急性髓系白血病的分層治療及造血干細(xì)胞移植診療指南及操作規(guī)范急性髓系白血?。ˋML）的分層治療需基于患者年齡、體能狀態(tài)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)特征進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，以制定個(gè)體化方案。危險(xiǎn)分層主要依據(jù)歐洲白血病網(wǎng)（ELN）標(biāo)準(zhǔn)，分為有利、中等、不利預(yù)后組。有利組包括NPM1突變（無(wú)FLT3ITD或低等位基因比FLT3ITD）、CEBPA雙等位基因突變、RUNX1RUNX1T1融合（t(8;21)）、CBFBMYH11融合（inv(16)/t(16;16)）；中等組包括正常核型伴NPM1突變+高等位基因比FLT3ITD、RUNX1突變、ASXL1突變（無(wú)其他不利因素）等；不利組包括復(fù)雜核型（≥3種異常）、單體核型、TP53突變、FLT3ITD高等位基因比（無(wú)NPM1突變）、KMT2A重排（除t(9;11)外）、5/5q、7/7q等。誘導(dǎo)緩解治療：年齡<60歲且體能狀態(tài)良好（ECOG02分）的患者首選“3+7”方案（柔紅霉素6090mg/m2d13，阿糖胞苷100200mg/m2持續(xù)靜滴d17）；若合并FLT3ITD突變，可加用吉瑞替尼（120mgqdd828）或米哚妥林（50mgbidd821）；PMLRARA陽(yáng)性（急性早幼粒細(xì)胞白血病，APL）則采用全反式維甲酸（ATRA45mg/m2bid）聯(lián)合三氧化二砷（ATO0.15mg/kgqd），直至血液學(xué)緩解。年齡≥60歲或體能狀態(tài)差（ECOG≥3分）者，推薦低強(qiáng)度方案：阿扎胞苷（75mg/m2s.c.d17，每28天1療程）聯(lián)合維奈克拉（400mgqdd128），或地西他濱（20mg/m2d15）聯(lián)合維奈克拉（400mgqdd128）；不能耐受強(qiáng)化療者可單用去甲基化藥物（HMA）或參加臨床試驗(yàn)。緩解后鞏固治療：有利組患者（如t(8;21)、inv(16)、NPM1突變無(wú)FLT3ITD）行大劑量阿糖胞苷（HiDAC，3g/m2q12hd1,3,5，共6次）鞏固34療程；中等組（如正常核型伴NPM1突變+低FLT3ITD、RUNX1突變）根據(jù)分子殘留?。∕RD）狀態(tài)決定：若MRD陰性可繼續(xù)HiDAC鞏固，MRD陽(yáng)性或存在高危分子特征（如FLT3ITD高比值）推薦異基因造血干細(xì)胞移植（alloHSCT）；不利組（如TP53突變、復(fù)雜核型、7/7q）無(wú)論年齡，只要體能狀態(tài)允許，均推薦CR1期行alloHSCT。APL患者緩解后需序貫ATRA（15天/月）聯(lián)合6巰基嘌呤（6MP50mg/m2qd）及甲氨蝶呤（MTX15mg/m2qw）維持治療2年。復(fù)發(fā)/難治AML治療：首次復(fù)發(fā)患者若為原發(fā)耐藥（誘導(dǎo)治療未達(dá)CR）或緩解期<12個(gè)月，需換用挽救方案（如氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+GCSF（FLAG）聯(lián)合伊達(dá)比星（FLAGIDA），或吉瑞替尼（FLT3突變陽(yáng)性）、艾伏尼布（IDH1突變）、恩西地平（IDH2突變）等靶向藥物），緩解后盡快行alloHSCT；緩解期≥12個(gè)月者可重復(fù)原誘導(dǎo)方案，緩解后根據(jù)危險(xiǎn)分層決定移植或繼續(xù)鞏固。造血干細(xì)胞移植（HSCT）操作規(guī)范：1.適應(yīng)癥：不利預(yù)后組（CR1期）、復(fù)發(fā)/難治AML（挽救緩解后CR2期）、中等預(yù)后組伴MRD持續(xù)陽(yáng)性或高危分子標(biāo)志（如FLT3ITD高比值）。2.供者選擇：優(yōu)先選擇HLA全相合親緣供者（MSD），次選HLA全相合無(wú)關(guān)供者（MUD，8/8或10/10相合），單倍型供者（HID，至少5/8HLA相合）為備選；兒童患者可考慮臍血移植（UCB，4/6或5/6相合）。3.預(yù)處理方案：清髓性預(yù)處理（MAC）適用于年齡<60歲、體能狀態(tài)良好者，常用方案：白消安（Bu，目標(biāo)血藥濃度9001200ng/mL，分4次靜滴d7至d4）+環(huán)磷酰胺（Cy60mg/kgd3至d2）；或氟達(dá)拉濱（Flu30mg/m2d6至d2）+馬法蘭（Mel140mg/m2d1）。非清髓性預(yù)處理（RIC）用于年齡≥60歲或合并共病（如心/肝/腎功能不全）者，方案：Flu（30mg/m2d6至d2）+阿糖胞苷（AraC2g/m2d6至d2）+抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG2.5mg/kgd5至d2）。4.移植后管理：GVHD預(yù)防：環(huán)孢素A（CsA，35mg/kg/d分2次靜滴，目標(biāo)谷濃度150250ng/mL，移植后30天逐步過(guò)渡為口服，6個(gè)月后緩慢減量）+嗎替麥考酚酯（MMF，15mg/kgbidd+1至d+30）+短程甲氨蝶呤（MTX10mg/m2d+1,7.5mg/m2d+3,6,11）；單倍型移植需加用抗CD52單抗（如阿侖單抗30mgd4至d2）或間充質(zhì)干細(xì)胞輸注。感染預(yù)防：病毒預(yù)防：更昔洛韋（5mg/kgbidd+0至d+30，之后改為纈更昔洛韋900mgqd至d+100）；真菌預(yù)防：泊沙康唑（200mgtid）或伏立康唑（200mgbid）至中性粒細(xì)胞恢復(fù)（ANC>1×10?/L）；細(xì)菌預(yù)防：復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZTMP2片bid，每周3次）直至免疫重建（CD4+T細(xì)胞>200/μL）。嵌合狀態(tài)監(jiān)測(cè)：移植后d+30、d+60、d+90、d+180、d+365檢測(cè)供者細(xì)胞嵌合率（通過(guò)STR或SNPPCR），若出現(xiàn)供者嵌合率下降（<95%），需警惕復(fù)發(fā)或排斥，可考慮供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI，1×10?1×10?/kg）或調(diào)整免疫抑制劑。復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月檢測(cè)MRD（通過(guò)多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)或二代測(cè)序），若MRD陽(yáng)性，可予靶向藥物（如吉瑞替尼、艾伏尼布）或DLI；TP53突變患者復(fù)發(fā)后可嘗試維奈克拉聯(lián)合HMA或參加臨床試驗(yàn)。支持治療：血小板<20×10?/L或有出血傾向時(shí)輸注單采血小板；血紅蛋白<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞；中性粒細(xì)胞缺乏期（ANC<0.5×10?/L）予GCSF（5μg/kgqd）直至ANC>1×10?/L。特殊人群管理：老年AML（≥60歲）需行CIRS評(píng)分評(píng)估共病，CIRS≥6分者首選低強(qiáng)度治療（H