核醫(yī)學(xué)科放射性碘治療Graves病診療指南及操作規(guī)范一、引言Graves病是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征等。放射性碘（131I）治療是Graves病的重要治療方法之一，具有療效確切、安全簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。本診療指南及操作規(guī)范旨在為核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生提供放射性碘治療Graves病的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)，以提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、放射性碘治療Graves病的原理甲狀腺具有高度選擇性攝取碘的功能，131I進(jìn)入人體后，大部分被甲狀腺攝取，131I發(fā)射的β射線在組織內(nèi)的平均射程約為1mm，能使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞破壞、萎縮，減少甲狀腺激素的合成與釋放，從而達(dá)到治療甲亢的目的。三、適應(yīng)證1.成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上。2.抗甲狀腺藥物（ATD）治療失敗或過(guò)敏。3.甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)。4.甲亢性心臟病或伴有其他病因的心臟病。5.甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少。6.老年甲亢。7.甲亢合并糖尿病。8.毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。9.自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。四、禁忌證1.妊娠和哺乳期婦女。2.急性心肌梗死。3.嚴(yán)重肝、腎功能不全。4.對(duì)放射性碘過(guò)敏。五、治療前準(zhǔn)備1.患者評(píng)估詳細(xì)詢問病史，包括甲亢癥狀的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、既往治療史（特別是ATD治療的反應(yīng)）、家族史等。進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查甲狀腺的大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、血管雜音等，同時(shí)評(píng)估眼征、心率、血壓等。實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測(cè)甲狀腺功能（FT?、FT?、TSH）、甲狀腺自身抗體（TRAb、TPOAb、TgAb）、血常規(guī)、肝腎功能等。影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲檢查，了解甲狀腺的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流情況；必要時(shí)進(jìn)行甲狀腺攝碘率測(cè)定和甲狀腺顯像。2.患者教育向患者及家屬詳細(xì)解釋放射性碘治療的原理、方法、療效、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，以取得患者的理解和配合。告知患者治療后需遵循的輻射防護(hù)措施，如避免與孕婦和兒童密切接觸一段時(shí)間等。3.停用影響甲狀腺攝碘的藥物和食物停用含碘藥物（如胺碘酮、含碘造影劑等）和高碘食物（如海帶、紫菜等）至少24周。停用抗甲狀腺藥物：如果患者正在服用ATD，一般應(yīng)停用甲巰咪唑（MMI）35天，丙硫氧嘧啶（PTU）2周以上，以使甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)攝碘功能。但對(duì)于病情較重、心率較快的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整停藥時(shí)間或同時(shí)給予β受體阻滯劑控制癥狀。六、治療劑量的確定1.根據(jù)甲狀腺重量和攝碘率計(jì)算劑量常用的計(jì)算公式為：\[\text{治療劑量（MBq）}=\frac{\text{計(jì)劃給予的每克甲狀腺組織的劑量（MBq/g）}\times\text{甲狀腺重量（g）}}{\text{甲狀腺最高攝碘率（%）}}\]每克甲狀腺組織的劑量：一般為2.964.44MBq（80120μCi），可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于甲狀腺較大、質(zhì)地較硬、病程較長(zhǎng)或伴有結(jié)節(jié)的患者，劑量可適當(dāng)增加；對(duì)于年輕患者、甲狀腺較小或病情較輕的患者，劑量可適當(dāng)減少。甲狀腺重量的估計(jì)：可通過(guò)甲狀腺超聲測(cè)量或觸診估計(jì)。超聲測(cè)量時(shí)，分別測(cè)量甲狀腺左右葉的長(zhǎng)、寬、厚徑，按公式計(jì)算甲狀腺體積，再乘以甲狀腺組織的密度（一般為1.0g/cm3）得到甲狀腺重量。2.經(jīng)驗(yàn)劑量法對(duì)于一些不適合進(jìn)行甲狀腺攝碘率測(cè)定或無(wú)法準(zhǔn)確估計(jì)甲狀腺重量的患者，也可采用經(jīng)驗(yàn)劑量法。一般根據(jù)甲狀腺大小和病情輕重給予固定劑量，如甲狀腺輕度腫大者給予111185MBq（35mCi），中度腫大者給予185370MBq（510mCi），重度腫大者給予370555MBq（1015mCi）。七、治療方法1.放射性碘的給藥方式131I通常以口服溶液或膠囊的形式給予患者。給藥前，患者應(yīng)空腹至少2小時(shí)，然后用適量的溫開水將131I溶液或膠囊送服，服藥后2小時(shí)內(nèi)禁食。2.治療后觀察患者服藥后應(yīng)在醫(yī)院觀察12小時(shí)，注意有無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。如果患者在服藥后半小時(shí)內(nèi)發(fā)生嘔吐，應(yīng)根據(jù)嘔吐物的性狀和量判斷是否需要補(bǔ)充劑量。八、治療后處理1.輻射防護(hù)告知患者治療后1周內(nèi)盡量避免與他人密切接觸，特別是孕婦和兒童，應(yīng)保持1米以上的距離。多飲開水，勤排尿，以減少131I在體內(nèi)的停留時(shí)間。治療后1個(gè)月內(nèi)避免到公共場(chǎng)所活動(dòng)。2.藥物治療治療后一般不需要常規(guī)使用抗甲狀腺藥物，但對(duì)于甲亢癥狀較重的患者，可在放射性碘治療后12天開始給予小劑量的β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制心率和交感神經(jīng)興奮癥狀，待甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常后逐漸減量至停藥。對(duì)于治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退的患者，應(yīng)及時(shí)給予甲狀腺激素替代治療，常用藥物為左甲狀腺素鈉（LT?），根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整劑量，使甲狀腺功能維持在正常范圍。3.隨訪治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)查甲狀腺功能（FT?、FT?、TSH）、甲狀腺自身抗體（TRAb等），觀察治療效果和甲狀腺功能的變化。治療后6個(gè)月進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，了解甲狀腺大小和結(jié)構(gòu)的改變。對(duì)于治療后未緩解或復(fù)發(fā)的患者，可根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行再次放射性碘治療或采用其他治療方法。九、不良反應(yīng)及處理1.早期反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：部分患者在服藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道癥狀，一般較輕，可給予對(duì)癥處理，如口服維生素B?、甲氧氯普胺等藥物緩解癥狀。放射性甲狀腺炎：多發(fā)生在治療后12周，表現(xiàn)為甲狀腺局部疼痛、壓痛，可伴有低熱。一般不需要特殊處理，癥狀較重者可給予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）短期治療，同時(shí)給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬）緩解疼痛。甲亢危象：是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在治療后12周內(nèi)，主要表現(xiàn)為高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、嘔吐、腹瀉等。一旦發(fā)生甲亢危象，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、使用抗甲狀腺藥物（如PTU）、糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）、β受體阻滯劑（如普萘洛爾）等藥物治療，同時(shí)給予降溫、吸氧等支持治療。2.晚期反應(yīng)甲狀腺功能減退：是放射性碘治療Graves病最常見的晚期并發(fā)癥，可分為暫時(shí)性和永久性甲狀腺功能減退。暫時(shí)性甲狀腺功能減退一般在治療后16個(gè)月內(nèi)發(fā)生，多可自行恢復(fù)；永久性甲狀腺功能減退則需要長(zhǎng)期甲狀腺激素替代治療。定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整甲狀腺激素替代治療的劑量是關(guān)鍵。放射性涎腺炎：少數(shù)患者在治療后可出現(xiàn)涎腺腫痛，多為雙側(cè)性，以腮腺和頜下腺多見。一般在治療后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生，可逐漸自行緩解。癥狀較重者可給予熱敷、按摩等處理，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水、咀嚼口香糖等促進(jìn)涎腺分泌。突眼加重：部分Graves病患者在放射性碘治療后可出現(xiàn)突眼加重，尤其是治療前已有明顯突眼的患者。對(duì)于突眼加重的患者，可給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，同時(shí)注意保護(hù)眼睛，如佩戴墨鏡、使用人工淚液等。十、特殊情況的處理1.兒童和青少年Graves病放射性碘治療兒童和青少年Graves病的安全性和有效性已得到越來(lái)越多的認(rèn)可。但由于兒童和青少年的甲狀腺對(duì)輻射更為敏感，治療劑量應(yīng)適當(dāng)減少，一般每克甲狀腺組織的劑量不超過(guò)2.96MBq（80μCi）。治療前應(yīng)充分評(píng)估患者的病情和生長(zhǎng)發(fā)育情況，與家長(zhǎng)充分溝通，取得家長(zhǎng)的理解和同意。治療后應(yīng)密切隨訪，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能和生長(zhǎng)發(fā)育情況。2.合并心臟病的Graves病對(duì)于合并甲亢性心臟病或其他心臟病的患者，放射性碘治療前應(yīng)積極控制心力衰竭、心律失常等心臟并發(fā)癥。在治療劑量的選擇上，應(yīng)根據(jù)患者的心臟功能和甲狀腺情況綜合考慮，避免因劑量過(guò)大導(dǎo)致甲狀腺激素短期內(nèi)大量釋放而加重心臟負(fù)擔(dān)。治療后應(yīng)加強(qiáng)心臟功能的監(jiān)測(cè)和支持治療。3.合并其他自身免