耳鼻喉科鼻中隔矯正術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、引言鼻中隔偏曲是指鼻中隔形態(tài)上向一側(cè)或兩側(cè)偏曲或局部突起，并引起鼻腔功能障礙或產(chǎn)生癥狀者。鼻中隔矯正術(shù)是治療鼻中隔偏曲的主要方法，旨在改善鼻腔通氣、糾正鼻腔結(jié)構(gòu)異常、緩解相關(guān)癥狀。本診療指南及操作規(guī)范旨在為耳鼻喉科醫(yī)師提供鼻中隔矯正術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化診療和操作指導(dǎo)，以提高手術(shù)質(zhì)量和患者治療效果。二、適應(yīng)證1.鼻中隔偏曲導(dǎo)致長期持續(xù)性鼻塞：鼻塞是鼻中隔偏曲最常見的癥狀，多呈持續(xù)性。一側(cè)偏曲呈“C”形為單側(cè)鼻塞，雙側(cè)偏曲呈“S”形為雙側(cè)鼻塞。當(dāng)藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)矯正。2.鼻中隔偏曲引起反復(fù)鼻出血：偏曲的凸起處黏膜較薄，受氣流和塵埃刺激易發(fā)生黏膜糜爛而出血。對于頻繁發(fā)作的鼻出血，經(jīng)保守治療無效，且明確是由鼻中隔偏曲所致者，應(yīng)行手術(shù)治療。3.鼻中隔偏曲導(dǎo)致反射性頭痛：偏曲部位壓迫下鼻甲或中鼻甲，可引起同側(cè)反射性頭痛。頭痛癥狀經(jīng)藥物治療不能緩解，且排除其他原因?qū)е碌念^痛后，可進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。4.鼻中隔偏曲影響鼻竇引流：鼻中隔高位偏曲可妨礙鼻竇引流，導(dǎo)致鼻竇炎反復(fù)發(fā)作。經(jīng)鼻竇CT等檢查證實(shí)鼻中隔偏曲與鼻竇引流不暢相關(guān)，且經(jīng)規(guī)范的藥物治療效果不佳時(shí)，需手術(shù)矯正鼻中隔以改善鼻竇引流。5.鼻中隔偏曲作為某些鼻腔、鼻竇手術(shù)的前置手術(shù)：在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎、鼻息肉等疾病時(shí)，如果鼻中隔偏曲影響手術(shù)操作和術(shù)后效果，應(yīng)同期行鼻中隔矯正術(shù)。三、禁忌證1.急性上呼吸道感染期：此時(shí)鼻腔及鼻竇黏膜處于充血、水腫狀態(tài)，手術(shù)易導(dǎo)致感染擴(kuò)散，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在感染控制后23周再考慮手術(shù)。2.全身性疾病未得到控制高血壓患者血壓未控制在安全范圍（一般收縮壓應(yīng)控制在160mmHg以下，舒張壓控制在100mmHg以下），手術(shù)中易發(fā)生出血，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者血糖控制不佳（空腹血糖一般應(yīng)控制在8.3mmol/L以下），術(shù)后傷口愈合緩慢，易發(fā)生感染。患有嚴(yán)重的心肺功能不全、肝腎功能障礙等全身性疾病，不能耐受手術(shù)者。3.婦女月經(jīng)期：月經(jīng)期女性凝血功能異常，手術(shù)中出血較多，且術(shù)后感染的幾率增加，應(yīng)避開月經(jīng)期進(jìn)行手術(shù)。4.鼻部急性炎癥：如鼻前庭炎、鼻癤等，手術(shù)可能導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，需待炎癥消退后再手術(shù)。5.有精神疾病且不能配合手術(shù)者：由于手術(shù)需要患者在術(shù)中及術(shù)后一定程度上配合，精神疾病患者可能無法配合，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需在精神癥狀得到控制后再評(píng)估手術(shù)可行性。四、術(shù)前評(píng)估1.病史采集詳細(xì)詢問患者鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀的發(fā)生時(shí)間、程度、發(fā)作頻率、誘因及緩解因素等。了解患者既往的治療情況，包括藥物治療的種類、療效等。詢問患者是否有其他全身性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，以及是否有藥物過敏史。2.體格檢查一般體格檢查：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、心肺聽診、肝脾觸診等，以評(píng)估患者的全身狀況。鼻部?？茩z查：使用前鼻鏡檢查觀察鼻中隔偏曲的部位、類型、程度，以及鼻腔黏膜的情況，有無充血、水腫、糜爛等。同時(shí)檢查雙側(cè)鼻腔有無新生物、息肉等病變。鼻內(nèi)鏡檢查：可更清晰地觀察鼻中隔及鼻腔深部的結(jié)構(gòu)，明確偏曲的具體部位、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及鼻竇開口的情況。3.影像學(xué)檢查鼻竇CT掃描：采用冠狀位和軸位掃描，可清晰顯示鼻中隔的形態(tài)、偏曲的部位和程度，以及鼻竇的情況，有助于判斷鼻中隔偏曲與鼻竇病變的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能檢查：了解患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血機(jī)制是否正常，排除血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的凝血異常。肝腎功能、血糖、電解質(zhì)檢查：評(píng)估患者的肝腎功能、血糖水平及電解質(zhì)平衡，為手術(shù)耐受性評(píng)估提供參考。傳染病篩查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，以防止交叉感染，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和其他患者的安全。五、手術(shù)方法1.傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)麻醉：可采用局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉常用1%2%利多卡因加適量腎上腺素進(jìn)行鼻腔黏膜表面麻醉和局部浸潤麻醉。全身麻醉適用于精神緊張、手術(shù)耐受性差或復(fù)雜的鼻中隔偏曲患者。切口：在鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處做一弧形切口，上起自鼻中隔最前上部，下至鼻底部。分離黏軟骨膜和黏骨膜：用鼻中隔剝離子沿切口分離左側(cè)鼻中隔黏軟骨膜和黏骨膜，直至犁骨，然后分離右側(cè)黏軟骨膜和黏骨膜，形成雙側(cè)黏膜下隧道。在分離過程中要注意避免損傷黏膜，尤其是在鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨的交界處，操作要輕柔。切除偏曲的軟骨和骨：用鼻中隔旋轉(zhuǎn)刀切除偏曲的鼻中隔軟骨，再用咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板和犁骨。切除過程中要注意保留鼻中隔軟骨的L形支架，以防止術(shù)后鼻梁塌陷。止血：用腎上腺素棉片壓迫止血，對于活動(dòng)性出血點(diǎn)可采用電凝止血?？p合切口：用絲線縫合切口，雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條或膨脹海綿等進(jìn)行壓迫止血。2.鼻中隔成形術(shù)麻醉：同傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)。切口：與傳統(tǒng)手術(shù)類似，但切口可根據(jù)偏曲的部位和程度適當(dāng)調(diào)整。分離黏軟骨膜和黏骨膜：方法同傳統(tǒng)手術(shù)，但更注重保留鼻中隔軟骨的完整性。在分離過程中，盡量減少對軟骨膜的損傷，以利于軟骨的再生和修復(fù)。矯正偏曲的軟骨和骨：對于輕度偏曲的鼻中隔軟骨，可采用劃痕、切開等方法進(jìn)行矯正；對于偏曲的骨部，可采用咬骨鉗、骨鑿等器械進(jìn)行修整。盡量保留正常的鼻中隔軟骨和骨組織，以維持鼻中隔的生理功能和鼻腔的穩(wěn)定性。止血和縫合：同傳統(tǒng)手術(shù)。六、術(shù)中注意事項(xiàng)1.避免損傷黏膜：在分離黏軟骨膜和黏骨膜時(shí)，要使用鋒利的剝離子，動(dòng)作輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致黏膜破裂。一旦黏膜破裂，應(yīng)及時(shí)用絲線縫合，防止術(shù)后形成鼻中隔穿孔。2.保留鼻中隔軟骨的L形支架：鼻中隔軟骨的L形支架對于維持鼻梁的形態(tài)和鼻腔的生理功能至關(guān)重要。在切除鼻中隔軟骨時(shí)，要確保L形支架的寬度不小于1.5cm，高度不低于1cm。3.徹底止血：手術(shù)中要仔細(xì)止血，對于活動(dòng)性出血點(diǎn)要及時(shí)處理。在填塞鼻腔時(shí)，要注意填塞物的壓力適中，既要達(dá)到止血的目的，又要避免壓迫過緊導(dǎo)致鼻腔黏膜缺血壞死。4.注意雙側(cè)鼻腔的對稱性：手術(shù)過程中要注意觀察雙側(cè)鼻腔的形態(tài)和通氣情況，盡量使雙側(cè)鼻腔對稱，避免出現(xiàn)術(shù)后一側(cè)鼻腔狹窄或通氣不暢的情況。5.防止損傷周圍結(jié)構(gòu)：在切除偏曲的骨和軟骨時(shí)，要注意避免損傷篩板、眶紙板等周圍結(jié)構(gòu)，以免引起腦脊液鼻漏、眶內(nèi)并發(fā)癥等嚴(yán)重后果。七、術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者取半臥位，以減輕頭部充血，利于鼻腔分泌物引流。密切觀察患者的生命體征、鼻腔出血情況及有無頭痛、眼痛等并發(fā)癥。給予患者清淡、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.鼻腔護(hù)理術(shù)后2448小時(shí)取出鼻腔填塞物。取出填塞物后，用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日23次，以清除鼻腔內(nèi)的血痂和分泌物，保持鼻腔清潔，促進(jìn)黏膜恢復(fù)。可使用鼻噴糖皮質(zhì)激素，如布地奈德鼻噴霧劑等，減輕鼻腔黏膜炎癥反應(yīng)，預(yù)防粘連。3.藥物治療術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，一般使用35天?？筛鶕?jù)患者的具體情況選擇合適的抗生素，如頭孢菌素類等。對于疼痛明顯的患者，可給予止痛藥物，如布洛芬等。4.隨訪術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月分別進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括鼻腔檢查、鼻內(nèi)鏡檢查等，觀察鼻腔黏膜的恢復(fù)情況、有無粘連、鼻中隔矯正效果等。根據(jù)隨訪結(jié)果，指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻腔護(hù)理和藥物治療，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題。八、并發(fā)癥及處理1.鼻中隔穿孔原因：手術(shù)中損傷雙側(cè)相對應(yīng)的黏膜、術(shù)后感染、鼻腔填塞物壓迫過久等。處理：對于較小的穿孔，可采用保守治療，如使用生理鹽水滴鼻、保持鼻腔濕潤等，部分穿孔可自行愈合。對于較大的穿孔，可在鼻腔黏膜恢復(fù)良好后，采用黏膜瓣轉(zhuǎn)移、游離組織移植等方法進(jìn)行修補(bǔ)。2.鼻中隔血腫原因：手術(shù)中止血不徹底、術(shù)后鼻腔填塞物取出過早或用力擤鼻等。處理：小的血腫可自行吸收，可給予局部熱敷促進(jìn)吸收。較大的血腫需在嚴(yán)格無菌操作下穿刺抽吸或切開引流，然后重新填塞鼻腔。同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。3.鼻中隔膿腫原因：多由鼻中隔血腫繼發(fā)感染引起，也可因手術(shù)中污染所致。處理：及時(shí)切開引流，清除膿液和壞死組織，用抗生素溶液沖洗膿腔，同時(shí)全身應(yīng)用足量、有效的抗生素控制感染。4.鼻梁塌陷原因：手術(shù)中切除鼻中隔軟骨過多，破壞了鼻中隔的L形支架。處理：輕度的鼻梁塌陷可通過注射填充等方法進(jìn)行矯正，嚴(yán)重的鼻梁塌陷則需要進(jìn)行鼻整形手術(shù)修復(fù)。5.腦脊液鼻漏原因：手術(shù)中損傷篩板導(dǎo)致腦脊液漏出。處理：患者需絕對臥床休息，避免用力咳嗽、擤鼻等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作。同時(shí)