肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位克氏針固定及手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定診療指南及操作規(guī)范肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的肘部骨折，約占兒童肘部骨折的50%60%，好發(fā)于512歲兒童，多由間接暴力引起，如跌倒時(shí)手掌或肘部著地。根據(jù)骨折移位程度，Gartland分型將其分為三型：I型為無(wú)移位骨折；II型為有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；III型為完全移位骨折。成人肱骨髁上骨折相對(duì)少見(jiàn)，多由高能量損傷導(dǎo)致，常合并神經(jīng)血管損傷。臨床表現(xiàn)主要為肘部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，可出現(xiàn)“靴狀”畸形（伸直型）或肘后突畸形（屈曲型）。需常規(guī)檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)功能（如拇指對(duì)掌、背伸，手指感覺(jué)等）。X線檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，必要時(shí)行CT三維重建以明確骨折粉碎程度及移位方向。對(duì)于合并血管損傷可疑者（如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、手部蒼白/發(fā)紺），需急診處理，避免Volkmann缺血性肌攣縮。閉合復(fù)位克氏針固定適應(yīng)癥：GartlandII型（后側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)但仍有接觸）及III型骨折，無(wú)嚴(yán)重軟組織腫脹（無(wú)張力性水皰），無(wú)開(kāi)放性傷口或血管神經(jīng)損傷需急診探查者。術(shù)前準(zhǔn)備：患兒仰臥位，患肢外展置于透X線手術(shù)臺(tái)上；臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉；準(zhǔn)備C型臂透視機(jī)、直徑1.01.6mm克氏針（兒童）或2.02.5mm（成人）、復(fù)位鉗、無(wú)菌巾單。復(fù)位步驟：1.牽引與糾正重疊移位：助手固定上臂近端，術(shù)者握持前臂遠(yuǎn)端，沿前臂縱軸持續(xù)牽引23分鐘，糾正短縮及重疊移位。注意避免過(guò)度牽引加重血管損傷。2.糾正側(cè)方移位：正位透視見(jiàn)骨折端向尺側(cè)或橈側(cè)移位時(shí)，術(shù)者雙手拇指推擠遠(yuǎn)折端向?qū)?cè)，其余四指提拉近折端，同時(shí)助手維持牽引，直至正位骨折線對(duì)位≥80%，提攜角恢復(fù)（兒童約10°15°）。3.糾正前后移位（以伸直型為例）：側(cè)位見(jiàn)遠(yuǎn)折端向后上移位，術(shù)者一手固定近折端前側(cè)，另一手托住前臂遠(yuǎn)端向前提拉，同時(shí)屈肘至90°100°，使遠(yuǎn)折端向前復(fù)位，與近折端后側(cè)皮質(zhì)接觸。屈曲型則反向操作（向后推擠遠(yuǎn)折端）。固定方法：復(fù)位成功后（正側(cè)位透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好，無(wú)旋轉(zhuǎn)），采用交叉克氏針固定：外側(cè)入路：于外上髁頂點(diǎn)偏前12mm（避開(kāi)橈神經(jīng)）進(jìn)針，與肱骨縱軸呈45°60°向內(nèi)側(cè)打入，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)（兒童可僅達(dá)對(duì)側(cè)骨膜下）。內(nèi)側(cè)入路：于內(nèi)上髁頂點(diǎn)偏后12mm（避開(kāi)尺神經(jīng)溝）進(jìn)針，與外側(cè)針呈30°45°交叉，針尖達(dá)外側(cè)骨皮質(zhì)。單外側(cè)雙針固定：適用于尺側(cè)移位不明顯者，兩枚針間距35mm，呈“八字”形打入，增強(qiáng)穩(wěn)定性。固定后再次透視確認(rèn)針道未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，克氏針尖端距骨骺線≥2mm（兒童），避免影響骨骺發(fā)育。針尾折彎埋于皮下或留于皮外，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后處理：長(zhǎng)臂石膏托固定于屈肘90°100°（伸直型）或60°70°（屈曲型），前臂中立位。術(shù)后2448小時(shí)復(fù)查X線，確認(rèn)固定位置。術(shù)后3天開(kāi)始手指主動(dòng)屈伸鍛煉，1周后逐漸行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。2周拆除石膏托，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練（范圍不超過(guò)疼痛閾值），46周根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況拔除克氏針（兒童）或68周（成人），逐步過(guò)渡到主動(dòng)功能鍛煉。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)癥：閉合復(fù)位失?。◤?fù)位后再次移位）；開(kāi)放性骨折（GustiloIII型需急診清創(chuàng)，III型需聯(lián)合骨科與整形外科處理）；合并血管損傷（如橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失經(jīng)復(fù)位后未恢復(fù)）或神經(jīng)損傷（如正中神經(jīng)完全性麻痹）；同側(cè)多發(fā)骨折（如合并肱骨近端骨折）；成人粉碎性骨折（關(guān)節(jié)面受累）。術(shù)前準(zhǔn)備：完善血常規(guī)、凝血功能、血型檢查；標(biāo)記神經(jīng)血管走行（如尺神經(jīng)溝、橈神經(jīng)淺支）；備術(shù)中透視；對(duì)于開(kāi)放性骨折，傷后68小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)，予廣譜抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜脈滴注）。手術(shù)入路：前外側(cè)入路（Kocher入路）：適用于合并血管神經(jīng)損傷需探查者。自肱骨外上髁上方5cm沿肱肌與肱橈肌間隙切開(kāi)，顯露肱二頭肌腱膜，探查橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)，必要時(shí)松解肱二頭肌腱膜壓迫。后外側(cè)入路：適用于單純骨折復(fù)位。沿尺骨鷹嘴外側(cè)緣向上延長(zhǎng)至肱骨外上髁，分離肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙，顯露骨折端，注意保護(hù)尺神經(jīng)（可于術(shù)中游離前置）。復(fù)位與固定：1.顯露骨折端后，清除血腫及嵌入軟組織，用骨膜剝離子輕柔撬撥復(fù)位，恢復(fù)肱骨小頭與滑車(chē)的解剖關(guān)系（兒童需注意骨骺對(duì)齊）。2.臨時(shí)用復(fù)位鉗或克氏針固定，C型臂確認(rèn)對(duì)位后選擇內(nèi)固定：兒童：優(yōu)先交叉克氏針（23枚），若骨折粉碎可加用1枚外側(cè)斜行克氏針；成人：采用肱骨遠(yuǎn)端“Y”型鋼板或鎖定鋼板（置于外側(cè)），鋼板近端至少固定3枚螺釘，遠(yuǎn)端固定于滑車(chē)及肱骨小頭（避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔）。3.合并血管損傷（如肱動(dòng)脈痙攣或斷裂）：痙攣者予溫鹽水濕敷、罌粟堿局部注射；斷裂者行端端吻合（60血管縫線），必要時(shí)取大隱靜脈移植。4.神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)、橈神經(jīng)多為牽拉傷，術(shù)中觀察連續(xù)性，勿強(qiáng)行分離；完全斷裂者一期吻合（90尼龍線）。關(guān)閉切口：徹底止血，沖洗術(shù)區(qū)，放置引流條（2448小時(shí)拔除）。逐層縫合深筋膜、皮下組織及皮膚，張力過(guò)高時(shí)延遲縫合或植皮。術(shù)后處理：長(zhǎng)臂石膏托固定于屈肘70°90°（避免過(guò)屈壓迫血管），抬高患肢消腫。術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，35天拔除引流后行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（CPM機(jī)輔助），2周拆線。46周復(fù)查X線，骨痂形成后逐步增加主動(dòng)活動(dòng)，鋼板內(nèi)固定者3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，克氏針固定者46周拔除后加強(qiáng)功能鍛煉。并發(fā)癥處理：Volkmann缺血性肌攣縮：關(guān)鍵在于早期識(shí)別（進(jìn)行性疼痛、被動(dòng)伸指痛、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱），一旦發(fā)生立即松解石膏，必要時(shí)行前臂筋膜切開(kāi)減壓。肘內(nèi)翻：多因尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮或復(fù)位時(shí)提攜角丟失，輕度（<10°）無(wú)需處理，>15°影響外觀或功能者行肱骨髁上截骨術(shù)。神經(jīng)損傷：牽拉傷多36個(gè)月恢復(fù)，持續(xù)麻痹者需肌電圖檢查，必要時(shí)手術(shù)探查。針道感染：保持