感染性心內(nèi)膜炎診斷與抗感染治療診療指南及操作規(guī)范感染性心內(nèi)膜炎（IE）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)證據(jù)，核心依據(jù)為Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷過程中，血培養(yǎng)是確定病原體的關(guān)鍵，需在使用抗生素前24小時內(nèi)采集3次以上血樣（每次間隔≥1小時，每次血量至少1020ml），同時行需氧和厭氧培養(yǎng)；對已接受抗生素治療者，可延長培養(yǎng)時間至14天或采用特殊培養(yǎng)技術(shù)（如L型細(xì)菌培養(yǎng)）。超聲心動圖是評估心內(nèi)膜受累的核心手段，經(jīng)胸超聲（TTE）為初始檢查，敏感性約60%75%，適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者；經(jīng)食管超聲（TEE）敏感性提升至90%95%，推薦用于TTE陰性但臨床高度懷疑、人工瓣膜患者或評估瓣周并發(fā)癥（如膿腫、瘺管）時。Duke標(biāo)準(zhǔn)中，主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①血培養(yǎng)陽性（兩次不同時間培養(yǎng)出草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK菌群等典型病原體；或持續(xù)陽性的金黃色葡萄球菌/腸球菌；或單次伯氏疏螺旋體/巴通體血清學(xué)陽性）；②心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲顯示贅生物、膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜裂開或瓣膜反流）。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：易患因素（基礎(chǔ)心臟病、靜脈藥癮）、發(fā)熱（體溫＞38℃）、血管現(xiàn)象（動脈栓塞、膿毒性肺梗死、結(jié)膜出血等）、免疫現(xiàn)象（腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑）、微生物學(xué)證據(jù)（單次血培養(yǎng)陽性或非典型病原體血清學(xué)陽性）。確診需滿足2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要+3項次要，或5項次要標(biāo)準(zhǔn)；疑診為1項主要+1項次要，或3項次要?？垢腥局委熥裱缙凇⒆懔?、長療程、殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用原則，目標(biāo)是徹底清除贅生物內(nèi)細(xì)菌。經(jīng)驗性治療需根據(jù)感染來源調(diào)整：社區(qū)獲得性IE（無近期抗生素使用史）首選萬古霉素（15mg/kgq12h）聯(lián)合頭孢曲松（2gq24h）；若為靜脈藥癮者或醫(yī)療相關(guān)IE（如長期置管），需覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），方案為萬古霉素聯(lián)合利福平（300mgq8h）及慶大霉素（1mg/kgq8h）。針對明確病原體的治療：①草綠色鏈球菌/牛鏈球菌（青霉素敏感，MIC≤0.12μg/ml）：青霉素G（1200萬1800萬U/d，分46次）或頭孢曲松（2gq24h），聯(lián)合慶大霉素（3mg/kg/d，分23次）2周，總療程4周；若青霉素中介（MIC0.120.5μg/ml）或過敏，改用萬古霉素（30mg/kg/d，分2次）聯(lián)合慶大霉素4周。②腸球菌：氨芐西林（12g/d，分6次）聯(lián)合慶大霉素（3mg/kg/d，分23次）46周；若氨芐西林耐藥或過敏，改用萬古霉素聯(lián)合慶大霉素，若仍耐藥則換用達(dá)托霉素（612mg/kgq24h）或利奈唑胺（600mgq12h）。③甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）：萘夫西林/苯唑西林（2gq4h）聯(lián)合慶大霉素（前35天），療程46周（自體瓣膜）或6周以上（人工瓣膜）；MRSA首選萬古霉素（谷濃度1520μg/ml），或達(dá)托霉素（10mg/kgq24h，合并肺感染時慎用），聯(lián)合利福平（300mgq8h）及慶大霉素（短期）。④HACEK菌群（嗜血桿菌、放線桿菌等）：頭孢曲松（2gq24h）或氨芐西林/舒巴坦（3gq6h），療程4周。⑤真菌性IE：需手術(shù)清除病灶，藥物首選兩性霉素B脂質(zhì)體（35mg/kgq24h）聯(lián)合氟胞嘧啶（100150mg/kg/d，分4次）2周，后續(xù)伏立康唑（6mg/kgq12h×2次，后4mg/kgq12h）維持至少6個月。療程需根據(jù)病原體及并發(fā)癥調(diào)整：自體瓣膜鏈球菌感染療程4周，腸球菌或葡萄球菌感染46周；人工瓣膜IE（PVE）療程≥6周，合并瓣周膿腫時延長至8周以上。治療期間需監(jiān)測血培養(yǎng)（治療后24天復(fù)查）、炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）及藥物毒性（如萬古霉素的腎毒性、氨基糖苷類的耳腎毒性）。若出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱（＞7天）、血培養(yǎng)持續(xù)陽性、新發(fā)栓塞或瓣周并發(fā)癥，需考慮治療失敗，應(yīng)復(fù)查超聲并調(diào)整方案。特殊人群管理：靜脈藥癮者右心IE（多為金葡菌），若無心衰或瓣周并發(fā)癥，可選用萘夫西林/苯唑西林（療程2周）或萬古霉素（療程2周）；兒童患者調(diào)整抗生素劑量（如萬古霉素15mg/kgq8h），避免氨基糖苷類耳毒性；孕婦首選β內(nèi)酰胺類（避免氨基糖苷類、四環(huán)素）。手術(shù)干預(yù)是重要