醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質量安全、維護醫(yī)患人員健康的核心環(huán)節(jié)，尤其在公共衛(wèi)生事件常態(tài)化防控背景下，科學規(guī)范的院感管理體系更是醫(yī)院高質量發(fā)展的重要支撐。為構建“預防為主、精準防控、全程管理”的院感防控機制，結合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，制定本管理辦法，為醫(yī)療機構院感防控提供實操指引。一、組織架構與職責劃分醫(yī)院需建立三級院感防控管理體系，明確各層級責任，形成“醫(yī)院-科室-個人”聯(lián)動網(wǎng)絡：（一）醫(yī)院感染管理委員會由院長任主任，分管副院長、醫(yī)務、護理、感控、后勤等部門負責人為成員。主要職責：審議防控規(guī)劃、制度及應急預案；協(xié)調資源保障措施落實；定期評估防控效果并優(yōu)化策略。（二）醫(yī)院感染管理部門配備專職感控人員（按床位數(shù)/診療量合理配置），負責日常防控實施：制定細化流程；開展培訓與技術指導；督導科室措施執(zhí)行；分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并反饋改進建議。（三）臨床與醫(yī)技科室科室主任、護士長為感控第一責任人，成立科室感控小組（含醫(yī)護技人員）。職責：落實科室制度；規(guī)范診療操作防控；及時上報院感病例；配合監(jiān)測與整改。（四）后勤與職能部門總務、設備、信息等部門保障防控物資供應（防護用品、消毒設備）、醫(yī)療廢物處置設施運行、信息化支持（院感監(jiān)測平臺），配合環(huán)境清潔、設施維護。二、核心制度與流程建設院感防控有效性依賴標準化制度落地，需重點建立以下體系：（一）標準預防與分級防護制度全員落實標準預防，將所有患者視為潛在感染源，診療中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、戴手套、穿隔離衣、環(huán)境消毒等基礎措施。按感染風險分級防護：普通科室執(zhí)行一級防護（醫(yī)用外科口罩、工作服）；發(fā)熱門診、隔離病區(qū)等執(zhí)行二級及以上防護（N95口罩、護目鏡、防護服等），明確穿脫流程與監(jiān)督要點。（二）消毒隔離與滅菌管理1.環(huán)境與物表消毒診療區(qū)域每日至少2次清潔消毒，高頻接觸表面（床欄、門把手、儀器按鈕）增加頻次；污染后立即消毒，使用含氯消毒劑或消毒濕巾，作用時間遵循產(chǎn)品說明。終末消毒在患者轉出、出院或死亡后實施，采用“清潔-消毒-清潔”流程，必要時空氣消毒（紫外線、空氣消毒機）。2.醫(yī)療器械管理重復使用器械（內鏡、手術器械）嚴格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌效果通過化學/生物監(jiān)測驗證；一次性器械嚴禁復用。特殊感染患者器械專人專用、單獨處置，消毒滅菌參數(shù)加倍（如朊病毒感染器械需134℃以上滅菌）。（三）醫(yī)療廢物與污水管理醫(yī)療廢物按類別（感染性、損傷性等）分類收集，雙層黃色包裝，銳器入專用盒；暫存不超過48小時，轉運時做好交接登記。污水處理系統(tǒng)定期維護，確保達標排放；傳染病患者污水先消毒后排放，消毒藥劑濃度與作用時間符合規(guī)范。三、重點部門與環(huán)節(jié)防控不同診療區(qū)域感染風險差異大，需針對性強化管理：（一）手術室與重癥醫(yī)學科（ICU）手術室實行“三區(qū)兩通道”管理（污染/清潔/無菌區(qū)；醫(yī)護/患者通道），手術間空氣質量定期監(jiān)測（浮游菌、沉降菌）；手術器械滅菌合格率100%，植入物需生物監(jiān)測。ICU落實“一人一用一消毒/滅菌”，呼吸機管道、監(jiān)護儀探頭等使用后徹底消毒；多重耐藥菌感染患者單間隔離，診療操作專人專用。（二）消毒供應中心執(zhí)行“回收-分類-清洗-消毒-檢查包裝-滅菌-儲存-發(fā)放”閉環(huán)管理，清洗質量通過帶光源放大鏡檢查，滅菌物品注明日期、失效期及責任人。滅菌設備（壓力蒸汽滅菌器）每日空載試驗，每周生物監(jiān)測，確保過程可追溯。（三）門診與急診預檢分診臺“一患一消”，發(fā)熱患者引導至發(fā)熱門診（獨立掛號、就診、檢驗、藥房）；口腔科、內鏡中心等侵入性操作科室，診療前后全面消毒診室環(huán)境、設備。急診搶救室“分區(qū)管理”，污染區(qū)與清潔區(qū)分界明確，患者轉出后立即終末消毒。（四）病區(qū)管理病房每日通風不少于2次（每次30分鐘）；新入院患者評估感染風險，必要時單間安置（呼吸道感染、多重耐藥菌攜帶等）。陪探視管理：非必要不探視，確需探視者持核酸陰性證明、戴口罩，時間不超30分鐘；陪護人員固定，每日健康監(jiān)測。四、人員管理與職業(yè)防護院感防控關鍵在人的行為規(guī)范，需覆蓋全體涉醫(yī)人員：（一）醫(yī)務人員管理新入職人員崗前培訓（不少于3學時），考核合格上崗；在職人員每年復訓，內容含最新指南、職業(yè)暴露處置等。職業(yè)暴露處置：銳器傷、血液體液噴濺后，立即“擠血-沖洗-消毒-報告”，高風險暴露者跟蹤隨訪（如乙肝暴露者24小時內注射免疫球蛋白）。（二）工勤人員管理保潔、保安、護工等接受感控培訓，掌握環(huán)境清潔順序（由潔到污）、醫(yī)療廢物分類方法；清潔工具分區(qū)使用（病房、走廊、衛(wèi)生間專用），用后消毒晾干。工勤人員每年體檢，傳染性疾病患者調離直接接觸崗位。（三）患者與陪護管理患者入院時感染篩查（新冠、結核、多重耐藥菌等），結果異常者及時隔離或轉科；住院期間宣教手衛(wèi)生、咳嗽禮儀。陪護人員簽訂告知書，每日體溫監(jiān)測，出現(xiàn)癥狀立即停止陪護并就醫(yī)。五、監(jiān)測與持續(xù)改進通過科學監(jiān)測發(fā)現(xiàn)風險點，動態(tài)優(yōu)化防控策略：（一）感染監(jiān)測病例監(jiān)測：臨床科室每日上報院感病例，感控部門通過電子病歷、實驗室數(shù)據(jù)（血培養(yǎng)、病原學檢測）主動篩查，重點關注手術部位、導管相關感染。環(huán)境與設備監(jiān)測：每月抽查診療環(huán)境（空氣、物表、手衛(wèi)生）、消毒滅菌物品（內鏡、滅菌包）微生物指標，超標時追溯整改。（二）數(shù)據(jù)分析與反饋感控部門每月匯總數(shù)據(jù)，分析感染率、漏報率、消毒合格率等，形成《院感質量分析報告》，向院感委員會及科室反饋。針對高風險環(huán)節(jié)（如手術部位感染率升高），開展根因分析（魚骨圖、5Why法），制定改進措施并跟蹤效果。（三）持續(xù)質量改進（PDCA）對反復出現(xiàn)的問題，運用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）專項整改。例如：手衛(wèi)生依從性低時，制定“督導-培訓-獎懲”方案，每月評估變化，調整策略。六、應急處置與疫情應對建立快速響應機制，應對突發(fā)感染事件：（一）應急預案與演練制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案》《突發(fā)傳染病院感防控預案》，明確報告流程（2小時內上報主管部門）、隔離措施、物資調配；每半年實戰(zhàn)演練，檢驗多部門協(xié)同能力。（二）疫情期間防控升級突發(fā)傳染病時，啟動“平急轉換”：發(fā)熱門診擴容、緩沖病區(qū)啟用、全員核酸檢測；執(zhí)行“應檢盡檢”“一患一陪護”，調整患者及陪護核酸頻次。疑似/確診患者收治隔離病區(qū)，診療器械、環(huán)境“專人、專物、專區(qū)”消毒，醫(yī)療廢物雙層包裝并標注標識，轉運時增加消毒環(huán)節(jié)。七、培訓與健康宣教通過分層培訓與科普宣傳，提升全員防控意識：（一）分層培訓體系管理層：每季度參加感控專題會，掌握政策與短板，將感控納入科室績效考核。醫(yī)務人員：每月案例分析（院感暴發(fā)復盤）、技能培訓（穿脫防護服、手衛(wèi)生考核），確保操作規(guī)范。工勤與陪護：每季度開展實操培訓（視頻教學、現(xiàn)場演示），講解清潔消毒、廢物分類。（二）患者與公眾宣教門診、病區(qū)設宣傳欄，播放科普視頻（手衛(wèi)生、口罩佩戴）；醫(yī)護診療中個體化宣教（糖尿病患者感染預防、術后切口護理）。利用公眾號、短視頻發(fā)布科普內容，提升公眾認知。八、監(jiān)督考核與獎懲機制通過嚴格監(jiān)督與激勵，保障制度落地：（一）監(jiān)督檢查機制感控部門聯(lián)合醫(yī)務、護理部日常督導（每周至少2次），重點檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理；每月全院大檢查，形成問題清單限期整改。引入“飛行檢查”，隨機抽查科室措施執(zhí)行，避免形式主義。（二）獎懲措施獎勵：對感控突出的科室/個人（預防暴發(fā)、創(chuàng)新方法），評優(yōu)評先、