耳鼻喉科耳內(nèi)鏡下鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)診療指南及操作規(guī)范定義耳內(nèi)鏡下鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)是利用耳內(nèi)鏡技術(shù)，在直視下對鼓膜穿孔進(jìn)行修復(fù)的手術(shù)方法，旨在恢復(fù)鼓膜的完整性和正常功能，提高聽力，預(yù)防中耳感染。適應(yīng)證1.鼓膜穿孔經(jīng)保守治療36個(gè)月無自愈傾向，且穿孔邊緣有纖維組織增生者。2.外傷性鼓膜穿孔3個(gè)月以上未愈合者。3.慢性化膿性中耳炎靜止期，干耳13個(gè)月以上，咽鼓管功能正?；蚩苫謴?fù)正常者。4.純音聽力測試顯示傳導(dǎo)性聾，氣骨導(dǎo)差大于20dBHL者。5.患者有提高聽力的愿望，且無手術(shù)禁忌證。禁忌證1.急性上呼吸道感染、急性中耳炎發(fā)作期，需在感染控制后23個(gè)月再考慮手術(shù)。2.鼓室或乳突有肉芽、膽脂瘤等病變，或伴有中耳積液，需先處理這些病變。3.咽鼓管功能嚴(yán)重障礙，無法恢復(fù)者。4.嚴(yán)重的全身性疾病，如未控制的高血壓、糖尿病、心臟病、凝血功能障礙等，經(jīng)評估不能耐受手術(shù)者。5.精神疾病患者不能配合手術(shù)者。術(shù)前評估1.病史采集詳細(xì)詢問患者耳流膿、聽力下降的時(shí)間、程度、發(fā)作頻率，有無耳痛、耳鳴、眩暈等伴隨癥狀。了解既往耳部外傷史、手術(shù)史、藥物過敏史等。詢問全身疾病史，如高血壓、糖尿病、心臟病等。2.耳部檢查耳鏡檢查：觀察鼓膜穿孔的部位、大小、形狀，穿孔邊緣的情況，鼓室黏膜有無充血、水腫、肉芽等病變。純音聽力測試：評估聽力損失的程度和類型，確定氣骨導(dǎo)差。聲導(dǎo)抗測試：了解中耳的功能狀態(tài)，判斷咽鼓管功能是否正常。耳聲發(fā)射測試：評估內(nèi)耳功能。3.影像學(xué)檢查顳骨CT掃描：明確中耳、乳突的結(jié)構(gòu)，排除中耳膽脂瘤、肉芽等病變。4.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，評估患者的一般狀況和手術(shù)耐受性。心電圖檢查，了解心臟功能。術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前3天開始用抗生素滴耳液滴耳，清潔外耳道。術(shù)前1天剃除耳周毛發(fā)，范圍距耳郭57cm，女患者應(yīng)將頭發(fā)梳向?qū)?cè)并固定。術(shù)前禁食68小時(shí)。2.物品準(zhǔn)備耳內(nèi)鏡設(shè)備及相關(guān)器械，包括不同角度的耳內(nèi)鏡、手術(shù)顯微鏡（必要時(shí)備用）、微型手術(shù)器械（如鼓膜刀、剝離子、顯微剪等）。移植材料，常用的有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜等，術(shù)前需準(zhǔn)備好相應(yīng)的取材器械。手術(shù)縫線，如50或60絲線。局部麻醉藥，如1%利多卡因加適量腎上腺素。手術(shù)步驟1.麻醉一般采用局部麻醉，對于小兒或不能配合的患者可采用全身麻醉。局部麻醉時(shí)，用1%利多卡因加適量腎上腺素浸潤麻醉外耳道皮膚及鼓膜表面。2.耳內(nèi)鏡置入患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)。常規(guī)消毒鋪巾后，將耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道緩慢置入，調(diào)整角度，清晰暴露鼓膜穿孔部位及周邊結(jié)構(gòu)。3.穿孔邊緣處理用鼓膜刀或剝離子輕輕刮除穿孔邊緣的上皮，形成新鮮的創(chuàng)面，以利于移植材料的貼附和生長。注意操作要輕柔，避免損傷中耳結(jié)構(gòu)。4.移植材料取材若采用顳肌筋膜作為移植材料，于耳后作一小切口，分離皮下組織，暴露顳肌筋膜，切取適當(dāng)大小的筋膜組織，修剪后備用。若采用耳屏軟骨膜，可在耳屏前方作切口，切取軟骨膜。5.移植材料放置采用內(nèi)植法、外植法或夾層法將移植材料放置于鼓膜穿孔處。內(nèi)植法：將移植材料經(jīng)穿孔處放入鼓室內(nèi)，貼附于鼓膜穿孔的內(nèi)側(cè)面。外植法：將移植材料覆蓋于鼓膜穿孔的外側(cè)面，與穿孔邊緣貼合。夾層法：先將鼓膜上皮層與纖維層分離，然后將移植材料置于兩者之間。6.固定移植材料用手術(shù)縫線或生物膠將移植材料固定于穿孔邊緣，確保移植材料與穿孔邊緣緊密貼合。7.填塞外耳道用明膠海綿或凡士林紗條輕輕填塞外耳道，起到固定移植材料和保護(hù)創(chuàng)面的作用。8.術(shù)畢處理緩慢拔出耳內(nèi)鏡，清理外耳道血跡，用無菌紗布覆蓋耳道口。術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者取平臥位或健側(cè)臥位，避免壓迫術(shù)耳。觀察患者的生命體征、耳部疼痛及有無出血等情況。全身應(yīng)用抗生素35天，預(yù)防感染。2.耳部護(hù)理保持外耳道清潔干燥，避免污水入耳。術(shù)后1周內(nèi)避免用力擤鼻，以防氣流沖擊導(dǎo)致移植材料移位。術(shù)后1周左右取出外耳道填塞物，觀察移植材料的生長情況。3.聽力監(jiān)測術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行純音聽力測試，評估聽力恢復(fù)情況。4.隨訪術(shù)后定期隨訪，一般術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪1次，觀察鼓膜愈合情況，有無感染、穿孔復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。并發(fā)癥及處理1.出血術(shù)后少量出血可通過壓迫止血，如用明膠海綿填塞外耳道。若出血較多，需及時(shí)查找出血點(diǎn)，重新進(jìn)行止血處理，必要時(shí)可在耳內(nèi)鏡下電凝止血。2.感染表現(xiàn)為耳部疼痛、流膿、發(fā)熱等癥狀。應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。同時(shí)，清理外耳道膿性分泌物，保持引流通暢。3.移植材料移位或脫落若發(fā)現(xiàn)移植材料移位或脫落，可根據(jù)情況重新調(diào)整或再次進(jìn)行移植手術(shù)。4.耳鳴、眩暈部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)耳鳴、眩暈等癥狀，一般可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善微循環(huán)藥物等對癥治療，多數(shù)患者癥狀可逐漸緩解。5.聽力改善不佳可能與移植材料未成活、中耳粘連、咽鼓管功能障礙等因素有關(guān)。需進(jìn)一步檢查評估，針對不同原因進(jìn)行相應(yīng)處理，如再次手術(shù)、咽鼓管吹張等。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)1.休息與活動(dòng)術(shù)后1周內(nèi)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。逐漸增加活動(dòng)量，但3個(gè)月內(nèi)避免跳水、游泳等可能導(dǎo)