醫(yī)院內(nèi)控制度?一、引言醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)，通過(guò)制定和實(shí)施一系列制度、程序和方法，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范和管控的動(dòng)態(tài)過(guò)程。有效的內(nèi)部控制有助于提高醫(yī)院管理水平、保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)質(zhì)量、防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、內(nèi)部控制目標(biāo)1.確保醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，為醫(yī)院管理層決策提供可靠依據(jù)。2.保障醫(yī)院資產(chǎn)安全，防止資產(chǎn)流失，提高資產(chǎn)使用效率。3.規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)流程，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)院運(yùn)營(yíng)合法合規(guī)。4.提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

三、內(nèi)部控制原則1.全面性原則內(nèi)部控制應(yīng)涵蓋醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過(guò)程，覆蓋醫(yī)院各部門及崗位。2.重要性原則在全面控制的基礎(chǔ)上，關(guān)注重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，實(shí)施重點(diǎn)控制。3.制衡性原則醫(yī)院內(nèi)部各部門、各崗位在職責(zé)權(quán)限上應(yīng)相互分離、相互制約，形成有效的制衡機(jī)制。4.適應(yīng)性原則內(nèi)部控制應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、競(jìng)爭(zhēng)狀況和風(fēng)險(xiǎn)水平相適應(yīng)，并隨著醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善。5.成本效益原則內(nèi)部控制應(yīng)權(quán)衡實(shí)施成本與預(yù)期效益，以合理的成本實(shí)現(xiàn)有效控制。

四、內(nèi)部控制要素

（一）內(nèi)部環(huán)境內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、內(nèi)部審計(jì)、人力資源政策、醫(yī)院文化等。1.治理結(jié)構(gòu)建立健全醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會(huì)、管理層等各治理主體的職責(zé)權(quán)限，形成科學(xué)有效的決策、執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)制。2.機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配合理設(shè)置醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)，明確各部門職責(zé)權(quán)限，確保各部門之間分工明確、協(xié)作順暢。制定崗位說(shuō)明書，明確各崗位的職責(zé)、工作流程和任職要求，實(shí)現(xiàn)不相容崗位相互分離。3.內(nèi)部審計(jì)設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門，配備專業(yè)的審計(jì)人員，定期對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、內(nèi)部控制等進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。4.人力資源政策制定科學(xué)合理的人力資源政策，吸引、培養(yǎng)和留住優(yōu)秀人才。加強(qiáng)員工培訓(xùn)，提高員工業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德水平，建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)員工的積極性和主動(dòng)性。5.醫(yī)院文化培育積極向上的醫(yī)院文化，倡導(dǎo)誠(chéng)實(shí)守信、愛(ài)崗敬業(yè)、開(kāi)拓創(chuàng)新等價(jià)值觀，增強(qiáng)員工的凝聚力和歸屬感，營(yíng)造良好的內(nèi)部控制氛圍。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是醫(yī)院及時(shí)識(shí)別、系統(tǒng)分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略的過(guò)程。1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別采用多種方法，如問(wèn)卷調(diào)查、訪談、流程圖分析等，對(duì)醫(yī)院面臨的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面識(shí)別，包括財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等。2.風(fēng)險(xiǎn)分析對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性和定量分析，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度，確定風(fēng)險(xiǎn)的重要性水平。3.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，選擇風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)降低、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)承受等風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。

（三）控制活動(dòng)控制活動(dòng)是醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)的過(guò)程。1.不相容職務(wù)分離控制明確不相容職務(wù)的范圍，如授權(quán)批準(zhǔn)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦、業(yè)務(wù)經(jīng)辦與會(huì)計(jì)記錄、會(huì)計(jì)記錄與財(cái)產(chǎn)保管、業(yè)務(wù)經(jīng)辦與稽核檢查、授權(quán)批準(zhǔn)與監(jiān)督檢查等，實(shí)施不相容職務(wù)相互分離，防止舞弊和錯(cuò)誤。2.授權(quán)審批控制建立健全授權(quán)審批制度，明確各崗位辦理業(yè)務(wù)的權(quán)限范圍、審批程序和相應(yīng)責(zé)任。重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)實(shí)行集體決策和聯(lián)簽制度，嚴(yán)禁任何個(gè)人擅自決定重大事項(xiàng)。3.會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作，規(guī)范會(huì)計(jì)核算流程，確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，利用信息技術(shù)手段提高會(huì)計(jì)工作效率和財(cái)務(wù)管理水平。4.財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制建立健全資產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)對(duì)貨幣資金、固定資產(chǎn)、庫(kù)存物資等資產(chǎn)的管理。定期進(jìn)行資產(chǎn)清查盤點(diǎn)，確保資產(chǎn)賬實(shí)相符，保障資產(chǎn)安全。5.預(yù)算控制實(shí)行全面預(yù)算管理，建立預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、考核等全過(guò)程管理制度。加強(qiáng)預(yù)算的剛性約束，嚴(yán)格控制預(yù)算執(zhí)行偏差，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。6.運(yùn)營(yíng)分析控制建立運(yùn)營(yíng)情況分析制度，定期開(kāi)展運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用各種分析方法和指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)狀況、運(yùn)營(yíng)效率等進(jìn)行綜合分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，為管理層決策提供依據(jù)。7.績(jī)效考評(píng)控制建立科學(xué)合理的績(jī)效考評(píng)制度，對(duì)各部門和員工的工作業(yè)績(jī)、工作態(tài)度、工作能力等進(jìn)行全面考核評(píng)價(jià)。將績(jī)效考評(píng)結(jié)果與員工薪酬、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤，激勵(lì)員工積極履行職責(zé)，提高工作效率和質(zhì)量。

（四）信息與溝通信息與溝通是醫(yī)院及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在醫(yī)院內(nèi)部、外部之間有效溝通的過(guò)程。1.信息收集建立信息收集渠道，廣泛收集與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、內(nèi)部控制相關(guān)的內(nèi)外部信息，包括政策法規(guī)、市場(chǎng)動(dòng)態(tài)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)信息等。2.信息傳遞明確信息傳遞的流程和方式，確保信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞到相關(guān)部門和人員。加強(qiáng)內(nèi)部信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息的集中管理和共享，提高信息傳遞效率。3.信息溝通建立有效的信息溝通機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各部門之間、醫(yī)院與外部利益相關(guān)者之間的溝通與交流。定期召開(kāi)溝通會(huì)議，及時(shí)反饋問(wèn)題、協(xié)調(diào)工作，確保信息暢通無(wú)阻。

（五）內(nèi)部監(jiān)督內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷并及時(shí)加以改進(jìn)的過(guò)程。1.日常監(jiān)督各部門、各崗位按照規(guī)定的職責(zé)和流程，對(duì)自身業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行日常監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。2.專項(xiàng)監(jiān)督內(nèi)部審計(jì)部門定期或不定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)監(jiān)督，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行深入檢查，評(píng)估內(nèi)部控制的有效性，提出改進(jìn)建議。3.自我評(píng)價(jià)醫(yī)院定期開(kāi)展內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)工作，對(duì)內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)和運(yùn)行情況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，形成自我評(píng)價(jià)報(bào)告。針對(duì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保內(nèi)部控制不斷完善。

五、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制

（一）貨幣資金控制1.崗位設(shè)置與職責(zé)分離出納人員不得兼任稽核、會(huì)計(jì)檔案保管和收入、支出、費(fèi)用、債權(quán)債務(wù)賬目的登記工作。2.授權(quán)審批嚴(yán)格執(zhí)行貨幣資金授權(quán)審批制度，明確審批流程和權(quán)限。大額資金支付實(shí)行集體決策和聯(lián)簽制度。3.現(xiàn)金管理遵守現(xiàn)金使用范圍規(guī)定，嚴(yán)格現(xiàn)金收付手續(xù)，每日終了及時(shí)盤點(diǎn)現(xiàn)金，確?，F(xiàn)金賬實(shí)相符。4.銀行存款管理加強(qiáng)銀行賬戶管理，定期核對(duì)銀行賬戶余額，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未達(dá)賬項(xiàng)。

（二）收入控制1.收費(fèi)管理規(guī)范收費(fèi)流程，明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)管理。收費(fèi)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)，不得擅自減免或增加收費(fèi)項(xiàng)目。2.收入確認(rèn)按照國(guó)家財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定，準(zhǔn)確確認(rèn)收入，確保收入真實(shí)、完整、及時(shí)入賬。嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)。3.應(yīng)收賬款管理建立應(yīng)收賬款管理制度，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收賬款的核算和管理。定期對(duì)應(yīng)收賬款進(jìn)行清理核對(duì)，對(duì)逾期賬款及時(shí)催收，減少壞賬損失。

（三）支出控制1.支出審批嚴(yán)格執(zhí)行支出審批制度，明確審批流程和權(quán)限。各項(xiàng)支出應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定，確保支出合理、合規(guī)。2.采購(gòu)控制建立健全采購(gòu)管理制度，規(guī)范采購(gòu)流程。采購(gòu)業(yè)務(wù)應(yīng)遵循公開(kāi)、公平、公正原則，嚴(yán)格控制采購(gòu)成本，確保采購(gòu)物資和服務(wù)的質(zhì)量。3.支出核算加強(qiáng)支出核算管理，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。對(duì)各項(xiàng)支出進(jìn)行分類核算，確保支出數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、清晰。

（四）固定資產(chǎn)控制1.固定資產(chǎn)購(gòu)置按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和實(shí)際需要，合理編制固定資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算。固定資產(chǎn)購(gòu)置應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行審批程序，確保購(gòu)置資產(chǎn)符合醫(yī)院業(yè)務(wù)需求。2.固定資產(chǎn)驗(yàn)收固定資產(chǎn)購(gòu)置后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收合格的固定資產(chǎn)應(yīng)及時(shí)辦理入賬手續(xù)，建立固定資產(chǎn)卡片和臺(tái)賬。3.固定資產(chǎn)折舊與減值按照國(guó)家財(cái)務(wù)制度規(guī)定，正確計(jì)提固定資產(chǎn)折舊，定期對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行清查盤點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理固定資產(chǎn)減值情況。4.固定資產(chǎn)處置固定資產(chǎn)處置應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行審批，處置收入應(yīng)及時(shí)足額入賬，嚴(yán)禁隱匿、截留處置收入。

六、醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)部控制

（一）醫(yī)療質(zhì)量控制1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確各層級(jí)質(zhì)量管理職責(zé)。定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，分析解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。2.醫(yī)療質(zhì)量管理制度制定完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括醫(yī)療核心制度、診療規(guī)范、護(hù)理規(guī)范等。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。3.醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)建立醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)各科室、各醫(yī)療小組的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人薪酬等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量。

（二）醫(yī)療安全控制1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別潛在的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。2.醫(yī)療安全管理制度加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，完善醫(yī)療安全管理制度，如醫(yī)療糾紛處理制度、醫(yī)療事故報(bào)告制度等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全意識(shí)。3.醫(yī)療安全監(jiān)測(cè)與預(yù)警建立醫(yī)療安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全事件發(fā)生情況。對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并發(fā)出預(yù)警，采取有效措施防范醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

（三）藥品與耗材管理控制1.藥品采購(gòu)建立藥品集中采購(gòu)制度，嚴(yán)格按照國(guó)家藥品采購(gòu)政策和醫(yī)院用藥目錄進(jìn)行采購(gòu)。加強(qiáng)藥品供應(yīng)商管理，確保藥品質(zhì)量。2.藥品驗(yàn)收與儲(chǔ)存藥品到貨后，應(yīng)及時(shí)組織驗(yàn)收，確保藥品質(zhì)量符合要求。加強(qiáng)藥品儲(chǔ)存管理，按照藥品儲(chǔ)存條件分類存放，定期盤點(diǎn)藥品庫(kù)存。3.藥品發(fā)放與使用規(guī)范藥品發(fā)放流程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)藥制度。加強(qiáng)對(duì)藥品使用的監(jiān)測(cè)和管理，合理控制藥品使用量，防止藥品浪費(fèi)。4.耗材管理建立耗材管理制度，規(guī)范耗材采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放和使用等環(huán)節(jié)的管理。加強(qiáng)對(duì)高值耗材的管理，建立高值耗材使用登記制度。

七、內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與監(jiān)督

（一）內(nèi)部控制評(píng)價(jià)1.評(píng)價(jià)主體與范圍醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作由內(nèi)部審計(jì)部門牽頭組織實(shí)施，評(píng)價(jià)范圍涵蓋醫(yī)院內(nèi)部控制的各個(gè)要素和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。2.評(píng)價(jià)方法采用問(wèn)卷調(diào)查、訪談、實(shí)地觀察、數(shù)據(jù)分析等方法，對(duì)內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)和運(yùn)行有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.評(píng)價(jià)報(bào)告內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期編制內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告，總結(jié)評(píng)價(jià)工作情況，分析內(nèi)部控制存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)建議。評(píng)價(jià)報(bào)告應(yīng)報(bào)醫(yī)院管理層和理事會(huì)審議，并向全體員工公開(kāi)披露。

（二）內(nèi)部監(jiān)督1.監(jiān)督主體與職責(zé)內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改。各部門應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)本部門內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督。2.監(jiān)督方式通過(guò)定期審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)、日常檢查、內(nèi)部舉報(bào)等方式，對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督