重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持操作流程指南重癥患者因應(yīng)激狀態(tài)、代謝紊亂及胃腸功能障礙，常面臨營(yíng)養(yǎng)攝入不足與需求增加的矛盾。規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持可改善免疫功能、減少并發(fā)癥、優(yōu)化臨床預(yù)后。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的操作流程，為臨床團(tuán)隊(duì)提供實(shí)用參考。一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與需求評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的前提是精準(zhǔn)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、代謝需求及胃腸道功能，以確定支持時(shí)機(jī)與方案。（一）基礎(chǔ)信息采集收集患者年齡、體重、身高、基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、肝腎功能不全）、近期飲食變化等信息，結(jié)合體重指數(shù)（BMI）初步判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（二）疾病嚴(yán)重程度與代謝狀態(tài)通過(guò)重癥特異性評(píng)分工具（如NUTRIC評(píng)分、SOFA評(píng)分）評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，結(jié)合C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)判斷應(yīng)激水平。高應(yīng)激狀態(tài)下，能量需求可增加20%-50%，蛋白需求需提升至1.2-2.0g/kg/d。（三）胃腸道功能評(píng)估采用床旁評(píng)估工具判斷胃腸功能：觀(guān)察腸鳴音頻率、有無(wú)腹脹/嘔吐，監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV）（建議每4-6小時(shí)評(píng)估，GRV＞250ml時(shí)需警惕誤吸風(fēng)險(xiǎn)），結(jié)合腹腔內(nèi)壓（IAP）判斷是否存在腹腔高壓。對(duì)于意識(shí)障礙、氣管插管患者，需重點(diǎn)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（四）營(yíng)養(yǎng)篩查工具推薦使用NUTRIC評(píng)分或ASPEN重癥營(yíng)養(yǎng)篩查工具，評(píng)分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。二、營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇根據(jù)胃腸道功能、支持時(shí)長(zhǎng)及患者耐受情況，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）或聯(lián)合支持（EN+PN）。（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先原則若患者胃腸道功能存在（或部分存在）、無(wú)EN禁忌（如腸梗阻、胃腸缺血、嚴(yán)重動(dòng)力障礙），應(yīng)在入住重癥病房24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN。EN符合生理狀態(tài)，可維護(hù)腸黏膜屏障、減少感染并發(fā)癥。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)絕對(duì)指征：EN絕對(duì)禁忌（如完全性腸梗阻、嚴(yán)重腹腔感染伴胃腸缺血）。相對(duì)指征：EN啟動(dòng)72小時(shí)后仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)能量的60%（或經(jīng)評(píng)估短期無(wú)法通過(guò)EN滿(mǎn)足需求），應(yīng)補(bǔ)充PN。（三）途徑過(guò)渡策略?xún)?yōu)先嘗試EN，若EN耐受不良（如持續(xù)高GRV、嚴(yán)重腹瀉），可聯(lián)合PN；待胃腸功能改善后，逐步增加EN比例、減少PN，最終過(guò)渡至全EN。三、營(yíng)養(yǎng)制劑選擇與配置制劑選擇需結(jié)合患者消化功能、代謝狀態(tài)及疾病特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化供給。（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑整蛋白型：適用于消化功能正常、無(wú)高分解代謝的患者（如術(shù)后恢復(fù)期、輕癥感染）。短肽/氨基酸型：適用于消化吸收障礙（如胰腺炎、短腸綜合征）或高應(yīng)激狀態(tài)（如嚴(yán)重?zé)齻?、多器官衰竭）。特殊配方：肝腎功能不全者選用肝腎專(zhuān)用配方；高血糖患者選用低糖、高單不飽和脂肪酸配方；免疫調(diào)節(jié)需求者可添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺（需權(quán)衡利弊）。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑PN由碳水化合物（葡萄糖）、脂肪乳（長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈混合、魚(yú)油脂肪乳）、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素組成，需根據(jù)需求配制：熱氮比：非蛋白熱量（kcal）:氮（g）=100-150:1（應(yīng)激狀態(tài)下可適當(dāng)降低非蛋白熱量占比）。糖脂比：葡萄糖供能占比50%-70%，脂肪乳占比30%-50%（高甘油三酯血癥者需限制脂肪乳劑量）。氨基酸劑量：非應(yīng)激狀態(tài)0.8-1.2g/kg/d，高應(yīng)激狀態(tài)1.2-2.0g/kg/d（優(yōu)先選用含谷氨酰胺的氨基酸制劑）。四、營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施流程（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施1.置管方式：短期（＜4周）支持：鼻胃管（操作簡(jiǎn)便，但誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高）或鼻空腸管（幽門(mén)后喂養(yǎng)，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，推薦高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者使用）。長(zhǎng)期（≥4周）支持：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）或空腸造瘺（PEJ）。2.起始與遞增：初始劑量：以10-20ml/h（或100-200kcal/d）起始，觀(guān)察患者耐受情況（無(wú)腹脹、腹瀉、高GRV）后，每12-24小時(shí)遞增10-20ml/h，目標(biāo)劑量為25-35kcal/kg/d（或根據(jù)間接測(cè)熱法調(diào)整）。喂養(yǎng)方式：推薦持續(xù)泵入（減少胃腸道不耐受風(fēng)險(xiǎn)），若患者胃腸動(dòng)力良好、無(wú)高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，可嘗試間歇推注（每次200-400ml，每3-4小時(shí)一次）。3.輔助措施：體位：床頭抬高30°-45°，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。胃動(dòng)力藥物：GRV＞250ml且無(wú)梗阻時(shí)，可使用甲氧氯普胺、紅霉素等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)（需評(píng)估心律失常風(fēng)險(xiǎn)）。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施1.靜脈通路選擇：短期（＜10天）、低滲透壓（＜900mOsm/L）PN：外周靜脈（選擇粗直、彈性好的血管，避免同一部位反復(fù)穿刺）。長(zhǎng)期（≥10天）、高滲透壓PN：中心靜脈（經(jīng)鎖骨下、頸內(nèi)或外周置入中心靜脈導(dǎo)管PICC），需嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。2.配制與輸注：無(wú)菌配制：在層流環(huán)境或生物安全柜內(nèi)操作，使用“三升袋”或多腔袋混合制劑，現(xiàn)配現(xiàn)用（配置后24小時(shí)內(nèi)輸注完畢）。輸注速度：初始以50%目標(biāo)劑量（或1-2ml/kg/h）起始，每12-24小時(shí)遞增至目標(biāo)速度，避免血糖、電解質(zhì)劇烈波動(dòng)。五、監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持的有效性需通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整方案以平衡“供給”與“耐受”。（一）耐受性監(jiān)測(cè)EN相關(guān)：每4-6小時(shí)評(píng)估GRV、腹脹程度、腹瀉次數(shù)（每日＞3次稀便需干預(yù)）、嘔吐情況，記錄喂養(yǎng)量與實(shí)際吸收量。PN相關(guān)：觀(guān)察靜脈通路有無(wú)紅腫、滲液，監(jiān)測(cè)體溫（排除導(dǎo)管感染），記錄輸注速度與患者主觀(guān)感受（如頭痛、心悸，警惕代謝紊亂）。（二）代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)6.1-8.3mmol/L，避免低血糖或嚴(yán)重高血糖）、電解質(zhì)（鈉、鉀、鎂、磷），每周2-3次監(jiān)測(cè)肝腎功能、血脂（甘油三酯＞5.65mmol/L時(shí)暫停脂肪乳）。高應(yīng)激患者需監(jiān)測(cè)乳酸、動(dòng)脈血?dú)?，評(píng)估組織灌注與代謝狀態(tài)。（三）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（反映免疫與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)），每1-2周評(píng)估體重、肌肉量（超聲測(cè)量股直肌厚度）。若前白蛋白持續(xù)下降、肌肉量進(jìn)行性減少，提示營(yíng)養(yǎng)支持不足，需調(diào)整熱量或蛋白供給。（四）方案調(diào)整策略EN調(diào)整：若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉（＞5次/日），暫停EN2-4小時(shí)，改為生理鹽水或米湯喂養(yǎng)，待癥狀緩解后更換短肽制劑、降低速度；若GRV持續(xù)＞500ml，改為幽門(mén)后喂養(yǎng)或聯(lián)合PN。PN調(diào)整：高血糖時(shí)加用胰島素（靜脈泵入或皮下注射，根據(jù)血糖調(diào)整劑量）；甘油三酯升高時(shí)暫停脂肪乳，改用葡萄糖供能；電解質(zhì)紊亂時(shí)調(diào)整制劑配方（如低鉀血癥時(shí)增加氯化鉀劑量）。六、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥1.誤吸與吸入性肺炎：預(yù)防：床頭抬高30°-45°、使用幽門(mén)后喂養(yǎng)、監(jiān)測(cè)GRV（＞250ml時(shí)暫?；驕p慢EN）、口腔護(hù)理（每2-4小時(shí)一次）。處理：立即停止EN，吸凈氣道分泌物，評(píng)估肺部體征，必要時(shí)使用抗生素（根據(jù)感染類(lèi)型）。2.腹瀉：原因：制劑滲透壓過(guò)高、速度過(guò)快、腸道菌群失調(diào)、低蛋白血癥致腸黏膜水腫。處理：調(diào)整EN速度（減慢或暫停）、更換低滲透壓制劑（如短肽型）、補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌）、靜脈補(bǔ)充白蛋白（糾正低蛋白血癥）。3.胃腸道缺血：表現(xiàn)：腹脹、腹痛、便血，伴腹腔高壓（IAP＞12mmHg）。處理：暫停EN，監(jiān)測(cè)IAP，使用胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素減少胃腸分泌，必要時(shí)外科干預(yù)。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)感染：預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作（置管、維護(hù)）、定期更換敷料（透明敷料每72小時(shí)一次，紗布敷料每24小時(shí)一次）、無(wú)針接頭每7天更換。處理：懷疑感染時(shí)，拔除導(dǎo)管（外周導(dǎo)管可先嘗試抗生素封管），留取導(dǎo)管尖端、血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素。2.代謝性并發(fā)癥：高血糖：調(diào)整胰島素劑量、降低葡萄糖輸注速度、改用低糖配方。高脂血癥：暫停脂肪乳，改為葡萄糖供能，待甘油三酯降至安全范圍（＜5.65mmol/L）后重新啟動(dòng)。肝酶升高（“PN性肝病”）：調(diào)整糖脂比（增加脂肪乳、減少葡萄糖）、補(bǔ)充?；撬?，必要時(shí)停用PN。3.血栓性靜脈炎（外周PN）：預(yù)防：選擇粗直血管、使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（如20cm）、降低制劑滲透壓（＜900mOsm/L）。處理：局部熱敷、使用多磺酸粘多糖乳膏，必要時(shí)拔除導(dǎo)管、更換穿刺部位。七、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制重癥營(yíng)養(yǎng)支持需醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），定期（每日或隔日）討論患者營(yíng)養(yǎng)方案：醫(yī)生：評(píng)估疾病狀態(tài)、調(diào)整支持途徑與劑量，處理并發(fā)癥。護(hù)士：執(zhí)行操作（置管、輸注、體位管理）、監(jiān)測(cè)耐受性、記錄數(shù)據(jù)。營(yíng)養(yǎng)師：計(jì)算能量與蛋白需求、選擇制劑、制定遞增方案。藥師：審核PN配方（電解質(zhì)相容性、滲透壓）、指導(dǎo)胰島素使用、監(jiān)測(cè)藥物-營(yíng)養(yǎng)相互作用。（二）操作規(guī)范培訓(xùn)定期開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持操作培訓(xùn)，包括：EN置管技術(shù)（鼻空腸管盲插、床旁超聲引導(dǎo)）、PN配制與輸注管理。并發(fā)癥識(shí)別與應(yīng)急處理（如誤吸后的氣道管理、導(dǎo)管感染的血培養(yǎng)采集）。（三）記錄與追溯建立營(yíng)養(yǎng)支持專(zhuān)項(xiàng)記錄，包括：