產(chǎn)后出血的預(yù)防、診斷及多學(xué)科搶救診療指南及操作規(guī)范產(chǎn)后出血預(yù)防需貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后全程管理。產(chǎn)前應(yīng)系統(tǒng)評估高危因素，包括既往產(chǎn)后出血史、多胎妊娠（≥3胎）、巨大兒（≥4000g）、羊水過多、前置胎盤（尤其合并胎盤植入）、妊娠期高血壓疾病、凝血功能異常（如血小板減少癥、再生障礙性貧血）、子宮肌瘤（尤其是黏膜下肌瘤）及高齡（≥35歲）或低齡（<18歲）妊娠等。對高危孕婦需提前收入院，完善血常規(guī)、凝血功能（PT/APTT、纖維蛋白原、D二聚體）、血型及交叉配血，必要時行超聲或MRI評估胎盤植入深度。產(chǎn)時預(yù)防重點為第三產(chǎn)程積極管理（AMTSL）：胎兒前肩娩出后立即靜脈推注縮宮素10U（或1040U加入500ml晶體液中靜滴，滴速125ml/h），避免縮宮素快速靜推以防低血壓；延遲臍帶鉗夾60秒（早產(chǎn)可延長至90120秒）；在子宮收縮良好時輕柔牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出（避免暴力）。產(chǎn)程中需密切監(jiān)測宮縮強度（可通過宮壓監(jiān)測儀，目標(biāo)宮縮壓力≥200Montevideo單位）、產(chǎn)程進(jìn)展（初產(chǎn)婦活躍期延長>8小時或停滯>4小時需警惕），避免產(chǎn)程過長或急產(chǎn)（總產(chǎn)程<3小時）。剖宮產(chǎn)時，胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素10U，同時靜脈維持縮宮素；若宮縮乏力，可追加卡貝縮宮素100μg靜推（起效快，半衰期長）。產(chǎn)后2小時為出血高發(fā)期，需在產(chǎn)房密切觀察：每15分鐘按壓宮底（手法：一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮下段，另一手按壓宮底，感受子宮硬度及輪廓），記錄宮底高度（正常應(yīng)降至臍下12指）；使用聚血盆或?qū)Ｓ脮帀|（稱重法：使用前后稱重，差值×1.05換算為出血量ml；容積法：直接測量收集的血液體積），結(jié)合生命體征（心率>100次/分、收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30mmHg提示休克）。高危產(chǎn)婦需延長觀察至產(chǎn)后4小時，監(jiān)測血紅蛋白（HGB）變化（產(chǎn)后HGB較產(chǎn)前下降>20g/L或HCT<30%提示出血）。診斷需準(zhǔn)確評估出血量并明確病因。臨床常用“4T”法鑒別原因：①子宮收縮乏力（Tone）：最常見（占70%80%），表現(xiàn)為子宮軟如“布袋”，輪廓不清，按摩后短暫變硬但松弛迅速，陰道出血為暗紅色、可凝；②產(chǎn)道損傷（Trauma）：出血發(fā)生在胎兒娩出后，色鮮紅、持續(xù)不凝，需仔細(xì)檢查會陰（分度：Ⅰ度僅皮膚黏膜，Ⅱ度達(dá)肌層，Ⅲ度累及肛門括約肌，Ⅳ度穿透直腸黏膜）、陰道（注意側(cè)穹窿裂傷）、宮頸（用陰道拉鉤暴露，從3點、9點開始檢查有無環(huán)形裂傷），必要時在麻醉下檢查；③胎盤因素（Tissue）：胎盤娩出后檢查見胎盤小葉缺失或胎膜邊緣有血管斷端提示殘留，超聲可見宮腔內(nèi)混合回聲團(tuán)（血流信號提示植入可能）；④凝血功能障礙（Thrombin）：出血不凝（靜置15分鐘不凝固），伴皮下瘀斑、鼻出血等，實驗室指標(biāo)異常（血小板<50×10?/L、纖維蛋白原<1.5g/L、PT/APTT延長>1.5倍、D二聚體顯著升高）。多學(xué)科搶救需立即啟動，遵循“ABC”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)）。首先建立2條16G以上靜脈通路（肘正中靜脈優(yōu)先），快速輸注晶體液（乳酸林格液或生理鹽水），目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h；同時采集血樣（血常規(guī)、凝血功能、血氣分析），緊急配血（備紅細(xì)胞懸液68U、新鮮冰凍血漿（FFP）46U、血小板12治療量、冷沉淀810U）。針對宮縮乏力：首選藥物為縮宮素（最大劑量不超過40U/h），無效時依次應(yīng)用：①卡前列素氨丁三醇250μg（宮體或肌注，間隔1590分鐘可重復(fù)，最多8次），哮喘患者禁用；②米索前列醇400600μg（舌下或直腸給藥，避免口服以防嘔吐）；③麥角新堿0.2mg肌注（高血壓、心臟病禁用）。藥物無效時行子宮按摩（經(jīng)腹單手/雙手按摩，或經(jīng)陰道腹部聯(lián)合按壓），同時放置宮腔球囊（如Bakri球囊）：經(jīng)陰道置入宮腔，囊內(nèi)注入200300ml生理鹽水（最多500ml），向外輕拉至球囊抵住宮頸內(nèi)口，陰道端用繃帶固定，2448小時后緩慢放液（每小時放50ml）。球囊失敗則考慮手術(shù)：BLynch縫合（從子宮下段至宮底貫穿縫合，加壓后打結(jié)）、子宮動脈上行支結(jié)扎（在子宮峽部內(nèi)側(cè)2cm處縫扎），或緊急介入（數(shù)字減影血管造影（DSA）下雙側(cè)子宮動脈栓塞，栓塞劑用明膠海綿顆粒）。若出血無法控制，危及生命時行子宮次全/全切除術(shù)（首選次全切除，保留宮頸減少手術(shù)時間）。產(chǎn)道損傷需在充分暴露下縫合：會陰裂傷按解剖層次縫合（黏膜層用可吸收線連續(xù)縫合，肌層間斷縫合，皮膚層皮內(nèi)縫合）；陰道裂傷需超過頂端0.5cm縫合以防血腫；宮頸裂傷若>1cm或活動性出血，用可吸收線“8”字縫合。血腫（直徑>5cm或進(jìn)行性增大）需切開引流，清除積血后縫合止血，必要時放置引流條（2448小時取出）。胎盤殘留立即行清宮術(shù)（超聲引導(dǎo)下更安全），操作輕柔避免子宮穿孔；胎盤植入需多學(xué)科評估（產(chǎn)科、介入科、外科）：若為部分植入且需保留生育功能，可予甲氨蝶呤（50mg/m2肌注）聯(lián)合子宮動脈栓塞；若為穿透性植入或大量出血，直接切除子宮。凝血功能障礙需補充凝血因子：血小板<50×10?/L或活動性出血時輸注血小板；纖維蛋白原<1.5g/L時輸注冷沉淀（每袋含纖維蛋白原250mg，目標(biāo)≥2g/L）；FFP按1520ml/kg輸注（糾正凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.5）。若為DIC，在控制出血基礎(chǔ)上，早期可予小劑量肝素（510U/kg/h），但需嚴(yán)格監(jiān)測APTT。容量復(fù)蘇遵循“損傷控制”原則：出血量<15%血容量（約750ml）僅補晶體；15%30%（7501500ml）補晶體+膠體（羥乙基淀粉或白蛋白）；>30%（>1500ml）需輸血，紅細(xì)胞:FFP:血小板=1:1:1。同時糾正酸中毒（pH<7.2時予5%碳酸氫鈉12ml/kg）、低體溫（維持中心體溫>35℃，輸入液體/血液需預(yù)熱至37℃）。搶救過程中需明確分工：主診醫(yī)師負(fù)責(zé)病因判斷及決策，麻醉醫(yī)師管理氣道（必要時氣管插管）和循環(huán)（血管活性藥物如