兒科小兒肺炎支原體肺炎治療及隨訪診療指南及操作規(guī)范一、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀小兒肺炎支原體肺炎（MPP）潛伏期2～3周，起病緩慢。癥狀輕重不一，多數(shù)患兒有發(fā)熱，體溫在38℃左右，可持續(xù)1～3周，可伴有畏寒、頭痛、咽痛、肌肉酸痛、食欲減退等?？人詾楸静⊥怀霭Y狀，初期為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1～4周。嬰幼兒起病急，病程長，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出。部分患兒可出現(xiàn)皮疹、胸痛、關(guān)節(jié)痛等肺外表現(xiàn)。2.體征肺部體征多不明顯，甚至全無。少數(shù)可聞及干、濕性啰音，啰音一般不固定，可在數(shù)日內(nèi)消失。嬰幼兒可聞及哮鳴音及濕啰音。（二）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常或稍增多，以中性粒細(xì)胞為主。血清學(xué)檢查：是診斷MP感染的重要方法。血清支原體IgM抗體一般在感染后4～5天出現(xiàn)，可維持3～6個(gè)月。單次血清支原體IgM抗體滴度≥1:160有診斷價(jià)值；急性期和恢復(fù)期雙份血清IgM抗體滴度呈4倍或4倍以上升高或降低時(shí)，可確診為MP近期感染。核酸檢測：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等核酸檢測方法可檢測呼吸道標(biāo)本（如咽拭子、痰液等）中的MP核酸，具有快速、敏感、特異等優(yōu)點(diǎn)，有助于早期診斷。2.影像學(xué)檢查胸部X線檢查：早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，隨后可出現(xiàn)肺部浸潤影，呈斑片狀、云霧狀陰影，可單發(fā)或多發(fā)，以下葉多見。也可表現(xiàn)為大葉性實(shí)變、肺不張等。部分患兒可伴有胸腔積液。胸部CT檢查：對于胸部X線表現(xiàn)不典型或診斷不明確的患兒，胸部CT檢查有助于更清晰地顯示肺部病變的部位、范圍及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)早期輕微病變及肺部并發(fā)癥。二、治療（一）一般治療1.休息：保證患兒充足的休息，減少活動(dòng)，避免勞累。2.飲食：給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，鼓勵(lì)患兒多飲水，以利于痰液稀釋排出。3.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除鼻腔分泌物，勤拍背，促進(jìn)痰液排出。對于咳嗽劇烈影響睡眠的患兒，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥物，但應(yīng)避免使用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，以免影響痰液排出。（二）抗感染治療1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素：是治療MPP的首選藥物。兒童常用劑量為10mg/（kg·d），每日1次，口服或靜脈滴注，連用3天，停藥4天為1個(gè)療程，一般用2～3個(gè)療程。嚴(yán)重病例可適當(dāng)延長療程。阿奇霉素具有半衰期長、組織濃度高、不良反應(yīng)相對較少等優(yōu)點(diǎn)。紅霉素：劑量為30～50mg/（kg·d），分3～4次口服或靜脈滴注。紅霉素胃腸道反應(yīng)較明顯，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，使用時(shí)可適當(dāng)加用維生素B6等減輕不良反應(yīng)?？死顾兀簞┝繛?5mg/（kg·d），分2次口服。克拉霉素的抗菌活性較強(qiáng)，胃腸道反應(yīng)相對較輕。2.新型四環(huán)素類抗生素對于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MPP患兒，可考慮使用新型四環(huán)素類抗生素，如米諾環(huán)素、多西環(huán)素。米諾環(huán)素、多西環(huán)素在8歲以下兒童中使用可能會引起牙齒黃染，但短期使用（不超過21天）安全性尚可。米諾環(huán)素劑量為4mg/（kg·d），分2次口服；多西環(huán)素劑量為2～4mg/（kg·d），分1～2次口服。3.喹諾酮類抗生素由于喹諾酮類抗生素可能會影響軟骨發(fā)育，一般不用于18歲以下兒童。但對于病情嚴(yán)重、其他抗生素治療無效的MPP患兒，在充分評估利弊后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。常用藥物有左氧氟沙星、莫西沙星等。（三）對癥治療1.發(fā)熱：體溫超過38.5℃或伴有明顯發(fā)熱不適時(shí)，可給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚或布洛芬。對乙酰氨基酚劑量為10～15mg/（kg·次），布洛芬劑量為5～10mg/（kg·次），每4～6小時(shí)可重復(fù)用藥1次，24小時(shí)內(nèi)不超過4次。2.咳嗽、咳痰：可使用止咳祛痰藥物，如氨溴索、氨溴特羅等。氨溴索劑量為1.2～1.5mg/（kg·次），每日2～3次；氨溴特羅根據(jù)年齡和體重調(diào)整劑量。也可采用霧化吸入治療，常用藥物有布地奈德、異丙托溴銨、沙丁胺醇等，可減輕氣道炎癥，緩解咳嗽、喘息癥狀。3.喘息：對于有喘息癥狀的患兒，可使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇、特布他林等霧化吸入。嚴(yán)重喘息者可加用糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍、氫化可的松等靜脈滴注。（四）糖皮質(zhì)激素治療一般情況下，MPP不需要使用糖皮質(zhì)激素。但對于以下情況可考慮使用：1.重癥MPP，如出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克等。2.有明顯的肺外并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)病變、心臟病變等。3.難治性MPP，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳，病情持續(xù)進(jìn)展。常用藥物有甲潑尼龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松5～10mg/（kg·d），靜脈滴注，療程一般為3～5天。（五）其他治療對于有胸腔積液的患兒，如積液量較多，可進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，以緩解呼吸困難癥狀，同時(shí)可留取胸腔積液進(jìn)行相關(guān)檢查，明確診斷。三、隨訪（一）隨訪時(shí)間1.出院后1周進(jìn)行首次隨訪，了解患兒癥狀緩解情況、精神狀態(tài)、飲食情況等。2.出院后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行再次隨訪，評估肺部病變吸收情況、肺功能恢復(fù)情況等。（二）隨訪內(nèi)容1.癥狀評估：詢問患兒咳嗽、發(fā)熱、喘息等癥狀是否完全消失，有無復(fù)發(fā)或新出現(xiàn)的癥狀。2.體征檢查：進(jìn)行肺部聽診，了解有無啰音、呼吸音是否正常等。同時(shí)檢查患兒的生長發(fā)育情況，包括身高、體重等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)患兒病情，可復(fù)查血常規(guī)、血清支原體IgM抗體等，了解炎癥指標(biāo)及MP感染的恢復(fù)情況。4.影像學(xué)檢查：出院后1個(gè)月可復(fù)查胸部X線或CT，觀察肺部病變的吸收情況。對于肺部病變吸收緩慢或有并發(fā)癥的患兒，可適當(dāng)延長復(fù)查時(shí)間。5.肺功能檢查：對于有喘息癥狀或肺部病變較嚴(yán)重的患兒，可在出院后3個(gè)月進(jìn)行肺功能檢查，評估肺功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)康復(fù)治療。（三）健康指導(dǎo)1.告知家長注意患兒的保暖，避免著涼，預(yù)防感冒。2.加強(qiáng)營養(yǎng)，保證患兒攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗