骨科膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修整術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述膝關(guān)節(jié)半月板損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病，多由扭轉(zhuǎn)外力引起，如在屈膝狀態(tài)下小腿固定而大腿突然內(nèi)旋或外旋。膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修整術(shù)是治療半月板損傷的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可直視下操作等優(yōu)點，能有效緩解患者癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀疼痛：多為局限性疼痛，疼痛部位與半月板損傷位置有關(guān)，常在膝關(guān)節(jié)屈伸、扭轉(zhuǎn)時加重。腫脹：受傷初期可因出血導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹，后期可因關(guān)節(jié)積液而出現(xiàn)腫脹。彈響和交鎖：部分患者在膝關(guān)節(jié)活動時可聽到彈響，有時會出現(xiàn)關(guān)節(jié)突然卡住不能活動的情況，即交鎖現(xiàn)象，在活動后可自行解鎖。打軟腿：患者在行走或上下樓梯時，膝關(guān)節(jié)突然發(fā)軟，有要跪倒的感覺。2.體征壓痛：在膝關(guān)節(jié)間隙處有明顯壓痛，不同部位的壓痛提示不同部位的半月板損傷。麥氏征（McMurray試驗）：患者仰臥，檢查者一手握住患側(cè)足跟，另一手置于膝關(guān)節(jié)前方，使膝關(guān)節(jié)極度屈曲，然后在小腿內(nèi)旋、外旋的同時逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，若出現(xiàn)疼痛和彈響為陽性，提示半月板損傷。研磨試驗（Apley試驗）：患者俯臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者將小腿下壓并旋轉(zhuǎn)，若引起疼痛提示半月板損傷。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查：雖然X線不能直接顯示半月板損傷，但可以排除其他可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的疾病，如骨折、骨腫瘤等。2.磁共振成像（MRI）：是診斷半月板損傷的重要方法，能清晰顯示半月板的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及損傷的部位、程度，對半月板損傷的診斷準確率較高。三、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.經(jīng)保守治療（如休息、物理治療、藥物治療等）無效，癥狀持續(xù)存在且影響患者日常生活和工作的半月板損傷。2.半月板損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)交鎖、彈響等癥狀頻繁發(fā)作。3.影像學(xué)檢查（如MRI）提示半月板撕裂，且撕裂部位無法通過縫合修復(fù)。（二）禁忌證1.膝關(guān)節(jié)局部皮膚有感染、潰瘍等病變。2.存在嚴重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，半月板修整術(shù)效果不佳。3.患有嚴重的全身性疾病，如心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。4.膝關(guān)節(jié)有活動性結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等感染性疾病。四、術(shù)前準備（一）患者評估1.詳細詢問病史，了解患者的受傷經(jīng)過、癥狀出現(xiàn)的時間、治療情況等。2.進行全面的體格檢查，包括膝關(guān)節(jié)的活動度、肌力、穩(wěn)定性等檢查，評估患者的膝關(guān)節(jié)功能。3.完善相關(guān)實驗室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，了解患者的一般狀況和凝血功能。4.進行心電圖、胸部X線等檢查，評估患者的心、肺功能。（二）簽署知情同意書向患者及家屬詳細介紹手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，取得患者及家屬的理解和同意，并簽署手術(shù)知情同意書。（三）術(shù)前準備1.皮膚準備：術(shù)前一天對手術(shù)區(qū)域皮膚進行清潔、備皮，范圍包括患側(cè)膝關(guān)節(jié)及其上下各15cm左右。2.預(yù)防性使用抗生素：一般在術(shù)前0.52小時內(nèi)靜脈滴注抗生素，以預(yù)防手術(shù)感染。3.訓(xùn)練患者進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓(xùn)練，為術(shù)后康復(fù)做準備。五、手術(shù)操作步驟（一）麻醉根據(jù)患者情況和手術(shù)需要，可選擇硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉。（二）體位患者取仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，膝關(guān)節(jié)置于手術(shù)臺邊緣，膝關(guān)節(jié)下方墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲30°45°。（三）關(guān)節(jié)鏡入路1.常用的入路有前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路。前外側(cè)入路：在髕骨外下緣與脛骨結(jié)節(jié)連線的中點稍下方，用尖刀片刺入皮膚，然后用套管針穿刺進入關(guān)節(jié)腔。前內(nèi)側(cè)入路：在髕骨內(nèi)下緣與脛骨結(jié)節(jié)連線的中點稍下方，方法同前外側(cè)入路。2.建立入路后，通過關(guān)節(jié)鏡觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)，包括滑膜、軟骨、韌帶、半月板等，明確半月板損傷的部位、類型和程度。（四）半月板修整1.根據(jù)半月板損傷的情況，選擇合適的手術(shù)器械，如半月板咬切鉗、刨削器等。2.對于半月板邊緣的撕裂，如果撕裂較小且有一定的血運，可嘗試進行修整，去除撕裂的游離緣，使其邊緣光滑。3.對于半月板體部的撕裂，若無法縫合修復(fù)，可將撕裂的部分切除，盡量保留正常的半月板組織。在切除過程中，要注意避免損傷周圍的軟骨和韌帶。4.修整過程中，要不斷用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，以保持視野清晰，同時清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊和碎屑。（五）沖洗與縫合1.手術(shù)結(jié)束后，用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，確保關(guān)節(jié)腔內(nèi)無殘留的組織碎屑。2.拔出關(guān)節(jié)鏡套管，縫合皮膚切口，并用無菌敷料包扎。六、術(shù)后處理（一）一般處理1.術(shù)后將患側(cè)下肢抬高，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕腫脹。2.密切觀察患者的生命體征、切口情況及下肢的感覺、運動和血運情況。3.保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。（二）疼痛管理根據(jù)患者的疼痛程度，可采用藥物治療，如口服非甾體類抗炎藥（如布洛芬、雙氯芬酸鈉等）或使用鎮(zhèn)痛泵等方法緩解疼痛。（三）康復(fù)訓(xùn)練1.術(shù)后第1天：開始進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即患者仰臥位，收縮股四頭肌，使膝關(guān)節(jié)伸直，保持510秒后放松，每組1015次，每天進行34組。同時進行踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，促進下肢血液循環(huán)。2.術(shù)后第23天：增加直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，將下肢緩慢抬起至與床面成30°45°角，保持510秒后放下，每組1015次，每天進行34組。3.術(shù)后1周：在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可逐漸增加膝關(guān)節(jié)的屈伸活動度，可使用CPM（持續(xù)被動運動）機輔助訓(xùn)練，開始時活動范圍為0°30°，每天增加10°15°，直至達到90°。4.術(shù)后23周：繼續(xù)進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動度訓(xùn)練，可進行床邊屈膝訓(xùn)練，患者坐在床邊，下肢自然下垂，逐漸增加屈膝的角度。同時可進行平衡訓(xùn)練，如單腿站立等。5.術(shù)后46周：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，可逐漸開始負重行走，開始時可使用拐杖或助行器輔助，逐漸增加負重的程度。（四）并發(fā)癥的觀察與處理1.感染：術(shù)后要密切觀察患者的體溫、切口情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、切口紅腫、疼痛加劇等癥狀，應(yīng)及時進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，如有感染跡象，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素治療。2.關(guān)節(jié)積液：術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能會出現(xiàn)少量積液，一般可通過休息、抬高患肢等方法自行吸收。若積液較多，可在嚴格無菌操作下進行關(guān)節(jié)穿刺抽液。3.下肢深靜脈血栓形成：鼓勵患者早期進行下肢活動，必要時可使用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。如患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈怒張等癥狀，應(yīng)及時進行下肢血管超聲檢查，明確診斷后進行相應(yīng)的治療。七、隨