康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練診療指南及操作規(guī)范一、吞咽障礙的定義與流行病學(xué)吞咽障礙是指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。它可導(dǎo)致食物誤吸進(jìn)入氣管引發(fā)嗆咳、肺部感染（吸入性肺炎），還會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。在腦卒中患者中，吞咽障礙的發(fā)生率約為22%65%；老年人群中，吞咽障礙的發(fā)生率也隨著年齡增長(zhǎng)而升高，約為15%22%。二、吞咽障礙的評(píng)估（一）臨床評(píng)估1.病史采集：詳細(xì)詢問患者的現(xiàn)病史、既往史、用藥史等。了解患者吞咽困難的起始時(shí)間、程度變化、是否伴有嗆咳、流涎、聲音嘶啞等癥狀，以及是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭頸部手術(shù)或放療史等。2.口腔功能評(píng)估：觀察患者口腔黏膜的完整性，牙齒的情況，舌的運(yùn)動(dòng)、力量和協(xié)調(diào)性，軟腭的運(yùn)動(dòng)及上抬能力，咽反射的情況等。例如，讓患者伸舌，觀察舌是否能居中、有無偏斜、震顫等；讓患者發(fā)“啊”音，觀察軟腭的上抬情況。3.吞咽功能初步評(píng)估：采用飲水試驗(yàn)，讓患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察患者飲水過程中的表現(xiàn)，如有無嗆咳、飲水時(shí)間等。根據(jù)飲水試驗(yàn)的結(jié)果將吞咽功能分為五級(jí)，一級(jí)表示能順利一次將水咽下；二級(jí)表示分兩次以上咽下，無嗆咳；三級(jí)表示能一次咽下，但有嗆咳；四級(jí)表示分兩次以上咽下，且有嗆咳；五級(jí)表示頻繁嗆咳，不能全部咽下。（二）儀器評(píng)估1.電視透視吞咽功能檢查（VFSS）：是診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”?；颊咄谭煌誀畹脑煊皠?，在X線透視下動(dòng)態(tài)觀察口腔、咽、食管等部位的結(jié)構(gòu)和功能，包括吞咽的各個(gè)階段（口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期），可以準(zhǔn)確判斷吞咽障礙的部位、程度、類型以及是否存在誤吸等情況。2.纖維喉鏡吞咽功能檢查（FEES）：通過鼻腔插入纖維喉鏡，直接觀察喉部結(jié)構(gòu)和功能，評(píng)估吞咽時(shí)會(huì)厭的運(yùn)動(dòng)、梨狀隱窩的殘留情況、有無食物誤吸進(jìn)入氣管等。該檢查可以在床旁進(jìn)行，對(duì)患者的體位要求不高，且能實(shí)時(shí)觀察吞咽過程，同時(shí)還可以評(píng)估吞咽過程中喉部的感覺功能。3.高分辨率食管測(cè)壓：主要用于評(píng)估食管的動(dòng)力功能，了解食管各段的壓力變化，判斷食管蠕動(dòng)是否正常，對(duì)于診斷食管期吞咽障礙有重要價(jià)值。三、康復(fù)訓(xùn)練方法（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練1.口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行唇的閉合、撅嘴、咧嘴等動(dòng)作?？梢宰尰颊哂米齑綂A住壓舌板，逐漸增加時(shí)間和力量，以增強(qiáng)唇的力量和控制能力。也可以通過吹口哨、吹氣球等活動(dòng)，訓(xùn)練唇的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括舌的前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)、卷舌等?？梢杂脡荷喟寤蛎薨糨p輕抵抗舌的運(yùn)動(dòng)，增加舌的力量。還可以讓患者用舌舔上唇、下唇、臉頰內(nèi)側(cè)等部位，提高舌的靈活性。下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：進(jìn)行下頜的開閉、前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)等?；颊呖梢詫㈦p手放在顳下頜關(guān)節(jié)處，感受下頜的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可以用手輔助下頜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)的范圍和力量。2.感覺刺激訓(xùn)練冷刺激：用冰棉棒輕輕刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，每次刺激持續(xù)35秒，重復(fù)510次，每天進(jìn)行34組。冷刺激可以提高這些部位的敏感度，促進(jìn)吞咽反射的觸發(fā)。觸覺刺激：用軟毛刷或手指輕輕觸摸患者的口唇、臉頰、下頜等部位，刺激口腔周圍的感覺神經(jīng)，促進(jìn)感覺反饋。（二）攝食訓(xùn)練1.進(jìn)食體位臥位：對(duì)于不能坐起的患者，可采用仰臥位，床頭抬高30°50°，頭偏向健側(cè)，以防止食物誤吸進(jìn)入氣管。坐位：能坐起的患者，盡量采取端坐位，身體稍前傾，頭略前屈，這種體位可以利用重力作用，使食物更容易通過食管，同時(shí)減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。2.食物選擇應(yīng)根據(jù)患者的吞咽能力選擇合適的食物性狀。一般先從易于吞咽的糊狀食物開始，如米糊、藕粉等，逐漸過渡到半固體食物（如軟面條、雞蛋羹等），最后嘗試固體食物。食物的溫度以接近體溫為宜，避免過冷或過熱刺激口腔和咽部。3.進(jìn)食方法每次進(jìn)食的量要適中，一般開始時(shí)每次給予35ml，逐漸增加至1020ml。進(jìn)食速度要緩慢，每一口食物要充分咀嚼，待前一口食物完全咽下后再進(jìn)食下一口?？梢允褂锰厥獾牟途?，如帶有手柄的勺子、特殊形狀的杯子等，方便患者進(jìn)食。（三）吞咽輔助技術(shù)1.聲門上吞咽法：讓患者在吞咽前先深吸氣，然后屏住呼吸，再進(jìn)行吞咽動(dòng)作，吞咽后立即咳嗽，以清除殘留在喉部的食物。這種方法可以增加喉部的閉合，減少誤吸的發(fā)生。2.超聲門上吞咽法：在聲門上吞咽法的基礎(chǔ)上，讓患者在吞咽時(shí)用力屏氣，使會(huì)厭更充分地遮蓋喉口，進(jìn)一步提高吞咽的安全性。3.門德爾松吞咽法：指導(dǎo)患者在吞咽時(shí)有意識(shí)地將喉上抬并保持一段時(shí)間，以延長(zhǎng)食管上括約肌開放的時(shí)間，促進(jìn)食物通過?？梢酝ㄟ^讓患者模仿吞咽口水的動(dòng)作，然后逐漸增加喉上抬的時(shí)間和力量來訓(xùn)練。四、康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)1.訓(xùn)練前評(píng)估：在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前，必須對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，包括吞咽功能、身體狀況、認(rèn)知能力等，制定個(gè)性化的訓(xùn)練方案。2.訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率：訓(xùn)練強(qiáng)度要適中，避免過度疲勞。一般每天進(jìn)行34次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者的耐受情況而定，開始時(shí)可以每次1520分鐘，逐漸增加到3060分鐘。3.密切觀察：在訓(xùn)練過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，如有無嗆咳、呼吸困難等情況。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的嗆咳或誤吸，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并采取相應(yīng)的措施，如讓患者咳嗽、拍背等，必要時(shí)就醫(yī)處理。4.心理支持：吞咽障礙患者往往會(huì)因?yàn)檫M(jìn)食困難而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，影響康復(fù)訓(xùn)練的效果。因此，要給予患者充分的心理支持，鼓勵(lì)患者積極配合訓(xùn)練，增強(qiáng)康復(fù)的信心。5.定期評(píng)估：定期對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，確保訓(xùn)練的有效性。五、并發(fā)癥的處理1.吸入性肺炎：是吞咽障礙最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生吸入性肺炎，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗感染治療，根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素。同時(shí)，加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行吸痰、吸氧等處理。對(duì)于吞咽障礙嚴(yán)重、誤吸頻繁的患者，可暫時(shí)給予鼻飼飲食，減少經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。待患者吞咽功能改善后，再逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。2.營(yíng)養(yǎng)不良：由于吞咽困難導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)于能經(jīng)口進(jìn)食的患者，調(diào)整食物的種類和性狀，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入；對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足的患者，可給予鼻飼飲食或胃腸造瘺飲食，必要時(shí)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。六、康復(fù)訓(xùn)練的療效評(píng)估1.吞咽功能評(píng)估：定期采用臨床評(píng)估和儀器評(píng)估的方法，對(duì)比患者康復(fù)訓(xùn)練前后吞咽功能的變化，如飲水試驗(yàn)結(jié)果、VFSS或FEES檢查結(jié)果等，判斷康復(fù)訓(xùn)練的效果。2.生活質(zhì)量評(píng)估：采用生活質(zhì)量量表，如吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL