結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科綜合治療（手術(shù)、化療、靶向等）診療指南及操作規(guī)范結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科綜合治療需整合外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科等多學(xué)科資源，貫穿初始評(píng)估、治療決策、療效監(jiān)測(cè)及隨訪全程。一、初始評(píng)估與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）組建MDT核心成員包括胃腸外科/肝膽外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、病理醫(yī)師、介入治療醫(yī)師及放療醫(yī)師。初始評(píng)估需完成以下內(nèi)容：1.腫瘤負(fù)荷評(píng)估：通過(guò)增強(qiáng)CT（層厚≤5mm）或肝臟MRI（推薦DWI序列）明確肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)量（≤3個(gè)為寡轉(zhuǎn)移，＞3個(gè)為多發(fā)轉(zhuǎn)移）、最大徑（＞5cm提示高侵襲性）、分布（單葉/雙葉）、與肝內(nèi)血管（門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈）及膽管的關(guān)系（如侵犯門靜脈主干或左右支視為不可切除因素）。2.原發(fā)灶狀態(tài)：確認(rèn)原發(fā)灶是否已切除（未切除者需評(píng)估是否存在梗阻、出血等急癥手術(shù)指征）；若為同時(shí)性轉(zhuǎn)移（原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶同時(shí)發(fā)現(xiàn)），需判斷原發(fā)灶是否為“非急癥”（無(wú)出血、梗阻、穿孔），可考慮先全身治療再評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。3.患者體能狀態(tài)：采用ECOG評(píng)分（01分者可耐受高強(qiáng)度治療，≥2分需調(diào)整方案）。4.生物標(biāo)志物檢測(cè)：必須檢測(cè)原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的RAS（KRAS/NRAS）外顯子24、BRAFV600E突變狀態(tài)；推薦檢測(cè)MSI/MMR（dMMR提示免疫治療潛在獲益）、HER2擴(kuò)增（僅約3%患者陽(yáng)性，可考慮抗HER2治療）、NTRK融合（罕見(jiàn)，適用TRK抑制劑）。5.肝功能與肝臟儲(chǔ)備：檢測(cè)ChildPugh分級(jí)（A級(jí)為手術(shù)前提）、吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICGR15≤20%提示肝功能良好）；計(jì)算未來(lái)剩余肝體積（FLR）：CT/MRI三維重建測(cè)量，正常肝需FLR≥20%（肝硬化者≥30%），若FLR不足需考慮門靜脈栓塞（PVE）或聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）。二、可切除性標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)化治療策略可切除標(biāo)準(zhǔn)：肝轉(zhuǎn)移灶可完整切除（R0，切緣≥1mm），保留足夠FLR，無(wú)肝外不可切除轉(zhuǎn)移（如腹膜轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移灶無(wú)法同期/分期切除）。不可切除標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下任意1項(xiàng)：①轉(zhuǎn)移灶＞5個(gè)；②侵犯門靜脈主干/左右支或肝靜脈主干；③FLR＜20%（非肝硬化）或＜30%（肝硬化）；④合并腹膜轉(zhuǎn)移或無(wú)法切除的肺轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)：將不可切除轉(zhuǎn)為可切除。方案選擇基于RAS狀態(tài)：RAS野生型：優(yōu)先FOLFOX（奧沙利鉑85mg/m2d1，亞葉酸鈣400mg/m2d1，5FU400mg/m2靜推d1，繼以5FU2400mg/m2持續(xù)輸注46小時(shí)，q2w）或FOLFIRI（伊立替康180mg/m2d1，亞葉酸鈣400mg/m2d1，5FU用法同F(xiàn)OLFOX，q2w）聯(lián)合西妥昔單抗（首劑400mg/m2，后續(xù)250mg/m2qw）；左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）患者西妥昔單抗獲益更顯著，右半結(jié)腸（回盲部至脾曲）建議聯(lián)合貝伐珠單抗（5mg/kgq2w或7.5mg/kgq3w）。RAS突變型：推薦FOLFOX/CAPOX（奧沙利鉑130mg/m2d1，卡培他濱1000mg/m2bidd114，q3w）或FOLFIRI聯(lián)合貝伐珠單抗；BRAFV600E突變者（約5%）推薦三藥方案（FOLFOXIRI）聯(lián)合貝伐珠單抗，或達(dá)拉非尼+曲美替尼+西妥昔單抗（限RAS野生型）。轉(zhuǎn)化治療每23個(gè)療程（約68周）評(píng)估療效（RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)），若腫瘤縮小≥30%且達(dá)到可切除標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)手術(shù)（最佳手術(shù)窗為化療結(jié)束后46周，避免化療相關(guān)肝損傷加重）。三、手術(shù)治療規(guī)范手術(shù)指征：①可R0切除；②FLR足夠；③無(wú)不可控制的合并癥（如嚴(yán)重心肺疾?。Ｊ中g(shù)方式選擇：解剖性肝切除（肝段/肝葉切除）優(yōu)先，因可降低局部復(fù)發(fā)率；非解剖性切除僅適用于表淺、遠(yuǎn)離大血管的小病灶（＜3cm）。射頻消融（RFA）適用于無(wú)法手術(shù)切除的小病灶（≤3cm，數(shù)量≤3個(gè)），或作為手術(shù)補(bǔ)充（如切緣＜1mm時(shí)聯(lián)合RFA）；需確保消融范圍覆蓋病灶+0.51cm安全邊界，避免鄰近膽管/血管損傷。ALPPS僅用于FLR嚴(yán)重不足（如FLR＜20%）且預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)化治療無(wú)法增加FLR者，分兩期手術(shù)（一期離斷患側(cè)肝臟并結(jié)扎門靜脈，二期714天后切除患側(cè)），需嚴(yán)格評(píng)估術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)（ICGR15＞20%為禁忌）。同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)策略：原發(fā)灶無(wú)急癥（如梗阻）時(shí)，優(yōu)先全身治療23療程后評(píng)估，若轉(zhuǎn)移灶縮小且原發(fā)灶穩(wěn)定，可行同期切除（原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶）；若肝轉(zhuǎn)移灶位置復(fù)雜（如靠近大血管），可分期切除（先原發(fā)灶，46周后肝轉(zhuǎn)移灶）。急癥原發(fā)灶（如出血）需先切除，再行轉(zhuǎn)化治療。四、術(shù)后輔助治療與隨訪術(shù)后輔助治療：R0切除患者需接受輔助化療，總療程（轉(zhuǎn)化+輔助）不超過(guò)6個(gè)月。若術(shù)前已接受≥3個(gè)月轉(zhuǎn)化治療，術(shù)后輔助化療可縮短至3個(gè)月；術(shù)前未行系統(tǒng)治療者，術(shù)后需完成6個(gè)月輔助化療（方案同轉(zhuǎn)化治療，若術(shù)前用西妥昔單抗，術(shù)后不推薦繼續(xù)使用，因無(wú)生存獲益）。隨訪監(jiān)測(cè)：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月檢測(cè)CEA（升高＞2倍正常值需警惕復(fù)發(fā)），每6個(gè)月行肝臟增強(qiáng)CT/MRI；25年每6個(gè)月檢測(cè)CEA，每年1次影像學(xué)；5年后每年1次。復(fù)發(fā)灶若可切除（R0），推薦再次手術(shù)（包括肝切除、RFA或聯(lián)合切除）；不可切除者轉(zhuǎn)全身治療（參考二線方案）。五、不可切除患者的系統(tǒng)治療以全身治療為主，目標(biāo)為控制疾病進(jìn)展、延長(zhǎng)生存。一線方案同轉(zhuǎn)化治療；疾病穩(wěn)定者可降階為維持治療（如5FU單藥或卡培他濱聯(lián)合貝伐珠單抗），減少毒性。二線治療根據(jù)一線方案調(diào)整：一線用奧沙利鉑方案進(jìn)展者，換用伊立替康方案聯(lián)合貝伐珠單抗（RAS突變）或西妥昔單抗（RAS野生型）；一線用伊立替康方案進(jìn)展者，換用奧沙利鉑方案聯(lián)合靶向。三線及后線推薦瑞戈非尼（160mgqdd121，q28d）、呋喹替尼（5mgqdd121，q28d），或根據(jù)生物標(biāo)志物選擇曲妥珠單抗（HER2陽(yáng)性）、恩曲替尼/拉羅替尼（NTRK融合）。六、特殊情況處理合并肺轉(zhuǎn)移：若肺轉(zhuǎn)移灶可切除（R0），可同期或分期切除肝+肺轉(zhuǎn)移灶；不可切除者以全身治療為主。dMMR/MSIH型：一線治療進(jìn)展后可換用PD1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗），客觀緩解率約40%。老年患者（＞75歲）：優(yōu)先選擇低毒性方案（如卡培他濱單藥或CAPOX），