醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者隱私保護(hù)知情同意書為切實(shí)保護(hù)您的個(gè)人隱私權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)中患者隱私信息的處理行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就您在診療及相關(guān)活動(dòng)中涉及的隱私信息處理事宜，向您作出如下說明并征得您的知情同意：一、隱私信息的范圍您在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生或關(guān)聯(lián)的以下信息將被納入隱私保護(hù)范疇：個(gè)人基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址、民族、婚姻狀況等可識(shí)別身份的信息；健康醫(yī)療信息：病歷資料（門診、住院病歷）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（影像、檢驗(yàn)、病理等）、診斷結(jié)論、治療方案、用藥記錄、手術(shù)記錄、康復(fù)情況等反映健康狀態(tài)與診療過程的信息；生物特征信息：基因檢測(cè)數(shù)據(jù)、指紋、面部特征、聲紋等具有唯一性的生物識(shí)別信息；就診關(guān)聯(lián)信息：就診時(shí)間、就診科室、陪同人員信息、支付記錄、醫(yī)保使用情況等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的衍生信息。二、隱私信息的處理方式本機(jī)構(gòu)遵循“合法、正當(dāng)、必要、最小化”原則處理您的隱私信息，具體方式如下：（一）信息收集在診療服務(wù)、健康管理、隨訪調(diào)研、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、科研協(xié)作等活動(dòng)中，我們會(huì)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需要，收集與您健康狀況、診療需求直接相關(guān)的信息。除法律規(guī)定的緊急情況外，我們會(huì)在收集前明確告知您收集的目的、范圍及方式。（二）信息使用診療使用：您的隱私信息將主要用于診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等醫(yī)療服務(wù)，及建立、管理個(gè)人健康檔案；質(zhì)量改進(jìn)：匿名化、去標(biāo)識(shí)化處理后，信息可能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量控制、流程優(yōu)化、臨床路徑完善等管理活動(dòng)；科研協(xié)作：若用于醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目，將確保項(xiàng)目通過醫(yī)學(xué)倫理審查，僅使用匿名化信息（或在您單獨(dú)簽署科研知情同意書后使用可識(shí)別信息），科研成果發(fā)表時(shí)嚴(yán)格隱去個(gè)人身份信息。（三）信息存儲(chǔ)您的隱私信息將通過加密存儲(chǔ)、權(quán)限分級(jí)管理、訪問日志記錄等技術(shù)手段，存儲(chǔ)于安全的醫(yī)療信息系統(tǒng)中。存儲(chǔ)期限遵循法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，超出期限后依法依規(guī)銷毀或匿名化處理。（四）信息共享與披露法定共享：法律規(guī)定的情形下（如司法機(jī)關(guān)依法調(diào)取、傳染病防控需要等），按法定程序向相關(guān)部門提供您的隱私信息；合作共享：因醫(yī)療協(xié)作（轉(zhuǎn)診、會(huì)診、檢驗(yàn)檢查外送）共享信息時(shí)，與合作方簽署保密協(xié)議，確保信息僅用于醫(yī)療服務(wù)且脫敏處理；公開披露：除學(xué)術(shù)交流、科普宣傳等場(chǎng)景下經(jīng)匿名化處理后披露外，不擅自公開您的隱私信息。三、您的權(quán)利與選擇作為隱私信息的主體，您依法享有以下權(quán)利：知情權(quán)：了解本機(jī)構(gòu)處理您隱私信息的目的、方式、范圍及存儲(chǔ)期限；查閱復(fù)制權(quán)：憑有效身份證明，申請(qǐng)查閱、復(fù)制您的病歷資料及其他隱私信息（法律規(guī)定限制的除外）；更正補(bǔ)充權(quán)：發(fā)現(xiàn)隱私信息錯(cuò)誤或遺漏，要求本機(jī)構(gòu)予以更正、補(bǔ)充；刪除權(quán)：符合法律規(guī)定的情形下（如處理目的已實(shí)現(xiàn)、處理方式違法等），要求本機(jī)構(gòu)刪除您的隱私信息；異議權(quán)：認(rèn)為信息處理不符合法律法規(guī)或本同意書約定，可提出異議并要求說明理由。您可自主決定是否同意非必要的信息處理（如科研協(xié)作、隨訪調(diào)研等），拒絕此類處理不會(huì)影響您接受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。四、本機(jī)構(gòu)的義務(wù)與責(zé)任本機(jī)構(gòu)承諾嚴(yán)格履行以下義務(wù)，保障您的隱私權(quán)益：告知說明義務(wù)：處理您的隱私信息前，以清晰、易懂的方式向您說明處理的目的、方式、范圍及您的權(quán)利；安全保障義務(wù)：建立并執(zhí)行嚴(yán)格的隱私信息安全管理制度，采取加密傳輸、訪問控制、定期安全審計(jì)等措施，防范信息泄露、篡改、丟失；合規(guī)處理義務(wù)：嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，僅在必要范圍內(nèi)處理您的隱私信息；回應(yīng)處理義務(wù)：收到您關(guān)于隱私信息處理的咨詢、查閱、更正、刪除等請(qǐng)求后，于法定或約定時(shí)限內(nèi)予以答復(fù)或處理。五、特殊情形說明未成年人與無民事行為能力人：若您為未成年人（或無民事行為能力、限制民事行為能力人），您的監(jiān)護(hù)人將代為行使隱私信息處理的知情同意權(quán)及相關(guān)權(quán)利，本機(jī)構(gòu)會(huì)向監(jiān)護(hù)人充分說明相關(guān)事項(xiàng)；緊急醫(yī)療情況：突發(fā)疾病、意外傷害等緊急醫(yī)療情形下，為挽救生命或避免健康嚴(yán)重?fù)p害，本機(jī)構(gòu)可能在未事先征得您（或監(jiān)護(hù)人）同意的情況下收集、使用必要的隱私信息，事后會(huì)及時(shí)說明并補(bǔ)充相關(guān)手續(xù)；隱私信息的跨境傳輸：本機(jī)構(gòu)不會(huì)擅自將您的隱私信息傳輸至境外。如因特殊醫(yī)療需求確需跨境傳輸，將嚴(yán)格依照法律法規(guī)履行安全評(píng)估、告知同意等程序。六、知情同意與聲明您的聲明：您已仔細(xì)閱讀并充分理解本同意書的全部?jī)?nèi)容，清楚知曉本機(jī)構(gòu)處理您隱私信息的方式、范圍及您享有的權(quán)利與義務(wù)。您同意本機(jī)構(gòu)按照本同意書的約定處理您的隱私信息，并確認(rèn)提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。本機(jī)構(gòu)的聲明：本機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及本同意書的約定，依法依規(guī)處理您的隱私信息，切實(shí)履行隱私保護(hù)義務(wù)，保障您的合法權(quán)益。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，如有疑問，可向本機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)管理部門或隱私保護(hù)專員咨詢。如您同意本機(jī)構(gòu)按照上述約定處理您的隱私信息，請(qǐng)簽署本同意書?；颊撸ɑ虮O(jiān)護(hù)人）簽字：______________________簽署日期：__