耳鼻喉科鼻息肉摘除術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述鼻息肉是一種常見的鼻科疾病，是鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥性疾病，以極度水腫的鼻黏膜在中鼻道形成單發(fā)或多發(fā)息肉為臨床特征。鼻息肉摘除術(shù)是治療鼻息肉的主要方法之一，其目的是切除息肉組織，改善鼻腔通氣，恢復(fù)鼻竇的正常生理功能，緩解患者的癥狀。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀鼻塞：漸進(jìn)性加重的鼻塞，多為雙側(cè)，也可單側(cè)。初期為間歇性，后發(fā)展為持續(xù)性。流涕：患者常有大量清水樣或膿性鼻涕，不易擤盡。嗅覺減退或喪失：由于息肉堵塞嗅裂，導(dǎo)致氣味分子無法到達(dá)嗅區(qū)，引起嗅覺障礙。耳部癥狀：當(dāng)鼻息肉堵塞咽鼓管咽口時，可引起耳鳴、耳悶脹感及聽力下降等分泌性中耳炎的表現(xiàn)。其他癥狀：可伴有鼻根部、額部及面頰部脹痛不適，還可能出現(xiàn)睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀。2.體征前鼻鏡檢查：可見灰白色或淡紅色荔枝肉樣腫物，表面光滑，質(zhì)地柔軟，觸之不易出血，可單個或多個存在，多位于中鼻道、篩竇口及篩泡等處。鼻內(nèi)鏡檢查：能更清晰地觀察息肉的起源、大小、數(shù)目及部位，以及鼻腔和鼻竇的其他病變情況，如鼻竇開口的堵塞、黏膜的炎癥等。3.影像學(xué)檢查鼻竇CT掃描：是診斷鼻息肉的重要方法，可清晰顯示息肉的部位、范圍以及鼻竇的病變程度，有助于制定手術(shù)方案。典型表現(xiàn)為鼻腔和鼻竇內(nèi)軟組織密度影，可呈結(jié)節(jié)狀、條索狀或彌漫性分布，增強掃描一般無強化。三、適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證經(jīng)藥物治療無效的鼻息肉患者：經(jīng)過規(guī)范的藥物治療（如鼻用糖皮質(zhì)激素、口服糖皮質(zhì)激素、抗生素等），癥狀無明顯改善或息肉無縮小者。鼻息肉較大，引起嚴(yán)重鼻塞，影響鼻腔通氣及鼻竇引流者。鼻息肉合并鼻竇炎，且鼻竇病變較重，有鼻竇積液或息肉阻塞鼻竇開口者。鼻息肉導(dǎo)致嗅覺嚴(yán)重減退或喪失，經(jīng)評估手術(shù)有可能改善嗅覺者。2.禁忌證全身狀況差，不能耐受手術(shù)者：如患有嚴(yán)重的心肺功能不全、肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等疾病。急性上呼吸道感染期：此時手術(shù)易導(dǎo)致感染擴散，應(yīng)在感染控制后23周再考慮手術(shù)。未控制的高血壓、糖尿病等全身性疾?。貉獕?、血糖未控制在安全范圍內(nèi)，手術(shù)中易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，需在相關(guān)科室治療，病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。精神疾病患者不能配合手術(shù)者。四、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評估全面的病史采集：詳細(xì)了解患者的癥狀、病程、既往史、過敏史等，特別注意有無藥物過敏史、手術(shù)史及家族性疾病史。體格檢查：包括全身檢查和?？茩z查，評估患者的身體狀況，重點檢查鼻腔和鼻竇的情況，了解息肉的大小、部位、數(shù)量及與周圍組織的關(guān)系。實驗室檢查：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、血型等檢查，以評估患者的凝血狀態(tài)、肝腎功能及有無傳染病。影像學(xué)檢查：鼻竇CT掃描（建議行冠狀位和軸位掃描），以明確息肉的范圍、鼻竇的病變程度以及與周圍重要結(jié)構(gòu)（如眼眶、顱底等）的關(guān)系。必要時可進(jìn)行鼻竇MRI檢查，進(jìn)一步了解病變的性質(zhì)。2.患者教育向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、方法、過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，使患者及家屬對手術(shù)有充分的了解，減輕其焦慮和恐懼心理，取得患者的配合。指導(dǎo)患者正確的鼻腔用藥方法，如鼻用糖皮質(zhì)激素的使用，以減輕鼻腔黏膜炎癥，減少術(shù)中出血。告知患者術(shù)前的注意事項，如戒煙、戒酒，避免感冒等。3.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前12天剪鼻毛，清潔鼻腔，以減少術(shù)中感染的機會。根據(jù)患者的病情和手術(shù)方式，選擇合適的麻醉方法（局部麻醉或全身麻醉），并做好相應(yīng)的麻醉前準(zhǔn)備。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素：一般在術(shù)前30分鐘1小時靜脈滴注抗生素，以預(yù)防手術(shù)感染。五、手術(shù)方法1.傳統(tǒng)鼻息肉摘除術(shù)麻醉：對于較小的鼻息肉，可采用局部麻醉，常用的麻醉藥物為1%2%丁卡因加適量腎上腺素棉片表面麻醉。對于較大的鼻息肉或患者不能配合者，多采用全身麻醉。手術(shù)步驟暴露鼻腔：患者取仰臥位，頭稍后仰，用鼻鏡撐開鼻孔，充分暴露鼻腔。摘除息肉：用鼻息肉圈套器經(jīng)前鼻孔伸入鼻腔，套住息肉的根部，收緊圈套器，將息肉完整摘除。對于多個息肉，可逐個圈套摘除。對于篩竇內(nèi)的息肉，可使用篩竇咬鉗經(jīng)中鼻道進(jìn)入篩竇，咬除息肉組織。止血：息肉摘除后，用凡士林紗條或膨脹海綿等填塞鼻腔，壓迫止血。2.鼻內(nèi)鏡下鼻息肉摘除術(shù)麻醉：多采用全身麻醉，以保證患者在手術(shù)過程中無痛苦，便于手術(shù)操作。手術(shù)步驟建立手術(shù)通道：在鼻內(nèi)鏡直視下，用麻黃堿棉片收縮鼻腔黏膜，充分暴露中鼻道及息肉組織。根據(jù)息肉的部位和范圍，確定手術(shù)的進(jìn)路。切除息肉：使用鼻內(nèi)鏡專用的手術(shù)器械，如電動切割器、息肉鉗等，在鼻內(nèi)鏡直視下，從息肉的根部開始切除，盡量完整地摘除息肉組織。對于累及鼻竇的息肉，需開放相應(yīng)的鼻竇開口，清除鼻竇內(nèi)的病變組織，恢復(fù)鼻竇的正常引流。處理鼻竇病變：對于合并鼻竇炎的患者，在切除息肉的同時，需根據(jù)鼻竇的病變情況進(jìn)行相應(yīng)的處理，如篩竇開放術(shù)、上頜竇自然口擴大術(shù)、額竇開放術(shù)等。手術(shù)過程中要注意保護(hù)鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)。止血：手術(shù)結(jié)束后，用生理鹽水沖洗鼻腔，清除殘留的血塊和組織碎片。對于出血點，可采用電凝止血或填塞止血的方法。一般使用可吸收的止血材料（如明膠海綿、止血綾等）填塞鼻腔，減少患者術(shù)后的痛苦。六、術(shù)中注意事項1.保護(hù)重要結(jié)構(gòu)在手術(shù)過程中，要特別注意保護(hù)眼眶、顱底等重要結(jié)構(gòu)，避免損傷。尤其是在進(jìn)行鼻竇開放手術(shù)時，要熟悉鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作。當(dāng)接近眼眶和顱底時，要謹(jǐn)慎操作，避免器械誤入眼眶或顱腔，導(dǎo)致眶內(nèi)并發(fā)癥（如眶內(nèi)血腫、眼球運動障礙等）或顱內(nèi)并發(fā)癥（如腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染等）。2.徹底清除病變組織要盡可能徹底地切除息肉組織和鼻竇內(nèi)的病變組織，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的機會。但同時要注意保護(hù)鼻腔和鼻竇的正常黏膜，避免過度損傷。對于隱藏在鼻竇深部的息肉，要仔細(xì)尋找并清除，防止殘留。3.控制出血術(shù)中出血是鼻息肉摘除術(shù)常見的問題，要采取有效的止血措施。如使用腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜、電凝止血等。對于出血較多的情況，要及時補充血容量，維持患者的生命體征穩(wěn)定。避免盲目止血而損傷周圍組織，影響手術(shù)效果。七、術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者取半臥位，以減輕頭部充血，利于鼻腔分泌物的引流。密切觀察患者的生命體征、鼻腔出血情況及有無頭痛、眼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。如有異常，及時處理。術(shù)后給予高熱量、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.鼻腔護(hù)理術(shù)后2448小時抽出鼻腔填塞物，抽出前要先滴入適量的麻黃堿收縮鼻腔黏膜，以減少出血。抽出填塞物后，使用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日23次，以清除鼻腔內(nèi)的血塊、分泌物及殘留的組織碎片，促進(jìn)鼻腔黏膜的恢復(fù)。鼻用糖皮質(zhì)激素的使用：術(shù)后繼續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，以減輕鼻腔黏膜炎癥，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。一般需使用36個月。3.藥物治療抗生素的使用：術(shù)后繼續(xù)使用抗生素35天，以預(yù)防感染。黏液促排劑的使用：可使用桉檸蒎腸溶軟膠囊等黏液促排劑，促進(jìn)鼻竇和鼻腔內(nèi)的分泌物排出，改善鼻竇的引流。4.隨訪術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月等時間節(jié)點進(jìn)行定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括鼻內(nèi)鏡檢查、癥狀評估等，了解鼻腔黏膜的恢復(fù)情況、有無息肉復(fù)發(fā)等。根據(jù)隨訪結(jié)果，調(diào)整治療方案，如繼續(xù)使用藥物治療、進(jìn)行鼻腔清理等。八、并發(fā)癥及處理1.出血原因：術(shù)中止血不徹底、術(shù)后鼻腔填塞物過早取出、患者用力擤鼻或打噴嚏等。處理：少量出血可采用鼻腔填塞壓迫止血，如使用凡士林紗條、膨脹海綿等。對于出血較多、保守治療無效者，需在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點，進(jìn)行電凝止血或再次手術(shù)止血。2.感染原因：手術(shù)操作過程中無菌操作不嚴(yán)格、患者自身抵抗力低下等。處理：加強抗感染治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素。同時，要注意鼻腔的清潔，加強鼻腔沖洗。3.眼眶并發(fā)癥原因：手術(shù)中損傷眼眶周圍組織，如眶紙板、眼外肌等。處理：對于眶內(nèi)血腫，較小的血腫可采用保守治療，如局部冷敷、使用止血藥物等，促進(jìn)血腫吸收。對于較大的血腫或伴有眼球運動障礙、視力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥者，需及時請眼科會診，進(jìn)行手術(shù)治療。4.顱內(nèi)并發(fā)癥原因：手術(shù)損傷顱底骨質(zhì)，導(dǎo)致腦脊液鼻漏，進(jìn)而引起顱內(nèi)感染。處理：一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏，患者需絕對臥床休息，避免用力