呼吸內(nèi)科診療指南及操作規(guī)范一、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷COPD的診斷主要依據(jù)患者的癥狀、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及肺功能檢查等綜合判斷。患者多有長(zhǎng)期吸煙史或有害氣體、顆粒接觸史，出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，部分患者伴有氣短或呼吸困難，且癥狀呈進(jìn)行性加重。體征上早期可無(wú)異常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)桶狀胸、呼吸變淺、頻率增快等。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，使用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV?/FVC＜0.70可確定為持續(xù)氣流受限。胸部X線和CT檢查有助于排除其他具有相似癥狀的疾病，如肺結(jié)核、肺癌等。治療1.穩(wěn)定期治療藥物治療：支氣管舒張劑是控制癥狀的主要藥物，包括β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林等短效制劑，以及沙美特羅、福莫特羅等長(zhǎng)效制劑）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨、噻托溴銨）和茶堿類藥物（如氨茶堿）。吸入糖皮質(zhì)激素適用于FEV?占預(yù)計(jì)值百分比＜60%及反復(fù)加重的患者，常與長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅。祛痰藥可用于痰不易咳出者，如氨溴索、羧甲司坦等。非藥物治療：戒煙是重要的干預(yù)措施，可延緩肺功能下降?？祻?fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面，能提高患者生活質(zhì)量。長(zhǎng)期家庭氧療適用于PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或無(wú)高碳酸血癥；或PaO?5560mmHg，或SaO?＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥的患者，一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量12L/min，吸氧時(shí)間＞15h/d。2.急性加重期治療確定急性加重的原因：最常見(jiàn)的原因是呼吸道感染，如病毒、細(xì)菌感染等，需詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行相關(guān)檢查以明確。藥物治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇支氣管舒張劑，可增加劑量或頻率，必要時(shí)可聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的支氣管舒張劑。有膿性痰且具備細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)，應(yīng)使用抗生素，如阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、左氧氟沙星等，根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。全身使用糖皮質(zhì)激素可加快病情緩解和肺功能恢復(fù)，一般口服潑尼松3040mg/d，療程57天。呼吸支持：病情嚴(yán)重、出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，可根據(jù)情況選擇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣適用于意識(shí)清楚、能配合的患者，可改善呼吸功能，減少呼吸肌疲勞；有創(chuàng)機(jī)械通氣用于病情進(jìn)一步惡化、無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)效的患者。二、支氣管哮喘診斷典型哮喘發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑或自行緩解。不典型哮喘可僅表現(xiàn)為咳嗽、胸悶或呼吸困難。肺功能檢查是診斷哮喘的重要手段，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性有助于診斷。支氣管激發(fā)試驗(yàn)適用于通氣功能在正常預(yù)計(jì)值70%以上的患者，吸入激發(fā)劑后FEV?下降≥20%為陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)則是吸入支氣管舒張劑后FEV?較用藥前增加≥12%，且絕對(duì)值增加≥200ml為陽(yáng)性。此外，還可檢測(cè)血清特異性IgE、嗜酸性粒細(xì)胞等，有助于了解患者的過(guò)敏狀態(tài)。治療1.長(zhǎng)期治療方案控制藥物：是需要長(zhǎng)期使用的藥物，主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，包括吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、氟替卡松等）、白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特鈉）、長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（如沙美特羅、福莫特羅）、緩釋茶堿等。吸入糖皮質(zhì)激素是最有效的控制藥物，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇不同劑量。長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑不能單獨(dú)使用，需與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。緩解藥物：用于快速緩解哮喘癥狀，按需使用，包括短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林）、短效吸入抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）、短效茶堿等。短效β?受體激動(dòng)劑是治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物，可迅速緩解支氣管痙攣。2.哮喘急性發(fā)作的治療輕度發(fā)作：可吸入短效β?受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入12噴，隨后根據(jù)癥狀緩解情況調(diào)整用藥。中度發(fā)作：可增加短效β?受體激動(dòng)劑的使用頻率，同時(shí)聯(lián)合使用吸入抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨氣霧劑?？煽诜瞧べ|(zhì)激素，如潑尼松3040mg/d。重度至危重度發(fā)作：持續(xù)霧化吸入短效β?受體激動(dòng)劑，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物。靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍4080mg，每46小時(shí)重復(fù)1次。同時(shí)給予吸氧，維持氧飽和度≥90%。病情進(jìn)一步惡化、出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。3.哮喘的管理定期評(píng)估哮喘控制水平，根據(jù)控制情況調(diào)整治療方案?；颊邞?yīng)了解哮喘的基本知識(shí)，掌握正確的藥物使用方法，避免接觸誘發(fā)因素，如花粉、塵螨、動(dòng)物毛發(fā)等。定期復(fù)診，一般每36個(gè)月評(píng)估一次哮喘控制情況。三、肺炎診斷肺炎的診斷需要結(jié)合患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，部分患者可伴有胸痛、呼吸困難。體征上可出現(xiàn)呼吸頻率增快、肺部濕啰音等。血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，提示細(xì)菌感染；病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常或降低。痰涂片和培養(yǎng)可明確病原菌，指導(dǎo)抗生素的選擇，但痰標(biāo)本易受口咽部細(xì)菌污染，需規(guī)范留取標(biāo)本。胸部X線或CT檢查是診斷肺炎的重要手段，可顯示肺部炎癥浸潤(rùn)陰影，了解病變的部位、范圍和性質(zhì)。不同病原體所致肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，如大葉性肺炎表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，小葉性肺炎多表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑片狀陰影。治療1.抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)資料等選擇抗生素。社區(qū)獲得性肺炎常用的抗生素有青霉素類（如阿莫西林）、頭孢菌素類（如頭孢克洛、頭孢曲松）、呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）等。醫(yī)院獲得性肺炎病原菌相對(duì)復(fù)雜，耐藥率較高，常選用廣譜抗生素，如頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁等。針對(duì)性治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情變化，評(píng)估治療效果。2.對(duì)癥治療發(fā)熱：體溫超過(guò)38.5℃或伴有明顯不適時(shí)，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等?？人?、咳痰：可使用止咳祛痰藥物，如氨溴索、復(fù)方甘草合劑等。干咳嚴(yán)重者可使用鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬等。呼吸困難：給予吸氧，維持氧飽和度在正常范圍。病情嚴(yán)重、出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，可根據(jù)情況選擇機(jī)械通氣治療。3.支持治療患者應(yīng)臥床休息，保證充足的睡眠和營(yíng)養(yǎng)攝入。鼓勵(lì)多飲水，以稀釋痰液。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂。四、肺血栓栓塞癥（PTE）診斷PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見(jiàn)癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，其中呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，多為突然發(fā)生。體征上可出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、發(fā)紺等。實(shí)驗(yàn)室檢查中，血漿D二聚體是常用的篩查指標(biāo)，急性PTE時(shí)D二聚體升高，但特異性不強(qiáng)，D二聚體＜500μg/L基本可排除急性PTE。動(dòng)脈血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥。心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征等非特異性改變。影像學(xué)檢查是診斷PTE的關(guān)鍵，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）是目前診斷PTE的重要方法，可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓；放射性核素肺通氣/灌注掃描是診斷PTE的重要篩選手段，表現(xiàn)為通氣正常、灌注缺損；磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)診斷段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓有一定價(jià)值；肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。治療1.一般處理患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免用力，防止栓子再次脫落。給予吸氧，糾正低氧血癥。監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?.抗凝治療是PTE的基本治療方法，可防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。普通肝素需持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，使APTT維持在正常對(duì)照值的1.52.5倍；低分子肝素皮下注射，根據(jù)體重給藥，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。在使用肝素的基礎(chǔ)上，加用華法林，初始劑量35mg/d，與肝素重疊使用35天，待國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2.03.0時(shí)，停用肝素，單獨(dú)使用華法林抗凝治療，療程至少36個(gè)月。3.溶栓治療主要適用于大面積PTE，即出現(xiàn)因栓塞所致休克或低血壓的患者；對(duì)于次大面積PTE，即雖未出現(xiàn)休克或低血壓，但超聲心動(dòng)圖顯示右心室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的患者，若無(wú)禁忌證可考慮溶栓。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。尿激酶負(fù)荷量4400U/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)；rtPA50100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。溶栓治療時(shí)間窗一般為14天以內(nèi)。4.其他治療對(duì)于有溶栓禁忌證、抗凝治療無(wú)效或病情嚴(yán)重的患者，可考慮介入治療，如經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓抽吸術(shù)、肺動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)等。對(duì)于反復(fù)發(fā)生PTE且存在抗凝禁忌證或充分抗凝治療下仍復(fù)發(fā)的患者，可考慮放置下腔靜脈濾器。五、肺結(jié)核診斷肺結(jié)核的診斷主要依據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等?；颊叱Ｓ锌人?、咳痰、咯血、低熱、盜汗、乏力、消瘦等癥狀，咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核。體征上可無(wú)明顯異常，或在病變部位聞及濕啰音。胸部X線和CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病變，多表現(xiàn)為上葉尖后段和下葉背段的浸潤(rùn)、空洞形成等，不同類型的肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)有所差異。痰涂片和培養(yǎng)是診斷肺結(jié)核的重要方法，痰涂片抗酸染色陽(yáng)性是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，痰培養(yǎng)可明確結(jié)核菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）用于判斷是否感染過(guò)結(jié)核菌，一般以硬結(jié)直徑≥5mm為陽(yáng)性，但PPD試驗(yàn)陽(yáng)性不能確診肺結(jié)核，陰性也不能排除肺結(jié)核。γ干擾素釋放試驗(yàn)可檢測(cè)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的細(xì)胞免疫反應(yīng)，有助于診斷。治療1.化學(xué)治療原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合是肺結(jié)核化學(xué)治療的原則。早期治療有利于迅速發(fā)揮藥物的殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性；規(guī)律用藥可避免耐藥菌的產(chǎn)生；全程治療是確保治療徹底，防止復(fù)發(fā)；適量用藥既能保證療效，又可減少藥物不良反應(yīng)；聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的抗結(jié)核藥物，可提高療效，延緩耐藥性的產(chǎn)生。2.常用抗結(jié)核藥物異煙肼（INH，H）：對(duì)結(jié)核菌有強(qiáng)大的殺菌作用，是全殺菌劑，成人劑量300mg/d，頓服。主要不良反應(yīng)有周圍神經(jīng)炎、肝功能損害等。利福平（RFP，R）：也是全殺菌劑，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外的結(jié)核菌均有殺菌作用，成人劑量450600mg/d，頓服。不良反應(yīng)主要有肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)等。吡嗪酰胺（PZA，Z）：能殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，是半殺菌劑，成人劑量1.5g/d，分3次口服。不良反應(yīng)主要有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、肝功能損害等。乙胺丁醇（EMB，E）：為抑菌劑，成人劑量0.751.0g/d，頓服。不良反應(yīng)主要是視神經(jīng)炎，用藥過(guò)程中需定期檢查視力和視野。鏈霉素（SM，S）：對(duì)細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核菌有殺菌作用，是半殺菌劑，成人劑量0.75g/d，肌肉注射。不良反應(yīng)主要有聽(tīng)力障礙、前庭功能損害和腎功能損害等。3.化療方案初治涂陽(yáng)肺結(jié)核：強(qiáng)化期2個(gè)月，使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；鞏固期4個(gè)月，使用異煙肼和利福平，簡(jiǎn)寫(xiě)為2HRZE/4HR。初治涂陰肺結(jié)核：強(qiáng)化期2個(gè)月，使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺；鞏固期4個(gè)月，使用異煙肼和利福平，簡(jiǎn)寫(xiě)為2HRZ/4HR。復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核：強(qiáng)化期3個(gè)月，使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素；鞏固期5個(gè)月，使用異煙肼、利福平和乙胺丁醇，簡(jiǎn)寫(xiě)為3HRZES/5HRE。4.對(duì)癥治療咯血是肺結(jié)核常見(jiàn)的癥狀，少量咯血時(shí)，可給予休息、止咳、鎮(zhèn)靜等處理，常用藥物有云南白藥、卡巴克洛等。中等量以上咯血時(shí)，可使用垂體后葉素，510U加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，然后以1020U加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注維持。大咯血保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)或外科手術(shù)治療。六、胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證1.診斷性穿刺，以明確胸腔積液的性質(zhì)，如滲出液或漏出液，查找癌細(xì)胞、結(jié)核菌等病因。2.治療性穿刺，適用于大量胸腔積液、氣胸患者，可緩解因胸腔內(nèi)壓力增高引起的呼吸困難等癥狀；也可向胸腔內(nèi)注入藥物，如抗生素、化療藥物等。術(shù)前準(zhǔn)備1.向患者及家屬解釋胸腔穿刺的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者的配合，并簽署知情同意書(shū)。2.完善相關(guān)檢查，如胸部X線、超聲檢查等，確定胸腔積液或積氣的部位、范圍，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。3.準(zhǔn)備穿刺用品，包括胸腔穿刺包、無(wú)菌手套、局部麻醉藥（如利多卡因）、消毒用品、標(biāo)本容器等。4.測(cè)量患者的生命體征，了解患者的一般情況。操作步驟1.患者體位：患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床的患者可取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。2.穿刺點(diǎn)定位：胸腔積液穿刺點(diǎn)常選擇肩胛線或腋后線第79肋間，也可根據(jù)超聲定位確定穿刺點(diǎn)；氣胸穿刺點(diǎn)多選擇鎖骨中線第2肋間。3.消毒、鋪巾：常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌孔巾。4.局部麻醉：用注射器抽取利多卡因，在穿刺點(diǎn)處自皮膚至胸膜逐層浸潤(rùn)麻醉，回抽無(wú)血液后注射麻醉藥。5.穿刺：用穿刺針沿麻醉路徑緩慢刺入胸腔，當(dāng)阻力突然消失時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入胸腔，連接注射器，抽取胸腔內(nèi)液體或氣體。若使用胸腔穿刺包中的套管針，在穿刺針進(jìn)入胸腔后，拔出針芯，沿套管置入引流管，然后用膠布固定引流管。6.抽取標(biāo)本或引流：根據(jù)需要抽取適量的胸腔積液或氣體，留取標(biāo)本送檢。若為治療性穿刺，可連接引流裝置進(jìn)行持續(xù)引流。7.術(shù)后處理：穿刺完畢后，拔出穿刺針或引流管，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定。囑患者臥床休息，觀察患者的生命體征、有無(wú)胸痛、呼吸困難等并發(fā)癥。注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。2.穿刺過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部劇痛、刺激性咳嗽等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)處理。3.一次抽液量不宜過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50100ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。氣胸抽氣一般不超過(guò)1000ml。4.胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，應(yīng)先回抽少量胸腔積液或氣體，證實(shí)穿刺針在胸腔內(nèi)，然后緩慢注入藥物。5.術(shù)后患者應(yīng)臥床休息24小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液等情況。七、纖維支氣管鏡檢查適應(yīng)證1.診斷方面原因不明的咯血或痰中帶血，需明確出血部位和原因。原因不明的咳嗽，經(jīng)治療無(wú)效，特別是有吸煙史、年齡在40歲以上的患者，需排除肺癌等疾病。肺部腫塊或結(jié)節(jié)，需明確病變的性質(zhì)，可通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行活檢、刷檢等。不明原因的局限性哮鳴音，了解氣道有無(wú)狹窄、阻塞等病變。肺部彌漫性病變，通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，獲取灌洗液進(jìn)行檢查，有助于診斷。胸部外傷懷疑有氣管、支氣管裂傷或斷裂，可明確診斷。2.治療方面取出氣管、支氣管內(nèi)異物。清除氣道內(nèi)的黏稠分泌物、血塊等，解除氣道阻塞，改善通氣功能。對(duì)氣道狹窄患者進(jìn)行擴(kuò)張治療或放置支架。局部注藥治療，如肺癌的局部化療、肺結(jié)核的局部抗結(jié)核治療等。術(shù)前準(zhǔn)備1.向患者及家屬詳細(xì)解釋檢查的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者的配合，并簽署知情同意書(shū)。2.完善相關(guān)檢查，包括