骨科踝關(guān)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、適用范圍本指南適用于成人踝關(guān)節(jié)骨折需要進行切開復位內(nèi)固定術(shù)的患者。兒童踝關(guān)節(jié)骨折的治療有其特殊性，一般不適用本指南，但部分原則可參考。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀患者有明確的外傷史，傷后踝關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛、腫脹，疼痛在活動或觸碰時加劇。嚴重者無法負重行走。部分患者可能伴有局部皮膚擦傷、瘀斑等。2.體征踝關(guān)節(jié)局部壓痛明顯，可在骨折部位觸及骨擦感或異常活動，但檢查時應輕柔，避免加重損傷。踝關(guān)節(jié)活動受限，主動和被動活動均引起疼痛加劇。若骨折移位明顯，可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形，如內(nèi)翻或外翻畸形。（二）影像學檢查1.X線檢查常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及踝穴位X線片。正位片可顯示內(nèi)外踝的骨折情況，側(cè)位片有助于觀察后踝及骨折的前后移位情況，踝穴位片能清晰顯示下脛腓聯(lián)合及距骨的位置?？梢悦鞔_骨折的部位、類型、骨折塊的大小及移位程度，對于判斷骨折的穩(wěn)定性具有重要意義。2.CT檢查對于復雜的踝關(guān)節(jié)骨折，如涉及關(guān)節(jié)面的骨折、粉碎性骨折等，CT檢查能提供更詳細的三維圖像信息?？梢郧逦@示骨折的細微結(jié)構(gòu)、骨折塊的空間位置關(guān)系，有助于制定更精確的手術(shù)方案。3.MRI檢查一般不作為常規(guī)檢查，但對于懷疑伴有韌帶、軟骨損傷的患者有重要價值。能夠清晰顯示踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷程度、關(guān)節(jié)軟骨的損傷情況以及骨髓水腫等病變。三、手術(shù)適應證與禁忌證（一）適應證1.骨折明顯移位，關(guān)節(jié)面不平整，臺階超過2mm。2.下脛腓聯(lián)合分離，經(jīng)保守治療無法復位或復位后不穩(wěn)定。3.開放性骨折，在傷后68小時內(nèi)，污染較輕，可一期行切開復位內(nèi)固定術(shù)。4.骨折合并有神經(jīng)、血管損傷，需要手術(shù)探查修復者。5.陳舊性骨折畸形愈合或不愈合，影響踝關(guān)節(jié)功能者。（二）禁忌證1.全身情況差，不能耐受手術(shù)，如存在嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，近期發(fā)生過心肌梗死、腦梗死等。2.局部皮膚有嚴重的損傷、感染，如廣泛的皮膚挫裂傷、皮膚壞死、蜂窩織炎等。3.存在嚴重的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定難以獲得穩(wěn)定的固定效果。4.傷后時間過長，局部軟組織腫脹嚴重，張力性水泡形成，預計手術(shù)切口愈合困難者。四、術(shù)前準備（一）患者評估1.全面的體格檢查，包括生命體征、心肺功能、肝腎功能等，了解患者的全身狀況。2.詳細詢問病史，了解受傷機制、傷后處理情況以及既往疾病史、藥物過敏史等。3.評估患者的心理狀態(tài)，做好心理疏導，使其了解手術(shù)的必要性、過程及可能的并發(fā)癥，以取得患者的配合。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)、凝血功能，了解患者的凝血狀態(tài)，排除血液系統(tǒng)疾病。2.肝腎功能、電解質(zhì)，評估患者的肝腎功能及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。3.血型及交叉配血，以備術(shù)中輸血。4.傳染病篩查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。（三）影像學準備1.復查X線片，必要時進行CT或MRI檢查，進一步明確骨折的情況，為手術(shù)方案的制定提供準確的依據(jù)。2.對影像學資料進行分析，測量骨折塊的大小、位置及關(guān)節(jié)面的情況，模擬手術(shù)操作過程。（四）皮膚準備1.術(shù)前12天開始清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，用肥皂水清洗，去除污垢和油脂。2.術(shù)前當天進行皮膚備皮，范圍應包括整個小腿及足部，注意避免損傷皮膚。（五）抗生素應用1.術(shù)前0.52小時預防性使用抗生素，一般選用第一代或第二代頭孢菌素。2.如果存在感染高危因素，如開放性骨折、糖尿病等，可根據(jù)情況調(diào)整抗生素的種類和使用時間。五、手術(shù)操作步驟（一）麻醉根據(jù)患者的情況和手術(shù)方式選擇合適的麻醉方法，如腰麻、硬膜外麻醉或全身麻醉。（二）體位患者仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，下肢伸直。在大腿根部放置氣囊止血帶。（三）手術(shù)切口1.外側(cè)切口適用于外踝骨折。沿外踝后緣做縱行切口，長度根據(jù)骨折情況而定，一般為812cm。切開皮膚、皮下組織，注意保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。顯露外踝骨折端，清除骨折端的血腫和軟組織。2.內(nèi)側(cè)切口用于內(nèi)踝骨折。在內(nèi)踝前方做弧形切口，起自內(nèi)踝上方23cm，沿內(nèi)踝前緣向下至內(nèi)踝尖下方。切開皮膚、皮下組織，注意保護大隱靜脈和隱神經(jīng)。顯露內(nèi)踝骨折端，進行清理。3.后外側(cè)切口當存在后踝骨折時采用。在跟腱外側(cè)做縱行切口，長約68cm。切開皮膚、皮下組織，牽開跟腱，顯露后踝骨折。（四）骨折復位1.首先復位外踝骨折，使用骨膜剝離子等器械將骨折塊準確對位，可用克氏針臨時固定。2.然后復位內(nèi)踝骨折，同樣采用合適的器械進行復位并臨時固定。3.對于后踝骨折，若骨折塊較大，影響關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，應進行復位?？赏ㄟ^后外側(cè)切口，使用復位鉗等工具將骨折塊復位，并用螺釘或克氏針固定。4.檢查下脛腓聯(lián)合的位置，若存在分離，可通過手法復位或使用復位鉗等器械進行復位，并用螺釘固定下脛腓聯(lián)合。（五）內(nèi)固定選擇與應用1.外踝骨折對于簡單的橫行或短斜行骨折，可選用1/3管型鋼板或重建鋼板進行固定。鋼板置于外踝外側(cè)，用螺釘固定。對于粉碎性骨折，可采用多枚螺釘或微型鋼板輔助固定。2.內(nèi)踝骨折較小的骨折塊可使用12枚松質(zhì)骨螺釘固定。較大的骨折塊可選用張力帶鋼絲或小鋼板固定。3.后踝骨折骨折塊較小且移位不明顯時，可使用克氏針固定。骨折塊較大時，使用松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘從后向前固定。4.下脛腓聯(lián)合固定一般使用12枚皮質(zhì)骨螺釘，從外踝向脛骨固定，螺釘應位于踝關(guān)節(jié)上方23cm，且應平行于踝關(guān)節(jié)面。（六）關(guān)節(jié)面檢查復位和固定完成后，再次檢查踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，確保關(guān)節(jié)面平整，臺階小于1mm?？赏ㄟ^C臂機透視或直接觀察進行評估。（七）沖洗與縫合1.用生理鹽水反復沖洗手術(shù)切口，清除血凝塊和碎骨片。2.放置引流條或引流管，逐層縫合切口。六、術(shù)后處理（一）一般處理1.術(shù)后將患肢抬高，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕腫脹。2.密切觀察患者的生命體征、傷口情況及患肢的血運、感覺和運動情況。3.保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液應及時更換。（二）引流管管理1.一般術(shù)后2448小時拔除引流條或引流管，具體時間根據(jù)引流液的量和性質(zhì)而定。2.觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，若引流液過多、顏色鮮紅或有異常氣味，應及時處理。（三）抗生素應用術(shù)后繼續(xù)使用抗生素2448小時，以預防感染。（四）疼痛管理根據(jù)患者的疼痛程度，可選用非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等進行止痛治療。同時，可采用物理治療方法，如冰敷、抬高患肢等，減輕疼痛。（五）康復訓練1.早期（術(shù)后12周）術(shù)后第1天開始進行足趾的主動屈伸活動，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。進行股四頭肌等長收縮訓練，即用力收縮大腿肌肉，每次持續(xù)510秒，然后放松，每組1015次，每天進行34組。2.中期（術(shù)后26周）從術(shù)后2周開始，在醫(yī)生的指導下逐漸進行踝關(guān)節(jié)的主動屈伸活動，但避免內(nèi)外翻活動。可使用CPM機輔助進行踝關(guān)節(jié)的被動活動，活動范圍從較小角度開始，逐漸增加。3.后期（術(shù)后6周以后）根據(jù)骨折愈合情況，可逐漸開始部分負重行走。一般在術(shù)后68周，復查X線片顯示骨折有初步愈合跡象時，可在雙拐保護下逐漸增加患肢的負重。進行踝關(guān)節(jié)的平衡訓練和本體感覺訓練，如單腿站立、踮腳尖等。（六）影像學復查1.術(shù)后1周、2周、6周、3個月、6個月等時間節(jié)點進行X線片復查，觀察骨折的愈合情況。2.根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整康復訓練方案和負重時間。七、并發(fā)癥的預防與處理（一）感染1.預防嚴格遵守無菌操作原則，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后合理使用抗生素。保持傷口清潔干燥，及時更換敷料。2.處理若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，應及時進行傷口分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。對于輕度感染，可加強換藥，局部應用抗生素。若感染嚴重，出現(xiàn)骨髓炎等情況，可能需要切開引流、去除內(nèi)固定物等處理。（二）骨折不愈合或延遲愈合1.預防術(shù)中準確復位和牢固固定，保證骨折端的良好血運。術(shù)后指導患者合理進行康復訓練，避免過早負重。對于存在骨質(zhì)疏松等影響骨折愈合因素的患者，給予相應的治療。2.處理對于骨折延遲愈合，可采用物理治療方法，如超聲波、電刺激等，促進骨折愈合。對于骨折不愈合，可能需要再次手術(shù)，進行植骨和內(nèi)固定物更換等處理。（三）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1.預防術(shù)中盡可能恢復關(guān)節(jié)面的平整，減少關(guān)節(jié)面的臺階。術(shù)后早期進行康復訓練，促進關(guān)節(jié)功能的恢復。2.處理對于輕度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可采用保守治療方法，如藥物治療（非甾體類抗炎藥、軟骨保護劑等）、物理治療（熱敷、按摩等）。對于嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者生活質(zhì)量時，可能需要進行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療。（四）內(nèi)固定物松動、斷裂1.預防選擇合適的內(nèi)固定物，確保其強度和穩(wěn)定性。術(shù)中正確使用內(nèi)固定物，保證固定的可靠性。術(shù)后指導患者避免過度活動和不適當?shù)呢撝亍?.處理若內(nèi)固