急診護(hù)理查房記錄表及流程規(guī)范急診醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)院搶救急危重癥患者的前沿陣地，護(hù)理工作的及時性、準(zhǔn)確性與協(xié)同性直接關(guān)系到患者預(yù)后。護(hù)理查房作為優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量、解決臨床問題的核心手段，其流程規(guī)范與記錄體系的完善尤為關(guān)鍵。本文結(jié)合急診護(hù)理的實(shí)戰(zhàn)需求，系統(tǒng)闡述查房流程規(guī)范與記錄表設(shè)計要點(diǎn)，為急診護(hù)理團(tuán)隊提供可落地的實(shí)踐指引。一、急診護(hù)理查房的流程規(guī)范：以“時效、精準(zhǔn)、協(xié)同”為核心急診護(hù)理查房需緊扣“急、危、變”的臨床特點(diǎn)，在快速評估、動態(tài)調(diào)整、多學(xué)科聯(lián)動的框架下實(shí)施，具體流程分為三個階段：（一）查房前：信息整合與準(zhǔn)備急診患者病情瞬息萬變，查房前需在10-15分鐘內(nèi)完成核心信息的收集與梳理：資料歸集：責(zé)任護(hù)士快速調(diào)取患者急診病歷、護(hù)理記錄單、檢驗(yàn)/檢查報告（如血?dú)夥治?、心電圖、CT結(jié)果），重點(diǎn)標(biāo)注生命體征波動、急診處置措施（如氣管插管、溶栓治療）及潛在風(fēng)險點(diǎn)（如高凝狀態(tài)、躁動傾向）。角色分工：護(hù)士長統(tǒng)籌全局，明確責(zé)任護(hù)士（匯報病例）、護(hù)理骨干（參與問題分析）、輪轉(zhuǎn)護(hù)士（學(xué)習(xí)記錄）的職責(zé)；若涉及多學(xué)科協(xié)作（如多發(fā)傷患者），提前與外科、麻醉科等團(tuán)隊溝通，確保查房時信息互通。場景預(yù)判：針對急診常見的胸痛、創(chuàng)傷、中毒等病種，預(yù)設(shè)查房重點(diǎn)（如心?；颊哧P(guān)注再灌注時間窗內(nèi)的護(hù)理配合，創(chuàng)傷患者關(guān)注容量復(fù)蘇與管道護(hù)理）。（二）查房中：動態(tài)評估與決策優(yōu)化查房實(shí)施需在患者床旁與討論區(qū)交替進(jìn)行，全程控制在20分鐘內(nèi)，確保不影響急診救治節(jié)奏：1.床旁評估（5-8分鐘）：護(hù)理團(tuán)隊攜記錄表至床旁，責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場核查患者意識狀態(tài)、管道通暢性（如氣管導(dǎo)管、胸腔閉式引流管）、皮膚完整性（尤其是約束患者或長時間臥床者），同步更新生命體征（如心率、血氧飽和度的實(shí)時變化）。以多發(fā)傷患者為例，需重點(diǎn)評估傷口滲血、肢端循環(huán)、腹腔壓力等動態(tài)指標(biāo)。2.病例匯報（3-5分鐘）：責(zé)任護(hù)士采用“問題導(dǎo)向”模式匯報：現(xiàn)狀（診斷+核心癥狀）-處置（已實(shí)施的護(hù)理措施，如液體復(fù)蘇量、鎮(zhèn)靜深度）-難點(diǎn)（如患者躁動導(dǎo)致的管道滑脫風(fēng)險、家屬溝通障礙）。避免冗余信息，突出急診“時間窗”內(nèi)的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)（如腦卒中患者的DNT時間管理）。3.討論與決策（7-10分鐘）：護(hù)士長引導(dǎo)團(tuán)隊針對難點(diǎn)展開分析，結(jié)合急診護(hù)理指南（如《急診護(hù)理實(shí)踐指南》）提出解決方案。例如：針對急性左心衰患者的呼吸困難，討論體位管理（端坐位的執(zhí)行細(xì)節(jié)）、利尿劑使用的觀察要點(diǎn)（尿量、電解質(zhì)監(jiān)測）；針對兒童高熱驚厥患者，優(yōu)化降溫措施（物理降溫與藥物降溫的銜接時機(jī)）。決策需明確責(zé)任人與時間節(jié)點(diǎn)（如“30分鐘內(nèi)完成壓瘡風(fēng)險再評估”）。（三）查房后：追蹤落實(shí)與質(zhì)量閉環(huán)急診護(hù)理的動態(tài)性要求查房后立即行動，而非停留在紙面：記錄完善：責(zé)任護(hù)士將查房意見（如“調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)至3ml/h”“增加心理疏導(dǎo)頻次”）同步至護(hù)理記錄表，確保信息可追溯。記錄表需體現(xiàn)“動態(tài)性”，如在“病情變化”欄標(biāo)注“15:30患者心率由120次/分降至95次/分，停用多巴胺”。措施落地：護(hù)理骨干跟蹤高風(fēng)險措施的執(zhí)行（如CRRT患者的抗凝劑劑量調(diào)整），若遇突發(fā)情況（如患者突發(fā)室顫），立即啟動搶救，待病情穩(wěn)定后補(bǔ)充查房記錄。流程優(yōu)化：每周匯總查房中暴露的共性問題（如急診分診效率低、搶救設(shè)備維護(hù)不及時），提交護(hù)理質(zhì)控小組，推動流程改進(jìn)（如優(yōu)化分診評分表、制定設(shè)備日檢清單）。二、急診護(hù)理查房記錄表：設(shè)計邏輯與核心模塊急診記錄表需突破“靜態(tài)記錄”的局限，成為病情追蹤、風(fēng)險預(yù)警、決策支持的工具，其設(shè)計遵循“簡潔性、動態(tài)性、預(yù)警性”原則：（一）核心模塊設(shè)計模塊名稱記錄要點(diǎn)（急診場景適配）----------------------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息床號、姓名、年齡、急診診斷（如“急性ST段抬高型心?！保?、入院時間（精確到分鐘）病情評估生命體征（心率、血壓、血氧、體溫，標(biāo)注測量時間）、意識狀態(tài)（GCS評分）、疼痛評分（NRS）、特殊體征（如“雙肺濕啰音較前減少”）護(hù)理措施已實(shí)施：吸氧（流量/濃度）、輸液（通路類型、液體種類/量）、監(jiān)護(hù)（心電/腦電）；

計劃實(shí)施：“30分鐘內(nèi)完成深靜脈置管”“啟動亞低溫治療”風(fēng)險預(yù)警壓瘡（Braden評分）、跌倒（Morse評分，結(jié)合急診環(huán)境：地面濕滑/患者躁動）、管道滑脫（評分+防范措施：“約束帶固定胃管，每小時檢查”）查房意見護(hù)理建議（如“調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)至FiO?40%”）、需協(xié)調(diào)資源（如“請營養(yǎng)科會診制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案”）查房人員&時間參與人員（護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、張護(hù)師）、查房時間（____14:30）（二）動態(tài)記錄技巧急診患者病情變化快，記錄表需體現(xiàn)“時間軸”思維：采用“紅筆標(biāo)注+備注”方式記錄突發(fā)情況，如“16:00患者突發(fā)抽搐，予咪達(dá)唑侖靜推，16:05抽搐停止，生命體征平穩(wěn)”。針對連續(xù)性治療（如CRRT、亞低溫），在“護(hù)理措施”欄以“時間節(jié)點(diǎn)+參數(shù)”記錄：“15:00啟動CRRT，血流速180ml/min，超濾率200ml/h；17:00調(diào)整超濾率至150ml/h（因血壓降至85/50mmHg）”。三、實(shí)施要點(diǎn)：從“流程合規(guī)”到“質(zhì)量提升”急診護(hù)理查房的價值在于落地，需關(guān)注以下實(shí)踐細(xì)節(jié)：（一）團(tuán)隊協(xié)同：打破“護(hù)理孤島”急診是多學(xué)科協(xié)作的戰(zhàn)場，護(hù)理查房需主動對接醫(yī)生診療計劃（如PCI術(shù)后患者的抗凝護(hù)理與醫(yī)生的抗栓方案同步）、醫(yī)技科室需求（如CT檢查前的患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險評估）?？山ⅰ搬t(yī)護(hù)聯(lián)合查房”機(jī)制，每周1-2次由急診醫(yī)生、護(hù)士共同參與，縮短信息傳遞鏈條。（二）時效性把控：分場景施策搶救后查房：患者轉(zhuǎn)入EICU后1小時內(nèi)完成首次查房，重點(diǎn)評估復(fù)蘇效果（如ROSC患者的腦功能評估）、器官支持措施的有效性。留觀患者查房：每8小時一次，關(guān)注病情演變（如腹痛患者的體征變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨勢），避免因“觀察”延誤干預(yù)時機(jī)。交接班查房：采用“床邊交接+記錄表核對”，確保新入患者信息無遺漏（如“無名氏患者，血壓80/50mmHg，已建立兩路靜脈通路”）。（三）信息化賦能：讓記錄更高效依托急診電子病歷系統(tǒng)，開發(fā)“護(hù)理查房模塊”：自動抓取生命體征、檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)，生成趨勢圖（如心率、乳酸的變化曲線），輔助病情判斷。預(yù)設(shè)風(fēng)險評估量表（如Morse跌倒評分），系統(tǒng)根據(jù)患者信息自動計算得分，提示高風(fēng)險等級。支持移動端填寫，護(hù)士可在床旁通過Pad實(shí)時錄入，減少“事后補(bǔ)記”的誤差。（四）培訓(xùn)與考核：筑牢規(guī)范根基新護(hù)士培訓(xùn)：將查房流程與記錄表填寫納入崗前培訓(xùn)，通過模擬案例（如“急性肺栓塞患者的護(hù)理查房”）考核實(shí)操能力。定期復(fù)盤：每月選取典型病例（如“搶救成功的心臟驟?；颊摺薄白o(hù)理不良事件案例”）進(jìn)行復(fù)盤式查房，分析護(hù)理決策的優(yōu)劣，提煉經(jīng)驗(yàn)。四、質(zhì)量控制：從“記錄”到“改進(jìn)”的閉環(huán)急診護(hù)理質(zhì)量的提升需依托查房的“反饋-優(yōu)化”機(jī)制：（一）督查機(jī)制：多維度核查護(hù)士長抽查：每日隨機(jī)抽查3-5份查房記錄表，重點(diǎn)核查“風(fēng)險預(yù)警”與“措施落實(shí)”的匹配度（如“跌倒高風(fēng)險”是否對應(yīng)“床欄固定、家屬宣教”）?，F(xiàn)場督查：每周參與1-2次查房，觀察床旁評估的規(guī)范性（如管道護(hù)理的操作是否符合標(biāo)準(zhǔn)）、討論環(huán)節(jié)的參與度（輪轉(zhuǎn)護(hù)士是否主動提問）。（二）反饋改進(jìn)：基于數(shù)據(jù)的優(yōu)化每月統(tǒng)計查房中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題（如“管道滑脫”“鎮(zhèn)靜不足”），分析根因（如“約束帶使用不規(guī)范”“鎮(zhèn)靜評分工具掌握不足”），制定改進(jìn)措施（如開展“約束護(hù)理工作坊”“鎮(zhèn)靜評估培訓(xùn)”）。每季度對比護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（如搶救成功率、患者投訴率、護(hù)理文書缺陷率），驗(yàn)證查房的改進(jìn)效果，動態(tài)調(diào)整流程（如將“心理護(hù)理”納入高焦慮患者的查房重點(diǎn)）。（三）效果評價：以患者結(jié)局為導(dǎo)向通過“患者視角”驗(yàn)證查房價值：設(shè)計“急診護(hù)理查房滿意度問卷”，調(diào)查患者對護(hù)理措施及時性、溝通有效性的評價（如“護(hù)士是否及時發(fā)現(xiàn)并處理了我的疼痛？”）。跟蹤患者預(yù)后指標(biāo)（如ICU轉(zhuǎn)入率、30天再入院率），分析查房對患者轉(zhuǎn)歸的影響（如規(guī)范的壓瘡預(yù)防查房使急診壓瘡發(fā)生率下