庭“各管一段”慢病干預(yù)涉及醫(yī)療機構(gòu)（診療）、社區(qū)（管理）、家庭（執(zhí)行）三方，但目前三方存在明顯的“協(xié)同壁壘”：醫(yī)療機構(gòu)開具的處方與社區(qū)的健康教育脫節(jié)，社區(qū)制定的干預(yù)方案未考慮家庭實際情況，家庭執(zhí)行中的問題又無法及時反饋給醫(yī)療機構(gòu)。例如，某社區(qū)為糖尿病患者組織“飲食workshop”，但未提前告知家屬需配合調(diào)整家庭烹飪習(xí)慣，導(dǎo)致患者參與后回家仍“吃不到合適的飯”，最終放棄參與。05模式構(gòu)建：社區(qū)慢病干預(yù)家庭參與的“四維一體”框架模式構(gòu)建：社區(qū)慢病干預(yù)家庭參與的“四維一體”框架基于上述理論與實踐困境，結(jié)合國內(nèi)外成功經(jīng)驗（如美國“家庭健康團隊”模式、上?！凹彝メt(yī)生+健康管家”項目），我提出社區(qū)慢病干預(yù)家庭參與的“四維一體”構(gòu)建框架，即以“目標(biāo)協(xié)同—角色定位—內(nèi)容設(shè)計—工具支撐”為核心，實現(xiàn)家庭與社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)的深度聯(lián)動。目標(biāo)協(xié)同：明確“家庭-社區(qū)-醫(yī)療機構(gòu)”的共同目標(biāo)家庭參與的前提是各方目標(biāo)一致，避免“各吹各的號”。需建立“三級目標(biāo)體系”：1.個體健康目標(biāo)：由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情制定，如“3個月內(nèi)血壓控制在140/90mmHg以下”“空腹血糖控制在7.0mmol/L以下”，需向患者及家屬明確“為什么定這個目標(biāo)”“如何判斷達(dá)標(biāo)”；2.家庭支持目標(biāo)：由社區(qū)指導(dǎo)家庭制定，如“每周至少3次家庭低鹽餐”“每日共同步行30分鐘”，需具體、可量化，避免“多運動、少吃鹽”等模糊表述；3.社區(qū)管理目標(biāo)：由社區(qū)統(tǒng)籌，如“家庭參與率提升至60%”“慢病控制達(dá)標(biāo)率提高目標(biāo)協(xié)同：明確“家庭-社區(qū)-醫(yī)療機構(gòu)”的共同目標(biāo)15%”，需與社區(qū)績效考核掛鉤，確保資源投入。案例：北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在高血壓干預(yù)中，通過“家庭目標(biāo)簽約儀式”，讓患者、家屬、社區(qū)醫(yī)生共同簽署《高血壓家庭管理承諾書》，明確“患者每日自測血壓并記錄”“家屬每周陪同復(fù)診1次”“社區(qū)每月提供1次家庭健康指導(dǎo)”，三方目標(biāo)清晰，干預(yù)6個月后患者血壓達(dá)標(biāo)率從45%提升至72%。角色定位：厘清家庭、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)邊界家庭參與不是“家庭單打獨斗”，也不是“社區(qū)大包大攬”，需通過“分工-協(xié)作”機制形成合力：角色定位：厘清家庭、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)邊界|主體|核心職責(zé)|具體行動||----------------|----------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------||家庭成員|執(zhí)行者、監(jiān)督者、情感支持者|-協(xié)助患者用藥、監(jiān)測生命體征<br>-調(diào)整家庭飲食結(jié)構(gòu)（如少鹽、少油）<br>-鼓勵患者堅持運動，及時反饋病情變化||社區(qū)工作者|組織者、協(xié)調(diào)者、賦能者|-建立家庭健康檔案，評估家庭支持能力<br>-組織家庭健康課堂、技能培訓(xùn)<br>-對接醫(yī)療資源，解決家庭實際困難|角色定位：厘清家庭、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)邊界|主體|核心職責(zé)|具體行動||醫(yī)療機構(gòu)|技術(shù)支持者、方案制定者|-制定個性化治療方案，向家庭解讀醫(yī)囑<br>-培訓(xùn)社區(qū)工作者和家庭健康指導(dǎo)員<br>-提供緊急情況下的醫(yī)療支持|關(guān)鍵點：社區(qū)需承擔(dān)“翻譯者”角色，將專業(yè)的醫(yī)療方案轉(zhuǎn)化為家庭能理解的“行動指南”（如將“每日鈉攝入＜5g”轉(zhuǎn)化為“一啤酒瓶鹽分全家吃3天”）。內(nèi)容設(shè)計：構(gòu)建“全周期、個性化”的家庭干預(yù)包家庭參與的內(nèi)容需覆蓋慢病管理的“預(yù)防-治療-康復(fù)”全周期，并根據(jù)家庭類型（如核心家庭、空巢家庭、留守家庭）、患者年齡（老年、中年、青少年）進(jìn)行個性化設(shè)計：1.基礎(chǔ)干預(yù)包（所有家庭通用）：-健康教育：通過“家庭健康講座”“線上微課”（如“高血壓家庭急救常識”“糖尿病足護(hù)理”），提升家屬健康素養(yǎng)；-技能培訓(xùn)：開展“家庭護(hù)理工作坊”（如血糖監(jiān)測儀使用、低鹽烹飪實操），讓家屬掌握基本技能；-心理支持：組織“家庭支持小組”，讓家屬分享照顧經(jīng)驗，緩解焦慮情緒（如“照顧糖尿病10年，我總結(jié)的3個小技巧”）。內(nèi)容設(shè)計：構(gòu)建“全周期、個性化”的家庭干預(yù)包2.個性化干預(yù)包（按家庭類型定制）：-空巢/獨居家庭：引入“鄰里互助+遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)”模式，由社區(qū)志愿者定期上門協(xié)助生活照料，家屬通過智能設(shè)備（如遠(yuǎn)程血壓計）實時監(jiān)測患者數(shù)據(jù)；-留守家庭：建立“子女-老人-社區(qū)”三方通話機制，子女每月通過視頻參與“家庭健康會議”，社區(qū)醫(yī)生同步反饋病情；-多代同堂家庭：開展“祖孫共健”活動，鼓勵孫輩陪伴老人運動（如“每天陪爺爺散步10分鐘”），形成“代際健康傳遞”。內(nèi)容設(shè)計：構(gòu)建“全周期、個性化”的家庭干預(yù)包BCA-慢性呼吸系統(tǒng)疾病：開展“家庭環(huán)境改造指導(dǎo)”，如指導(dǎo)家屬減少室內(nèi)煙塵、使用空氣凈化器，降低疾病發(fā)作風(fēng)險。-高血壓：推廣“家庭血壓監(jiān)測計劃”，要求家屬每日早晚協(xié)助患者測量并記錄，社區(qū)醫(yī)生每周分析數(shù)據(jù)，及時調(diào)整用藥；-糖尿病：組織“家庭烹飪大賽”，讓家屬學(xué)習(xí)“糖尿病食譜”，評選“健康家庭廚房”，提升家庭飲食管理積極性；ACB3.特色干預(yù)包（按慢病類型定制）：工具支撐：打造“數(shù)字化+傳統(tǒng)化”的參與工具箱工欲善其事，必先利其器。家庭參與需借助實用工具，降低參與門檻，提升干預(yù)效率：1.數(shù)字化工具：-家庭健康A(chǔ)PP：整合“用藥提醒、數(shù)據(jù)記錄、醫(yī)生咨詢、健康知識”等功能，家屬可實時查看患者數(shù)據(jù)，接收個性化建議（如“今日血壓偏高，建議減少晚餐鹽分”）；-智能監(jiān)測設(shè)備：為家庭配備便攜式血壓計、血糖儀、智能藥盒等設(shè)備，數(shù)據(jù)自動同步至社區(qū)健康平臺，實現(xiàn)“異常數(shù)據(jù)自動預(yù)警”；-VR健康課堂：針對老年家屬記憶力下降的問題，通過VR技術(shù)模擬“低鹽烹飪”“穴位按摩”等場景，提升學(xué)習(xí)效果。工具支撐：打造“數(shù)字化+傳統(tǒng)化”的參與工具箱2.傳統(tǒng)化工具：-家庭健康檔案手冊：紙質(zhì)版檔案，記錄患者病史、用藥情況、家庭健康目標(biāo)、每月復(fù)診結(jié)果等，方便老年家屬查閱；-“健康家庭”積分卡：家屬參與社區(qū)活動（如健康講座、技能培訓(xùn)）、完成健康目標(biāo)（如連續(xù)1周血壓達(dá)標(biāo)）可獲得積分，兌換體檢服務(wù)、生活用品等，激勵持續(xù)參與；-家庭健康契約：由家庭、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)共同簽署，明確各方權(quán)利義務(wù)，如“家屬承諾每日督促患者服藥，社區(qū)承諾每月提供1次上門指導(dǎo)，醫(yī)療機構(gòu)承諾24小時內(nèi)響應(yīng)家庭咨詢”，增強契約意識。06實施路徑：從“試點探索”到“規(guī)?；茝V”的階梯式推進(jìn)實施路徑：從“試點探索”到“規(guī)?；茝V”的階梯式推進(jìn)家庭參與模式的構(gòu)建非一蹴而就，需遵循“試點-優(yōu)化-推廣”的路徑，逐步實現(xiàn)規(guī)模化落地。結(jié)合國內(nèi)社區(qū)實踐經(jīng)驗，提出以下實施步驟：第一階段：基線調(diào)研與需求評估（1-2個月）在社區(qū)范圍內(nèi)開展基線調(diào)研，摸清“家底”：-患者層面：通過問卷調(diào)查、體格檢查，掌握慢病類型、病情嚴(yán)重程度、自我管理能力（如用藥依從性、運動頻率）；-家庭層面：訪談家屬，了解家庭健康觀念、參與意愿、實際困難（如“沒時間參與”“不知道怎么幫忙”）；-社區(qū)層面：評估社區(qū)醫(yī)療資源（如家庭醫(yī)生數(shù)量）、現(xiàn)有健康服務(wù)（如健康講座頻率）、信息化水平（如電子健康檔案覆蓋率）。輸出成果：《社區(qū)慢病家庭參與需求評估報告》，明確優(yōu)先干預(yù)的慢病類型（如高血壓、糖尿?。?、重點家庭群體（如空巢老人、留守家庭）。第二階段：試點選擇與模式打磨（3-6個月）選擇1-2個基礎(chǔ)較好的社區(qū)作為試點，按照“四維一體”框架啟動干預(yù)：-組建多學(xué)科團隊：由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師、社工、志愿者組成，負(fù)責(zé)具體實施；-招募試點家庭：通過海報、微信群、社區(qū)動員，招募30-50戶愿意參與的家庭，簽訂《家庭參與知情同意書》；-實施干預(yù)措施：按照個性化干預(yù)包內(nèi)容，開展健康教育、技能培訓(xùn)、工具發(fā)放等工作，同步收集家庭反饋（如“APP操作復(fù)雜”“希望增加上門指導(dǎo)次數(shù)”）；-過程評估與優(yōu)化：每月召開家庭座談會，根據(jù)反饋調(diào)整干預(yù)方案（如簡化APP功能、增加夜間健康咨詢熱線）。案例：上海市某街道在試點中，最初為家庭發(fā)放的智能藥盒因“操作復(fù)雜”導(dǎo)致使用率僅30%，后通過“家屬培訓(xùn)+簡化界面”優(yōu)化，使用率提升至85%。第三階段：效果評估與經(jīng)驗總結(jié)（1-2個月）通過定量與定性相結(jié)合的方法，評估試點效果：-定量指標(biāo)：比較干預(yù)前后患者血壓/血糖控制達(dá)標(biāo)率、服藥依從性、再住院率；家庭健康知識知曉率、參與活動次數(shù)；-定性指標(biāo)：通過訪談家屬、患者，了解生活質(zhì)量改善情況（如“現(xiàn)在能和孫子一起爬山了”“不用總擔(dān)心老人忘了吃藥”）、家庭關(guān)系變化（如“因為照顧老人，子女回家更勤了”）。輸出成果：《社區(qū)慢病家庭干預(yù)模式實踐指南》，明確模式的核心要素、操作流程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，為推廣提供藍(lán)本。第四階段：政策支持與規(guī)?；茝V（長期）在試點成功基礎(chǔ)上，推動政策落地與區(qū)域推廣：-爭取政策支持：向地方政府申請將“家庭參與”納入社區(qū)慢病績效考核，給予專項經(jīng)費支持；-建立培訓(xùn)體系：對社區(qū)工作者、家庭醫(yī)生開展“家庭溝通技巧”“行為干預(yù)方法”等培訓(xùn)，提升專業(yè)能力；-構(gòu)建區(qū)域聯(lián)動：整合轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社會組織資源，建立“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”轉(zhuǎn)診機制，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回家庭”的閉環(huán)管理。07保障機制：確保家庭參與模式可持續(xù)運行的關(guān)鍵支撐保障機制：確保家庭參與模式可持續(xù)運行的關(guān)鍵支撐家庭參與模式的長期運行，需從政策、資源、人才、技術(shù)四個維度構(gòu)建保障體系，避免“人走茶涼”。政策保障：將家庭參與納入慢病防治頂層設(shè)計建議地方政府出臺《社區(qū)慢病家庭參與管理指導(dǎo)意見》，明確：01-責(zé)任主體：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為家庭參與的牽頭單位，家庭醫(yī)生為“家庭健康指導(dǎo)師”；02-經(jīng)費投入：將家庭干預(yù)服務(wù)（如健康講座、技能培訓(xùn)、智能設(shè)備租賃）納入醫(yī)保報銷范圍或公共衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費；03-激勵機制：對“健康家庭”“優(yōu)秀家庭健康指導(dǎo)員”給予表彰，優(yōu)先提供家庭醫(yī)生簽約、健康體檢等服務(wù)。04資源保障：整合社會力量形成“多元供給”231-資金資源：引入社會資本（如公益組織、企業(yè)贊助），設(shè)立“家庭健康公益基金”，用于支持困難家庭（如低保戶、殘障家庭）獲取干預(yù)工具和服務(wù)；-場地資源：協(xié)調(diào)社區(qū)居委會、養(yǎng)老機構(gòu)提供“家庭健康活動室”，作為開展健康講座、技能培訓(xùn)的固定場所；-信息資源：依托區(qū)域健康信息平臺，實現(xiàn)家庭健康檔案、電子病歷、檢驗檢查數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，方便社區(qū)醫(yī)生和家屬實時掌握患者情況。人才保障：培養(yǎng)“懂醫(yī)療、通家庭”的專業(yè)隊伍21-社區(qū)人才培養(yǎng)：對社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士開展“家庭系統(tǒng)干預(yù)”“健康行為改變技術(shù)”等專項培訓(xùn)，考核合格后頒發(fā)“家庭健康指導(dǎo)員”證書；-專家智庫支持：邀請高校公共衛(wèi)生專家、臨床醫(yī)生組成顧問團，為家庭參與模式提供理論指導(dǎo)和專業(yè)咨詢。-志愿者隊伍建設(shè)：招募退休醫(yī)護(hù)人員、大學(xué)生、社區(qū)熱心人士作為“家庭健康志愿者”，結(jié)對幫扶