核醫(yī)學(xué)科放射性核素治療甲狀腺癌診療指南及操作規(guī)范一、背景甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年升高。放射性核素治療是分化型甲狀腺癌（DTC）綜合治療的重要組成部分，對(duì)于DTC手術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的清除、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的預(yù)防以及提高患者生存率等具有重要意義。本指南旨在規(guī)范放射性核素治療甲狀腺癌的流程和標(biāo)準(zhǔn)，提高治療效果和安全性。二、診療前評(píng)估（一）患者基本信息收集詳細(xì)詢問患者的個(gè)人史、家族史、既往史、手術(shù)史、病理診斷報(bào)告等。了解患者是否有甲狀腺疾病史、其他腫瘤病史，家族中有無甲狀腺癌或其他遺傳性疾病患者。手術(shù)史方面，明確甲狀腺手術(shù)的方式（甲狀腺全切、近全切或腺葉切除）、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。病理診斷報(bào)告應(yīng)包括腫瘤的病理類型（乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌等）、腫瘤大小、有無血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目和部位等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功能測(cè)定：檢測(cè)血清甲狀腺激素（T?、T?、FT?、FT?）和促甲狀腺激素（TSH）水平。DTC患者術(shù)后通常需要進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量，使TSH維持在適宜水平。一般來說，對(duì)于高?；颊撸琓SH應(yīng)抑制在0.1mU/L以下；對(duì)于低?；颊?，TSH可維持在0.10.5mU/L之間。2.甲狀腺球蛋白（Tg）及甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）檢測(cè)：Tg是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，是DTC的重要腫瘤標(biāo)志物。術(shù)后Tg水平可以反映殘留甲狀腺組織或腫瘤細(xì)胞的存在情況。在甲狀腺激素抑制狀態(tài)下，若Tg水平升高，提示可能存在殘留甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移灶。TgAb會(huì)干擾Tg的檢測(cè)結(jié)果，因此同時(shí)檢測(cè)TgAb有助于準(zhǔn)確判斷Tg水平的臨床意義。（三）影像學(xué)檢查1.頸部超聲檢查：是評(píng)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺床情況的首選方法?？梢郧逦@示甲狀腺床有無殘留甲狀腺組織、有無結(jié)節(jié)，以及頸部淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等特征。對(duì)于可疑的淋巴結(jié)，可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，以明確其性質(zhì)。2.1?FFDGPET/CT檢查：對(duì)于Tg升高但131I全身顯像陰性的患者，1?FFDGPET/CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。高代謝的病灶提示可能存在分化程度較低的甲狀腺癌細(xì)胞，對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療具有重要意義。3.131I全身顯像（WBS）：在進(jìn)行放射性核素治療前，需要進(jìn)行診斷性131IWBS?；颊咝柰Ｓ眉谞钕偌に厥筎SH升高至30mU/L以上，或注射重組人促甲狀腺激素（rhTSH）后口服小劑量131I（一般為1.113.7MBq），4872小時(shí)后進(jìn)行全身顯像。WBS可以顯示甲狀腺殘留組織、轉(zhuǎn)移灶的部位和分布情況，為確定治療劑量提供重要依據(jù)。三、放射性核素治療適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌）患者，手術(shù)后有甲狀腺殘留組織，或存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.對(duì)于高危DTC患者，如腫瘤侵犯甲狀腺外組織、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，放射性核素治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。3.甲狀腺全切或近全切術(shù)后，血清Tg水平升高且131IWBS顯示有異常攝取灶的患者。（二）禁忌證1.妊娠或哺乳期婦女。因?yàn)榉派湫院怂貢?huì)對(duì)胎兒或嬰兒造成輻射損傷。2.嚴(yán)重肝、腎功能不全，不能耐受放射性核素治療的患者。3.對(duì)放射性核素有過敏反應(yīng)者。4.甲狀腺激素撤藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法使TSH升高至治療要求水平的患者。四、治療方案選擇（一）清甲治療清甲治療是指利用放射性核素131I破壞術(shù)后殘留的甲狀腺組織。目的是清除殘留甲狀腺組織，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；提高Tg作為腫瘤標(biāo)志物的敏感性；便于通過131IWBS發(fā)現(xiàn)潛在的轉(zhuǎn)移灶。1.治療前準(zhǔn)備患者需停用左甲狀腺素鈉片（LT?）46周，或使用rhTSH刺激TSH升高。停用LT?后，患者可能會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀，如乏力、怕冷、體重增加等，需要密切觀察并給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。使用rhTSH可以避免患者出現(xiàn)明顯的甲減癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。低碘飲食至少23周，使甲狀腺組織對(duì)131I的攝取增加。低碘飲食要求患者避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、海魚等。2.治療劑量一般給予30100mCi（1.113.7GBq）的131I進(jìn)行清甲治療。對(duì)于低危患者，可選擇較低劑量；對(duì)于高危患者，建議使用較高劑量。3.治療后處理治療后患者應(yīng)住院隔離觀察，避免輻射對(duì)他人造成影響。隔離時(shí)間根據(jù)患者體內(nèi)131I活度和醫(yī)院的隔離要求而定，一般為37天。治療后24小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿，以促進(jìn)131I的排出。治療后12周內(nèi)避免與嬰幼兒和孕婦密切接觸。治療后需繼續(xù)進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，使TSH維持在適宜水平。（二）清灶治療清灶治療是指利用放射性核素131I治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。1.治療前評(píng)估除了進(jìn)行上述的診療前評(píng)估外，還需要對(duì)轉(zhuǎn)移灶的部位、大小、數(shù)量等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移患者，還需要評(píng)估骨質(zhì)破壞的程度和有無病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。2.治療劑量根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的情況和患者的身體狀況，治療劑量一般為100200mCi（3.77.4GBq）。對(duì)于肺轉(zhuǎn)移患者，當(dāng)肺攝取劑量超過一定限度時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致放射性肺炎等并發(fā)癥，因此需要根據(jù)肺攝取劑量計(jì)算合適的治療劑量。3.重復(fù)治療如果首次治療后療效不佳，或治療后復(fù)發(fā)，可考慮重復(fù)進(jìn)行清灶治療。重復(fù)治療的間隔時(shí)間一般為612個(gè)月。五、治療不良反應(yīng)及處理（一）早期不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)：是最常見的早期不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲減退等。一般在治療后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，可給予止吐藥物（如昂丹司瓊、格拉司瓊等）對(duì)癥處理。2.唾液腺反應(yīng)：131I可被唾液腺攝取，導(dǎo)致唾液腺腫痛、口干等癥狀。治療后可鼓勵(lì)患者咀嚼口香糖、含服維生素C片等，促進(jìn)唾液分泌，減輕癥狀。癥狀嚴(yán)重者可給予糖皮質(zhì)激素治療。3.頸部腫脹和疼痛：多見于清甲治療后，是由于殘留甲狀腺組織受到131I輻射損傷引起的。一般可自行緩解，癥狀嚴(yán)重者可給予止痛藥物（如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等）治療。（二）晚期不良反應(yīng)1.骨髓抑制：表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板減少等。治療后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，當(dāng)出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)，可給予升白細(xì)胞和血小板的藥物治療，如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人血小板生成素等。嚴(yán)重骨髓抑制者可能需要暫停后續(xù)治療。2.生殖系統(tǒng)損傷：131I可能會(huì)對(duì)生殖系統(tǒng)造成一定的輻射損傷，導(dǎo)致男性精子數(shù)量減少、活力降低，女性月經(jīng)紊亂、卵巢功能減退等。對(duì)于有生育需求的患者，治療前應(yīng)充分告知可能的風(fēng)險(xiǎn)，并建議在治療后12年再考慮生育。3.第二原發(fā)腫瘤：長(zhǎng)期接受放射性核素治療可能會(huì)增加第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如白血病、唾液腺腫瘤等。治療后應(yīng)定期隨訪，密切觀察患者的健康狀況。六、治療后隨訪（一）實(shí)驗(yàn)室檢查隨訪1.治療后13個(gè)月復(fù)查血清Tg和TgAb水平，同時(shí)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。如果Tg水平持續(xù)升高，提示可能存在殘留腫瘤組織或轉(zhuǎn)移灶，需要進(jìn)一步評(píng)估和治療。2.定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，以監(jiān)測(cè)放射性核素治療的不良反應(yīng)。（二）影像學(xué)檢查隨訪1.治療后36個(gè)月進(jìn)行131IWBS檢查，評(píng)估治療效果。如果WBS顯示仍有異常攝取灶，可能需要再次進(jìn)行清灶治療。2.每年進(jìn)行頸部超聲檢查，觀察頸部淋巴結(jié)和甲狀腺床的情況。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位定期進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，如胸部CT、骨掃描等。七、質(zhì)量控制與安全管理（一）人員資質(zhì)從事放射性核素治療的醫(yī)師應(yīng)具備相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和技能，經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)并取得相應(yīng)的資質(zhì)證書。核醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)熟悉放射性藥物的使用和管理，掌握放射性防護(hù)知識(shí)和技能。（二）放射性藥物管理1.放射性藥物的采購、儲(chǔ)存、使用和銷毀應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。確保放射性藥物的質(zhì)量和安全性。2.放射性藥物的使用劑量應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算，避免劑量誤差。在給藥過程中，