肺真菌病的診斷與抗真菌治療診療指南及操作規(guī)范肺真菌病的診斷需綜合評估宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)及組織病理學(xué)證據(jù)。宿主因素包括基礎(chǔ)疾?。ㄈ缪合到y(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體器官移植、HIV感染、糖尿病控制不佳、慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、免疫抑制狀態(tài)（長期使用糖皮質(zhì)激素＞0.3mg/kg/d超過2周、生物制劑如抗TNFα治療、化療后中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞10天）、醫(yī)療操作史（機(jī)械通氣＞48小時、中心靜脈導(dǎo)管留置、廣譜抗生素使用＞7天）及環(huán)境暴露史（如接觸鴿糞、霉腐物、建筑工地粉塵）。臨床特征無特異性，常見發(fā)熱（體溫＞38℃且抗生素治療無效）、咳嗽（多為刺激性干咳或少量黏液痰，曲霉病可伴咯血）、胸痛（隱球菌病或病灶累及胸膜時明顯）、呼吸困難（進(jìn)展期或大面積肺受累時出現(xiàn)）。體征可表現(xiàn)為雙肺濕啰音或呼吸音減弱，部分患者可無陽性體征。影像學(xué)表現(xiàn)因病原體而異：侵襲性肺曲霉?。↖PA）早期可見胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影或楔形陰影，周圍環(huán)繞低密度暈（暈征），進(jìn)展后病灶液化壞死形成空氣新月征；肺隱球菌病多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)/團(tuán)塊影（直徑110cm），部分伴空洞或胸膜增厚；肺念珠菌病多為雙肺彌漫性斑片影或?qū)嵶冇?，可融合；肺毛霉病常見迅速進(jìn)展的肺實(shí)變或梗死灶，伴空洞；肺孢子菌肺炎（PCP）典型表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影，自肺門向周邊擴(kuò)展。微生物學(xué)檢查是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。直接鏡檢：痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）行10%KOH濕片鏡檢，可見曲霉分隔菌絲（45°分支）、隱球菌厚莢膜酵母細(xì)胞（墨汁染色）、念珠菌芽生孢子及假菌絲。培養(yǎng)：痰培養(yǎng)需連續(xù)2次以上陽性或BALF培養(yǎng)陽性（念珠菌需菌落計數(shù)＞10?CFU/ml），血液培養(yǎng)僅對念珠菌血癥有意義（陽性提示播散性感染）?？乖瓩z測：(1,3)βD葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）對念珠菌、曲霉、肺孢子菌敏感（除隱球菌、毛霉外），連續(xù)2次陽性（≥80pg/ml）提示侵襲性真菌感染；半乳甘露聚糖檢測（GM試驗(yàn)）對曲霉特異性高（BALFGM指數(shù)≥1.0或血清≥0.5為陽性）；隱球菌抗原檢測（乳膠凝集試驗(yàn)或抗原快速檢測）血清或BALF陽性可確診隱球菌病。分子生物學(xué)檢測：PCR技術(shù)可快速檢測真菌DNA（如曲霉的ITS區(qū)、隱球菌的CAP59基因），但需結(jié)合臨床避免假陽性。組織病理學(xué)檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺或外科肺活檢標(biāo)本，通過HE、PAS（過碘酸雪夫）或GMS（吉姆薩）染色觀察真菌形態(tài)：曲霉呈分隔菌絲（寬度36μm，45°分支），隱球菌為圓形酵母（直徑410μm，厚莢膜），毛霉為無分隔寬菌絲（寬度625μm，90°分支），肺孢子菌可見包囊（直徑58μm，內(nèi)有8個囊內(nèi)小體）。診斷分層標(biāo)準(zhǔn)：①確診：組織病理學(xué)證實(shí)真菌侵襲或無菌體液（如血液、胸腔積液）培養(yǎng)陽性；②臨床診斷：宿主因素+臨床特征+微生物學(xué)證據(jù)（BALF培養(yǎng)陽性、GM試驗(yàn)/隱球菌抗原陽性或G試驗(yàn)連續(xù)陽性）；③擬診：宿主因素+臨床特征，缺乏明確微生物學(xué)證據(jù)但高度懷疑?？拐婢委熜枳裱謱硬呗浴＝?jīng)驗(yàn)性治療適用于擬診患者（如中性粒細(xì)胞缺乏伴持續(xù)發(fā)熱＞96小時，廣譜抗生素?zé)o效），首選覆蓋曲霉和念珠菌的藥物（如伏立康唑或棘白菌素類）。搶先治療針對臨床診斷患者，根據(jù)微生物學(xué)提示的病原體選擇藥物（如GM試驗(yàn)陽性選伏立康唑，隱球菌抗原陽性選氟康唑）。目標(biāo)治療用于確診患者，需根據(jù)病原體調(diào)整方案。具體病原體治療方案：①侵襲性肺曲霉?。菏走x伏立康唑（負(fù)荷劑量6mg/kgq12h×2次，維持劑量4mg/kgq12h），不能耐受者可選兩性霉素B脂質(zhì)體（35mg/kg/d）或泊沙康唑（200mgqid）；療程至臨床癥狀緩解、影像學(xué)吸收，通常612周。②肺隱球菌?。好庖吖δ苷Ｕ邿o明顯癥狀可選氟康唑（400mg/d）36個月；有癥狀或免疫抑制者予兩性霉素B（0.71mg/kg/d）聯(lián)合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）2周，后氟康唑（400mg/d）維持612個月；合并腦膜炎時延長療程至12個月以上。③肺念珠菌?。悍橇＜?xì)胞缺乏患者首選氟康唑（400mg/d），光滑念珠菌/克柔念珠菌感染選棘白菌素類（如卡泊芬凈首日70mg，之后50mg/d）；療程至癥狀消失、影像學(xué)吸收且微生物學(xué)轉(zhuǎn)陰（通常24周）。④肺毛霉病：需盡早手術(shù)清除壞死組織，聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體（5mg/kg/d），并控制糖尿病等基礎(chǔ)??；療程至少812周或至病灶完全吸收。⑤肺孢子菌肺炎（PCP）：首選復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ1520mg/kg/d+TMP34mg/kg/d）分34次口服，重癥患者靜脈給藥；不能耐受者選戊烷脒（4mg/kg/d）或阿托伐醌（750mgbid）；療程23周，合并HIV感染時延長至6周，且需長期維持（SMZTMP960mgqd）。治療過程中需密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)：伏立康唑需監(jiān)測肝功能、視覺異常及QT間期；兩性霉素B需監(jiān)測腎功能、血鉀；棘白菌素類注意肝酶升高；復(fù)方磺胺甲噁唑需監(jiān)測血常規(guī)及電解質(zhì)。療效評估每2周進(jìn)行1次，通過癥狀改善（體溫正常、咳嗽減輕）、影像學(xué)變化（病灶縮小或吸收）、微生物學(xué)轉(zhuǎn)陰（痰/BALF培養(yǎng)陰性、抗原檢測轉(zhuǎn)陰）綜合判斷，無效者需調(diào)整治療方案（如換用不同作用機(jī)制藥物或聯(lián)合治療）?；A(chǔ)疾病管理至關(guān)重要：免疫抑制患者需調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量（逐步減量至≤0.3mg/kg/d），化療后粒細(xì)胞缺乏者予GCSF升白；糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）；機(jī)械通氣患者盡早脫機(jī)，減少導(dǎo)管留置時間。支持治療包括營養(yǎng)支持（蛋白攝入1.21.5g/