骨科人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、適用范圍本指南適用于成人因各種原因引起的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，經(jīng)保守治療無(wú)效，需要進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。二、術(shù)語(yǔ)和定義人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用手術(shù)方法將病損的膝關(guān)節(jié)部分或全部由人工關(guān)節(jié)部件所替代的一種治療手段，以緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。三、縮略語(yǔ)TKA：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)UKA：?jiǎn)西料リP(guān)節(jié)置換術(shù)四、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.疼痛：膝關(guān)節(jié)疼痛是最主要的癥狀，初期多為活動(dòng)時(shí)疼痛，休息后緩解，隨著病情進(jìn)展，休息時(shí)也可出現(xiàn)疼痛，夜間痛較為常見(jiàn)。2.畸形：常見(jiàn)的畸形包括膝內(nèi)翻（“O”形腿）、膝外翻（“X”形腿）、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等。3.功能障礙：患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，表現(xiàn)為屈伸困難，行走時(shí)步態(tài)異常，嚴(yán)重影響日常生活，如上下樓梯、蹲起等動(dòng)作難以完成。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查站立位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片：可清晰顯示膝關(guān)節(jié)的骨質(zhì)情況，包括關(guān)節(jié)間隙狹窄程度、骨質(zhì)增生部位和程度、關(guān)節(jié)面的平整度等，是評(píng)估膝關(guān)節(jié)病變的基本檢查方法。負(fù)重位下肢全長(zhǎng)正位片：用于測(cè)量下肢力線，判斷膝關(guān)節(jié)畸形的程度和部位，對(duì)于制定手術(shù)方案至關(guān)重要。2.CT檢查：對(duì)于復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)病變（如骨腫瘤、骨結(jié)核等）或需要更精確了解關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)時(shí)，CT檢查能提供更詳細(xì)的三維圖像信息。3.MRI檢查：有助于發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟組織病變，如半月板損傷、韌帶損傷、滑膜病變等，對(duì)于排除其他可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的原因有重要價(jià)值。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者是否存在感染、貧血等情況。2.凝血功能：評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)中出血過(guò)多。3.肝腎功能：了解患者的肝腎功能，為手術(shù)耐受性評(píng)估和術(shù)后用藥提供依據(jù)。4.血糖：檢測(cè)患者血糖水平，排除糖尿病或評(píng)估糖尿病控制情況，因?yàn)楦哐菚?huì)增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。5.血沉、C反應(yīng)蛋白：用于判斷是否存在炎癥活動(dòng)，若指標(biāo)升高，可能提示關(guān)節(jié)存在感染或其他炎癥性疾病。五、治療（一）非手術(shù)治療適用于早期膝關(guān)節(jié)疾病患者，或因身體狀況不能耐受手術(shù)的患者。1.健康教育：向患者講解膝關(guān)節(jié)疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、康復(fù)注意事項(xiàng)等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。2.物理治療熱療：如熱敷、紅外線照射等，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛和肌肉痙攣。按摩：通過(guò)手法按摩，放松膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。3.藥物治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬、雙氯芬酸等，具有抗炎、止痛作用，可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。軟骨保護(hù)劑：如硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖等，有助于促進(jìn)軟骨修復(fù)和維護(hù)軟骨功能。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物：如玻璃酸鈉，可增加關(guān)節(jié)液的黏稠度和潤(rùn)滑功能，減輕關(guān)節(jié)摩擦，緩解疼痛。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，影響日常生活和工作。膝關(guān)節(jié)存在明顯的畸形，如膝內(nèi)翻或膝外翻大于15°，且伴有疼痛和功能障礙。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，屈伸范圍小于90°，或存在嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形。影像學(xué)檢查顯示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，骨質(zhì)破壞明顯。2.手術(shù)禁忌證存在全身性感染，如肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等，應(yīng)在感染控制后再考慮手術(shù)。膝關(guān)節(jié)局部皮膚感染、潰瘍等，手術(shù)可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散?；加袊?yán)重的心肺功能疾病、肝腎功能不全等，不能耐受手術(shù)。精神疾病患者，不能配合手術(shù)和術(shù)后康復(fù)。3.手術(shù)方式選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）適用于膝關(guān)節(jié)多個(gè)間室病變、嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形和廣泛的關(guān)節(jié)軟骨破壞。手術(shù)將膝關(guān)節(jié)的股骨髁、脛骨平臺(tái)和髕骨表面的病變組織切除，安裝人工關(guān)節(jié)假體。手術(shù)步驟包括：①麻醉：根據(jù)患者情況選擇合適的麻醉方式，如硬膜外麻醉、全身麻醉等。②切口：一般采用膝關(guān)節(jié)前正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜。③顯露關(guān)節(jié)：切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露膝關(guān)節(jié)的股骨髁、脛骨平臺(tái)和髕骨。④截骨：根據(jù)術(shù)前測(cè)量和手術(shù)計(jì)劃，使用特殊的截骨工具，切除股骨髁、脛骨平臺(tái)的病變骨質(zhì)，以保證人工關(guān)節(jié)假體的正確安裝和下肢力線的恢復(fù)。⑤安裝假體：將人工關(guān)節(jié)的股骨假體、脛骨假體和髕骨假體分別安裝在相應(yīng)的骨面上，并用骨水泥或生物固定的方法固定。⑥沖洗關(guān)節(jié)腔：用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除骨碎屑和血液。⑦縫合切口：逐層縫合關(guān)節(jié)囊、深筋膜、皮下組織和皮膚。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）適用于膝關(guān)節(jié)單間室病變，如內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室的軟骨磨損，而對(duì)側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)正常。手術(shù)僅置換病變的單間室關(guān)節(jié)面，保留了膝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和功能，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)步驟與TKA相似，但截骨范圍較小，僅涉及病變的單間室。4.圍手術(shù)期管理術(shù)前準(zhǔn)備全面評(píng)估患者的身體狀況，包括心肺功能、肝腎功能、血糖、凝血功能等，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張和恐懼情緒，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，預(yù)防感染。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，一般在手術(shù)前30分鐘至1小時(shí)靜脈滴注。術(shù)后處理生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。傷口管理：保持傷口清潔干燥，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，定期更換傷口敷料，預(yù)防傷口感染。引流管管理：如果放置了引流管，應(yīng)保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，一般在術(shù)后2448小時(shí)引流量少于50ml時(shí)可拔除引流管。疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方法，如口服非甾體類抗炎藥、靜脈注射鎮(zhèn)痛藥、局部冰敷等，緩解患者術(shù)后疼痛?？祻?fù)訓(xùn)練：術(shù)后早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。一般術(shù)后第1天即可開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第23天可在助行器輔助下進(jìn)行床邊站立和行走訓(xùn)練。六、隨訪1.隨訪時(shí)間術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行定期隨訪，以后每年隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容臨床評(píng)估：詢問(wèn)患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能恢復(fù)情況，檢查膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性等。影像學(xué)檢查：拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察人工關(guān)節(jié)假體的位置、固定情況和骨質(zhì)愈合情況。必要時(shí)可進(jìn)行CT或MRI檢查。3.并發(fā)癥的觀察和處理感染：是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)熱、傷口滲液等。一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查，必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)，明確病原菌，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。對(duì)于嚴(yán)重感染，可能需要進(jìn)行翻修手術(shù)。假體松動(dòng)：可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)時(shí)異響等癥狀。X線檢查可發(fā)現(xiàn)假體周圍骨質(zhì)吸收、假體移位等表現(xiàn)。對(duì)于輕度假體松動(dòng)，可先采取保守治療，如限制活動(dòng)、使用助行器等；對(duì)于嚴(yán)重假體松動(dòng)，需要進(jìn)行翻修手術(shù)。深靜脈血栓形成（DVT）：表現(xiàn)為