兒科小兒營養(yǎng)性貧血治療及飲食指導診療指南及操作規(guī)范一、范圍本指南適用于兒科臨床工作中小兒營養(yǎng)性貧血的診斷、治療及飲食指導，旨在規(guī)范診療流程，提高治療效果，為兒童健康提供專業(yè)的醫(yī)療服務。二、術語和定義小兒營養(yǎng)性貧血是指因缺乏造血所必須的營養(yǎng)物質，如鐵、維生素B??、葉酸等，使血紅蛋白的形成或紅細胞的生成不足，以致造血功能低下的一種疾病。臨床上常見類型主要為缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血。三、診療流程（一）病史采集1.一般情況：詳細詢問患兒年齡、性別、居住地等基本信息。了解患兒的喂養(yǎng)方式，是母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)還是混合喂養(yǎng)，以及輔食添加情況。如6個月后是否及時添加含鐵豐富的食物（如強化鐵的米粉、肉類等），1歲后有無挑食、偏食等不良飲食習慣。2.現病史：詢問貧血相關癥狀出現的時間、程度及變化情況。觀察有無面色蒼白，一般首先在結膜、甲床、口唇等部位表現明顯；有無精神不振、活動耐力下降、易疲倦；嬰兒是否有食欲減退、異食癖；年長兒有無頭暈、耳鳴、注意力不集中、記憶力減退等癥狀。3.既往史：了解患兒既往有無慢性疾病，如慢性腹瀉、慢性感染、先天性心臟病等，這些疾病可能影響營養(yǎng)物質的吸收和利用，增加營養(yǎng)性貧血的發(fā)生風險。4.家族史：詢問家族中有無類似貧血疾病患者，排除遺傳性貧血的可能。（二）體格檢查1.全面體格檢查：對患兒進行系統(tǒng)的體格檢查，包括生命體征（體溫、呼吸、心率、血壓）、身高、體重等生長發(fā)育指標評估。注意有無肝、脾、淋巴結腫大，這在某些貧血類型中可能出現，同時有助于排查其他疾病。2.貧血相關體征：仔細觀察皮膚、黏膜顏色，評估蒼白程度。觀察頭發(fā)是否干枯、無光澤；口腔黏膜有無潰瘍，舌炎、舌乳頭萎縮在巨幼細胞貧血中較為常見；指甲有無變薄、變脆、匙狀甲等表現，多見于缺鐵性貧血。（三）實驗室檢查1.血常規(guī)：是診斷貧血的基本檢查方法。通過檢測血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC）、紅細胞比容（HCT）、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）等指標，判斷貧血的程度和類型。輕度貧血：Hb為90g/L至正常下限；中度貧血：Hb為6090g/L；重度貧血：Hb為3060g/L；極重度貧血：Hb＜30g/L。根據MCV值將貧血分為大細胞性貧血（MCV＞94fl）、正細胞性貧血（MCV在8094fl之間）、小細胞性貧血（MCV＜80fl）。營養(yǎng)性巨幼細胞貧血多為大細胞性貧血，缺鐵性貧血常為小細胞低色素性貧血（MCHC＜32%）。2.鐵代謝相關檢查：對于懷疑缺鐵性貧血的患兒，檢測血清鐵（SI）、總鐵結合力（TIBC）和轉鐵蛋白飽和度（TS）。缺鐵性貧血時，SI降低，TIBC升高，TS降低。同時檢測血清鐵蛋白（SF），它是反映體內鐵儲備的敏感指標，缺鐵性貧血時SF降低。3.葉酸和維生素B??測定：對于考慮巨幼細胞貧血的患兒，檢測血清葉酸和維生素B??水平。血清葉酸低于6.8nmol/L、維生素B??低于100pmol/L有診斷意義。4.骨髓穿刺檢查：一般情況下，根據病史、臨床表現和實驗室檢查結果可明確診斷。但對于診斷不明確或病情復雜的患兒，可進行骨髓穿刺檢查，以了解骨髓造血細胞的形態(tài)和比例，排除其他血液系統(tǒng)疾病。（四）診斷標準1.缺鐵性貧血有明確的缺鐵病因，如鐵攝入不足（喂養(yǎng)不當）、鐵吸收障礙（慢性腹瀉等）或鐵丟失過多（慢性失血）。符合貧血診斷標準，且為小細胞低色素性貧血。血清鐵、鐵蛋白降低，總鐵結合力升高，轉鐵蛋白飽和度降低。鐵劑治療有效。2.巨幼細胞貧血有維生素B??或葉酸缺乏的病因，如單純母乳喂養(yǎng)未及時添加輔食、長期素食等。有貧血表現，多為大細胞性貧血。血清維生素B??或葉酸水平降低。骨髓象可見巨幼紅細胞增多。（五）治療方案1.缺鐵性貧血鐵劑治療口服鐵劑：是治療缺鐵性貧血的首選方法。常用鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等。鐵劑的劑量以元素鐵計算，一般為每日46mg/kg，分3次口服。宜在兩餐之間服用，以減少胃腸道刺激。同時可加服維生素C，促進鐵的吸收。鐵劑治療后反應：服用鐵劑后1224小時，細胞內含鐵酶開始恢復，患兒的精神癥狀減輕，食欲增加。網織紅細胞于服藥23天后開始上升，57天達高峰，23周后降至正常。血紅蛋白一般于治療12周后逐漸上升，通常于治療34周達到正常。如3周內血紅蛋白上升不足20g/L，應尋找原因，如是否按醫(yī)囑服藥、有無繼續(xù)失血、有無鐵吸收障礙等。療程：血紅蛋白恢復正常后，應繼續(xù)服用鐵劑68周，以增加鐵儲備。輸血治療：一般情況下，缺鐵性貧血不需要輸血。但對于重度貧血，合并心功能不全或嚴重感染的患兒，可少量多次輸注濃縮紅細胞。每次輸血量為每千克體重510ml，速度宜慢。2.巨幼細胞貧血維生素B??治療對于有神經系統(tǒng)癥狀的患兒，應以維生素B??治療為主。劑量為每次100μg，肌肉注射，每周23次，連續(xù)數周，直至臨床癥狀好轉、血常規(guī)恢復正常。單純缺乏維生素B??時，不宜加用葉酸治療，以免加重神經系統(tǒng)癥狀。葉酸治療葉酸缺乏者可口服葉酸，劑量為每次5mg，每日3次，連續(xù)數周，直至臨床癥狀好轉、血常規(guī)恢復正常。同服維生素C能促進葉酸的吸收。輸血治療：嚴重貧血并伴有心功能不全或其他并發(fā)癥者，可考慮輸血，但應注意輸血量和速度，避免加重心臟負擔。四、飲食指導（一）缺鐵性貧血1.增加含鐵豐富的食物攝入動物性食物：是鐵的良好來源，如紅色肉類（豬肉、牛肉、羊肉）、動物肝臟（豬肝、雞肝等）、動物血（鴨血、豬血等）。這些食物中的鐵為血紅素鐵，生物利用率高，容易被人體吸收。可根據患兒年齡和消化情況制作成合適的食物，如肉末、肝泥、血豆腐等。植物性食物：雖然植物性食物中的鐵為非血紅素鐵，吸收率相對較低，但也可以作為鐵的補充來源。如黑木耳、紫菜、菠菜、豆類等?？蓪⑦@些食物制作成湯、炒菜或粥等給患兒食用。2.促進鐵吸收的食物搭配維生素C能促進鐵的吸收，可同時給患兒多吃富含維生素C的食物，如柑橘、橙子、草莓、獼猴桃、青椒等。例如，在進食含鐵食物時，可搭配一杯橙汁。（二）巨幼細胞貧血1.增加富含維生素B??的食物攝入主要存在于動物性食物中，如肉類、蛋類、奶類、海產品等。對于嬰兒，應及時添加輔食，保證攝入足夠的肉類和蛋類。年長兒可適當增加魚類、奶制品的攝入。2.增加富含葉酸的食物攝入綠色蔬菜（如菠菜、生菜、西蘭花等）、水果（如橙子、香蕉等）、豆類、全麥產品等富含葉酸。在烹飪過程中，應注意避免過度加工和長時間加熱，以免破壞葉酸?？梢詫⑹卟藳霭杌蚩焖俪粗?，水果盡量生食。五、隨訪及管理1.定期隨訪：患兒開始治療后，應定期隨訪，監(jiān)測血常規(guī)變化，評估治療效果。一般在治療后12周復查網織