社區(qū)糖尿病高危人群早期腎損分層篩查策略演講人04/早期腎損篩查的敏感指標(biāo)與優(yōu)化組合03/糖尿病高危人群的界定與腎損風(fēng)險(xiǎn)分層02/引言：糖尿病腎損的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與社區(qū)篩查的戰(zhàn)略意義01/社區(qū)糖尿病高危人群早期腎損分層篩查策略06/篩查陽(yáng)性人群的分級(jí)管理與轉(zhuǎn)診機(jī)制05/分層篩查的實(shí)施路徑與社區(qū)實(shí)踐要點(diǎn)08/總結(jié)與展望07/分層篩查的保障體系與可持續(xù)發(fā)展目錄01社區(qū)糖尿病高危人群早期腎損分層篩查策略02引言：糖尿病腎損的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與社區(qū)篩查的戰(zhàn)略意義引言：糖尿病腎損的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與社區(qū)篩查的戰(zhàn)略意義作為一名深耕社區(qū)慢性病管理十余年的臨床醫(yī)生，我曾在門診中遇到這樣一位患者：58歲的李先生，有10年2型糖尿病史，血糖控制時(shí)好時(shí)壞，從未系統(tǒng)檢查過(guò)腎臟功能。半年前因“雙下肢水腫”入院，已是糖尿病腎?。―KD）4期，肌酐升高至256μmol/L，最終不得不依賴血液透析維持生命。這個(gè)案例讓我深刻意識(shí)到：糖尿病腎損（DKD）作為糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，其隱匿起病、進(jìn)行性進(jìn)展的特點(diǎn)，若能在早期階段（微量白蛋白尿期甚至更早）識(shí)別并干預(yù)，完全可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。當(dāng)前，我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)12.8%（約1.4億人），其中約20%-40%的患者會(huì)進(jìn)展為DKD，而DKD導(dǎo)致的終末期腎?。‥SRD）占透析患者總數(shù)的40%以上，不僅給患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，也消耗了大量的醫(yī)療資源。社區(qū)作為慢性病管理的“第一道防線”，其高危人群早期篩查能力直接關(guān)系到DKD的防控效果。引言：糖尿病腎損的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與社區(qū)篩查的戰(zhàn)略意義然而，傳統(tǒng)“一刀切”的篩查模式存在資源浪費(fèi)、效率低下的問(wèn)題——對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群過(guò)度篩查，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查不足或間隔不當(dāng)。因此，構(gòu)建以“風(fēng)險(xiǎn)分層”為核心的早期腎損篩查策略，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)識(shí)別、靶向干預(yù)，已成為社區(qū)糖尿病管理的迫切需求。本文將結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從高危人群界定、篩查指標(biāo)選擇、分層路徑設(shè)計(jì)、陽(yáng)性管理及保障體系五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述社區(qū)糖尿病高危人群早期腎損分層篩查的完整策略，旨在為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供可操作、可推廣的實(shí)踐框架。03糖尿病高危人群的界定與腎損風(fēng)險(xiǎn)分層糖尿病高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)DKD的發(fā)生是遺傳、代謝、hemodynamic等多因素共同作用的結(jié)果，并非所有糖尿病患者腎損風(fēng)險(xiǎn)相同。社區(qū)層面需首先明確“誰(shuí)需要篩查”，這需要結(jié)合糖尿病類型、病程、代謝控制指標(biāo)及合并癥等多維度因素。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2023年版）》及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）建議，社區(qū)糖尿病高危人群應(yīng)包括以下核心人群：1.糖尿病前期人群：空腹血糖受損（IFR：6.1-6.9mmol/L）或糖耐量減低（IGT：OGTT2h血糖7.8-11.0mmol/L），這類人群進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%-50%，且糖尿病前期即可存在腎小球高濾過(guò)、腎小球基底膜增厚等早期腎損傷。2.新診斷2型糖尿病患者：尤其年齡≥40歲、病程≥5年、起病時(shí)即存在代謝紊亂（如BMI≥27kg/m2、HbA1c≥9%）者，研究顯示新診斷2型糖尿病患者中約15%已存在微量白蛋白尿。糖尿病高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)3.長(zhǎng)期病程糖尿病患者：1型糖尿病病程≥5年、2型糖尿病病程≥10年者，DKD風(fēng)險(xiǎn)隨病程延長(zhǎng)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，病程超過(guò)20年的患者DKD患病率可高達(dá)50%。4.合并代謝異常者：合并高血壓（尤其是血壓≥130/80mmHg）、血脂異常（LDL-C≥2.6mmol/L、TG≥1.7mmol/L）、肥胖（BMI≥28kg/m2或腹型肥胖：男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm）或吸煙者，這些因素可通過(guò)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活等途徑加速腎損進(jìn)展。5.有DKD家族史者：一級(jí)親屬中存在DKD或ESRD病史者，遺傳因素可能增加患者對(duì)糖尿病腎損傷的易感性。6.合并其他慢性腎臟?。–KD）危險(xiǎn)因素者：如長(zhǎng)期使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）、反復(fù)尿路感染、腎結(jié)石或先天性腎臟結(jié)構(gòu)異常者?；陲L(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的分層框架識(shí)別高危人群后，需進(jìn)一步根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分層，以制定差異化的篩查頻率和干預(yù)策略。參考KDIGO（腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后）指南及我國(guó)社區(qū)實(shí)踐，可將糖尿病高危人群分為極高危、高危、中危三個(gè)層級(jí)，具體分層標(biāo)準(zhǔn)及管理要求見(jiàn)表1。表1糖尿病高危人群早期腎損風(fēng)險(xiǎn)分層與管理建議|風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)|分層標(biāo)準(zhǔn)|篩查頻率|干預(yù)優(yōu)先級(jí)||----------|----------|----------|------------||極高危|1.1型糖尿病病程≥10年或2型糖尿病病程≥15年；<br>2.合顯性DKD（UACR≥300mg/g或eGFR<60ml/min/1.73m2）；<br>3.合并多重危險(xiǎn)因素（如HbA1c≥9%、血壓≥140/90mmHg、LDL-C≥3.4mmol/L）；<br>4.有DKD家族史+代謝控制不佳|每3個(gè)月1次|立即啟動(dòng)多靶點(diǎn)強(qiáng)化干預(yù)|基于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的分層框架|高危|1.1型糖尿病病程5-10年或2型糖尿病病程5-15年；<br>2.合微量白蛋白尿（UACR30-299mg/g）；<br>3.合并1-2項(xiàng)危險(xiǎn)因素（如HbA1c7%-9%、血壓130-139/80-89mmHg、LDL-C2.6-3.4mmol/L）|每6個(gè)月1次|優(yōu)先控制血糖、血壓、血脂||中危|1.新診斷2型糖尿病或糖尿病前期；<br>2.病程較短（1型<5年、2型<5年）且無(wú)代謝紊亂；<br>3.合并0-1項(xiàng)輕度危險(xiǎn)因素（如HbA1c<7%、血壓<130/80mmHg）|每年1次|生活方式干預(yù)為主，定期監(jiān)測(cè)|基于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的分層框架分層的關(guān)鍵在于“動(dòng)態(tài)評(píng)估”——患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并非固定，需根據(jù)每次篩查結(jié)果調(diào)整。例如，中危人群若首次篩查發(fā)現(xiàn)UACR升高，應(yīng)立即升級(jí)為高危管理；高危人群經(jīng)干預(yù)后UACR恢復(fù)正常、代謝控制達(dá)標(biāo)，可降為中危管理。這種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制能確保醫(yī)療資源向高風(fēng)險(xiǎn)人群傾斜，同時(shí)避免對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群的過(guò)度醫(yī)療。04早期腎損篩查的敏感指標(biāo)與優(yōu)化組合核心篩查指標(biāo)的科學(xué)解讀DKD的早期病理生理改變包括腎小球高濾過(guò)、腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)擴(kuò)張等，這些改變?cè)谂R床上可通過(guò)尿液、血液及影像學(xué)指標(biāo)間接反映。社區(qū)篩查需選擇敏感度高、特異度強(qiáng)、操作便捷、成本可控的指標(biāo)，以下為國(guó)際公認(rèn)的核心指標(biāo)：1.尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：UACR是目前DKD早期篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)膜的電荷和分子屏障損傷。其優(yōu)勢(shì)在于：-穩(wěn)定性高：受尿液濃度影響小，24小時(shí)尿白蛋白需收集24小時(shí)尿液，易受患者依從性影響，而UACR僅需隨機(jī)尿樣本，更適用于社區(qū)大規(guī)模篩查；-早期預(yù)警價(jià)值：當(dāng)UACR持續(xù)≥30mg/g時(shí)，提示早期DKD（微量白蛋白尿期），此時(shí)干預(yù)可使eGFR下降速度延緩50%以上；核心篩查指標(biāo)的科學(xué)解讀-預(yù)后判斷價(jià)值：UACR水平與DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，UACR≥300mg/g（顯性白蛋白尿）者10年內(nèi)進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%。臨床操作中需注意：UACR需在3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次，其中2次均陽(yáng)性方可診斷，避免一過(guò)性升高（如感染、運(yùn)動(dòng)、心力衰竭等）導(dǎo)致的假陽(yáng)性。2.估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）：eGFR是反映腎臟整體功能的指標(biāo)，通過(guò)血肌酐、年齡、性別、種族等參數(shù)估算（常用CKD-EPI公式）。其臨床意義在于：-分期依據(jù)：KDIGO指南根據(jù)eGFR將CKD分為5期，eGFR<60ml/min/1.73m2提示CKD3期以上，腎小球?yàn)V過(guò)功能已明顯下降；核心篩查指標(biāo)的科學(xué)解讀-監(jiān)測(cè)進(jìn)展：eGFR年下降率>5ml/min/1.73m2提示DKD快速進(jìn)展，需強(qiáng)化干預(yù)；-指導(dǎo)用藥：eGFR<60ml/min時(shí)，需調(diào)整經(jīng)腎臟排泄的藥物（如二甲雙胍、格列奈類）劑量，避免藥物蓄積。需注意，血肌酐易受肌肉量、飲食（如紅肉攝入）、藥物（如維生素C）等因素影響，對(duì)于老年、低體重、素食者等人群，建議結(jié)合胱抑素C（CysC）檢測(cè)以提高準(zhǔn)確性。3.腎小管損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)DKD篩查以腎小球損傷指標(biāo)為主，但約30%的糖尿病患者存在“白蛋白尿陰性腎損傷”，此時(shí)腎小管標(biāo)志物可提供補(bǔ)充信息。社區(qū)可選擇性開(kāi)展以下指標(biāo)：核心篩查指標(biāo)的科學(xué)解讀-尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：反映腎小管上皮細(xì)胞損傷，在DKD早期即可升高，其特異性優(yōu)于UACR；1-尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：提示近端腎小管重吸收功能障礙，與DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；2-尿β2-微球蛋白（β2-MG）：對(duì)腎小管損傷高度敏感，但易受尿液pH值影響（pH<5.5時(shí)易降解）。3腎小管標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)在于能早期發(fā)現(xiàn)“非白蛋白尿型DKD”，尤其適用于UACR正常但eGFR下降或合并高血壓、肥胖的患者。4篩查指標(biāo)的優(yōu)化組合與流程設(shè)計(jì)單一指標(biāo)存在局限性，例如UACR對(duì)早期腎小球敏感但對(duì)腎小管損傷不敏感，eGFR對(duì)腎功能下降敏感但難以區(qū)分病因。因此，社區(qū)篩查需采用“組合指標(biāo)+動(dòng)態(tài)評(píng)估”模式，具體流程見(jiàn)圖1。圖1社區(qū)糖尿病高危人群早期腎損篩查流程圖```社區(qū)糖尿病高危人群入組→基線評(píng)估（病史、體格檢查、UACR、eGFR、CysC）↓根據(jù)基線結(jié)果分層：篩查指標(biāo)的優(yōu)化組合與流程設(shè)計(jì)-極高危/UACR≥300mg/g或eGFR<60→立即轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科，啟動(dòng)專科治療-高危/UACR30-299mg/g或eGFR60-89→強(qiáng)化干預(yù)（血糖、血壓、血脂控制），3個(gè)月復(fù)查UACR、eGFR-中危/UACR<30mg/g且eGFR≥90→生活方式干預(yù)，12個(gè)月復(fù)查UACR、eGFR↓每次復(fù)查后重新分層，動(dòng)態(tài)調(diào)整篩查頻率和干預(yù)強(qiáng)度```流程設(shè)計(jì)的核心原則是“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、精準(zhǔn)篩查”：篩查指標(biāo)的優(yōu)化組合與流程設(shè)計(jì)-基線篩查全覆蓋：所有入組高危人群均需完成UACR+eGFR+CysC的基線檢測(cè)，明確初始風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；-分層差異化篩查：極高危人群每3個(gè)月監(jiān)測(cè)UACR和eGFR，高危人群每6個(gè)月監(jiān)測(cè)，中危人群每年監(jiān)測(cè)，避免“一刀切”；-異常結(jié)果快速響應(yīng)：對(duì)于UACR持續(xù)≥300mg/g或eGFR快速下降（年降幅>5ml/min/1.73m2）者，需在1周內(nèi)完成轉(zhuǎn)診評(píng)估，確?；颊叩玫郊皶r(shí)強(qiáng)化治療。05分層篩查的實(shí)施路徑與社區(qū)實(shí)踐要點(diǎn)社區(qū)篩查的組織架構(gòu)與人員培訓(xùn)分層篩查的有效落地離不開(kāi)“團(tuán)隊(duì)協(xié)作+能力建設(shè)”。社區(qū)應(yīng)建立由全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，明確職責(zé)分工：-全科醫(yī)生：負(fù)責(zé)高危人群入組、風(fēng)險(xiǎn)分層、診斷決策及轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)；-社區(qū)護(hù)士：承擔(dān)篩查操作（尿樣本采集、血壓測(cè)量）、數(shù)據(jù)錄入及患者隨訪；-公衛(wèi)醫(yī)生：負(fù)責(zé)人群健康檔案建立、篩查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及轄區(qū)人群健康宣教；-營(yíng)養(yǎng)師：為患者制定個(gè)體化飲食方案（如低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食）。人員培訓(xùn)是關(guān)鍵，需重點(diǎn)提升以下能力：-風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力：掌握糖尿病高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)及分層依據(jù)，能通過(guò)電子健康檔案（EHR）自動(dòng)提取患者病程、代謝控制等數(shù)據(jù)；社區(qū)篩查的組織架構(gòu)與人員培訓(xùn)-規(guī)范操作能力：熟練掌握UACR、eGFR的檢測(cè)流程，如尿樣本的采集方法（避免月經(jīng)期、劇烈運(yùn)動(dòng)后采樣）、血肌酐檢測(cè)的質(zhì)量控制；-溝通宣教能力：能向患者解釋篩查的意義（如“早期腎損沒(méi)有明顯癥狀，但通過(guò)尿檢能提前發(fā)現(xiàn)”），提高患者依從性。篩查流程的標(biāo)準(zhǔn)化與信息化支撐標(biāo)準(zhǔn)化流程是保證篩查質(zhì)量的基礎(chǔ)，社區(qū)需制定《糖尿病高危人群早期腎損篩查操作手冊(cè)》，明確以下細(xì)節(jié)：-篩查前準(zhǔn)備：患者需停用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）3天，避免劇烈運(yùn)動(dòng)24小時(shí)，采集晨尿或隨機(jī)尿（記錄采樣時(shí)間）；-樣本運(yùn)輸與保存：尿樣本需在2小時(shí)內(nèi)送檢，若無(wú)法及時(shí)送檢，應(yīng)置于4℃冰箱保存（不超過(guò)24小時(shí)）；-結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：采用KDIGO指南標(biāo)準(zhǔn)（UACR≥30mg/g為陽(yáng)性，eGFR<60ml/min/1.73m2為腎功能下降），并結(jié)合患者臨床情況綜合判斷。信息化系統(tǒng)能顯著提升篩查效率，建議社區(qū)對(duì)接區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)以下功能：篩查流程的標(biāo)準(zhǔn)化與信息化支撐01-自動(dòng)分層預(yù)警：根據(jù)EHR中的糖尿病病程、HbA1c、血壓等數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成風(fēng)險(xiǎn)分層提醒，避免人工判斷遺漏；-隨訪提醒：對(duì)未按時(shí)復(fù)查的患者，通過(guò)短信、電話自動(dòng)推送復(fù)查提醒；-數(shù)據(jù)可視化：以圖表形式展示轄區(qū)DKD篩查率、早期檢出率、干預(yù)達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)，為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)。0203典型社區(qū)實(shí)踐案例分享以我所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2021年起我們推行“糖尿病高危人群早期腎損分層篩查項(xiàng)目”，具體做法如下：1.人群招募：通過(guò)轄區(qū)居民健康檔案，篩選出符合糖尿病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的612例患者，建立專項(xiàng)檔案；2.基線篩查：對(duì)所有患者進(jìn)行UACR、eGFR、CysC檢測(cè)，其中UACR陽(yáng)性（≥30mg/g）128例（20.9%），eGFR下降（<60ml/min/1.73m2）23例（3.8%）；3.分層管理：根據(jù)分層標(biāo)準(zhǔn)，將23例eGFR下降者及UACR≥300mg/g者（共31例）列為極高危，立即轉(zhuǎn)診；97例UACR30-299mg/g者列為高危，強(qiáng)化血糖控制（HbA1c目標(biāo)<7%）及血壓控制（目標(biāo)<130/80mmHg）；其余484例列為中危，開(kāi)展生活方式干預(yù)；典型社區(qū)實(shí)踐案例分享4.效果評(píng)估：12個(gè)月后，高危人群中UACR恢復(fù)正常者62例（63.9%），eGFR年降幅<5ml/min/1.73m2者89例（91.8%）；中危人群中無(wú)進(jìn)展至DKD者。這個(gè)案例證明，分層篩查模式在社區(qū)層面具有可行性，能有效提高早期腎損檢出率并延緩疾病進(jìn)展。06篩查陽(yáng)性人群的分級(jí)管理與轉(zhuǎn)診機(jī)制社區(qū)層面的干預(yù)策略篩查陽(yáng)性人群（UACR≥30mg/g或eGFR<60ml/min/1.73m2）的管理核心是“早期、強(qiáng)化、綜合干預(yù)”，具體措施包括：1.代謝控制達(dá)標(biāo)：-血糖控制：優(yōu)先選擇對(duì)腎臟影響小的降糖藥（如SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑），SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）不僅能降低血糖，還能獨(dú)立于降糖效應(yīng)之外減少尿蛋白、延緩eGFR下降，是DKD患者的一線治療藥物；-血壓控制：首選RAS抑制劑（ACEI/ARB），如貝那普利、氯沙坦，其不僅能降壓，還能降低腎小球內(nèi)壓、減少尿蛋白，目標(biāo)血壓<130/80mmHg；-血脂控制：他汀類藥物（如阿托伐他鈣）能降低DKD患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（已合并ASCVD者）<2.6mmol/L（未合并ASCVD者）。社區(qū)層面的干預(yù)策略2.生活方式干預(yù)：-飲食管理：采用“低鹽（<5g/d）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6-0.8g/kg/d/d）、高纖維”飲食，限制植物蛋白（如豆類）攝入，增加動(dòng)物蛋白（如魚(yú)、蛋、瘦肉）比例；-運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)及憋氣動(dòng)作；-戒煙限酒：吸煙會(huì)加速DKD進(jìn)展，需嚴(yán)格戒煙；酒精攝入量男性<25g/d、女性<15g/d。3.隨訪監(jiān)測(cè)：-極高危人群：每3個(gè)月監(jiān)測(cè)UACR、eGFR、HbA1c、血壓、血脂；-高危人群：每6個(gè)月監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，評(píng)估干預(yù)效果。轉(zhuǎn)診指征與雙向轉(zhuǎn)診流程當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科：-緊急轉(zhuǎn)診：eGFR<30ml/min/1.73m2（CKD4期）、急性腎損傷（eGFR較基線下降>30%）、難治性高血壓（血壓>180/110mmHg）、大量蛋白尿（UACR≥3000mg/g）伴水腫或胸腔積液；-常規(guī)轉(zhuǎn)診：UACR持續(xù)≥300mg/g經(jīng)3個(gè)月強(qiáng)化干預(yù)無(wú)改善、eGFR年降幅>5ml/min/1.73m2、需腎活檢明確診斷（如不典型DKD或非糖尿病性腎損傷）。轉(zhuǎn)診流程需規(guī)范，包括填寫(xiě)《雙向轉(zhuǎn)診單》（注明轉(zhuǎn)診原因、已做檢查、初步診斷）、與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生電話溝通、跟蹤患者診療結(jié)果。患者病情穩(wěn)定后，由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理，形成“社區(qū)篩查-醫(yī)院確診-社區(qū)管理”的閉環(huán)模式。07分層篩查的保障體系與可持續(xù)發(fā)展政策與資金支持分層篩查的推廣離不開(kāi)政策保障，建議將社區(qū)DKD早期篩查納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提供專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，用于試劑采購(gòu)、設(shè)備更新、人員培訓(xùn)等。同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)保對(duì)篩查項(xiàng)目的報(bào)銷，例如將UACR、eGFR等檢測(cè)納入糖尿病門診慢性病報(bào)銷目錄，降低