麻醉科椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥處理診療指南及操作規(guī)范一、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的概述椎管內(nèi)麻醉是將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)根所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯及腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯等。盡管椎管內(nèi)麻醉是一種相對安全有效的麻醉方法，但仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，及時(shí)正確的處理至關(guān)重要。二、低血壓（一）原因1.交感神經(jīng)阻滯：導(dǎo)致血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排出量降低。2.低血容量：患者術(shù)前禁食、麻醉期間液體補(bǔ)充不足或術(shù)中失血等。3.麻醉平面過高：阻滯范圍過大，更多的血管擴(kuò)張。（二）臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、心率加快、血壓下降等癥狀。收縮壓低于基礎(chǔ)值的20%30%或降至90mmHg以下。（三）處理方法1.一般處理：快速靜脈輸液，以增加血容量，一般可先輸入5001000ml晶體液。2.調(diào)整體位：對于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯患者，可將手術(shù)床向頭端傾斜1530度，以利于下肢血液回流。3.使用血管活性藥物：當(dāng)一般處理無效時(shí)，可使用麻黃堿515mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)給藥；若效果仍不佳，可使用去氧腎上腺素40100μg靜脈注射，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。（四）預(yù)防措施1.麻醉前評估患者血容量狀態(tài)，對存在低血容量的患者，應(yīng)先糾正后再行椎管內(nèi)麻醉。2.在麻醉前或麻醉開始時(shí)快速輸入適量的晶體液或膠體液，如羥乙基淀粉溶液。3.控制麻醉平面，避免阻滯范圍過大。三、惡心嘔吐（一）原因1.低血壓：導(dǎo)致腦供血不足，刺激嘔吐中樞。2.麻醉平面過高：抑制交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對興奮，胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)。3.手術(shù)牽拉：特別是腹腔、盆腔手術(shù)，對胃腸道的刺激可引起惡心嘔吐。4.藥物因素：如局部麻醉藥的不良反應(yīng)、阿片類藥物的使用等。（二）臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)惡心感，并伴有嘔吐動(dòng)作，嘔吐物為胃內(nèi)容物。（三）處理方法1.糾正低血壓：按照低血壓的處理方法進(jìn)行糾正，改善腦供血。2.給予止吐藥物：常用的有昂丹司瓊48mg靜脈注射、格拉司瓊3mg靜脈注射等。3.暫停手術(shù)操作：若為手術(shù)牽拉引起，可暫停操作，待癥狀緩解后再繼續(xù)。（四）預(yù)防措施1.維持循環(huán)穩(wěn)定，避免低血壓的發(fā)生。2.合理使用麻醉藥物，減少阿片類藥物的用量或采用聯(lián)合用藥的方式。3.對于有惡心嘔吐高危因素的患者，可在麻醉前預(yù)防性使用止吐藥物。四、呼吸抑制（一）原因1.麻醉平面過高：阻滯了肋間神經(jīng)和（或）膈神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限。2.輔助用藥：如阿片類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥等，可抑制呼吸中樞。（二）臨床表現(xiàn)患者呼吸頻率減慢、潮氣量減少，可伴有發(fā)紺、呼吸困難等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸停止。（三）處理方法1.面罩吸氧：立即給予高流量面罩吸氧，以提高氧分壓。2.輔助呼吸：若患者呼吸明顯減弱，可采用手法輔助呼吸，如擠壓簡易呼吸器。3.氣管插管：對于呼吸停止或經(jīng)上述處理仍不能維持有效呼吸的患者，應(yīng)立即行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣。（四）預(yù)防措施1.嚴(yán)格控制麻醉藥物的劑量和濃度，避免麻醉平面過高。2.合理使用輔助用藥，避免藥物的呼吸抑制作用疊加。3.加強(qiáng)呼吸監(jiān)測，包括呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量、脈搏氧飽和度等。五、頭痛（一）原因1.低顱壓性頭痛：主要是由于穿刺針損傷硬脊膜，腦脊液外漏，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，腦組織下沉移位，刺激顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)引起。2.高顱壓性頭痛：較少見，可能與顱內(nèi)感染、出血等因素有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)低顱壓性頭痛多在術(shù)后13天出現(xiàn)，坐起或站立時(shí)頭痛加劇，平臥時(shí)減輕或緩解，疼痛部位多為枕部、頂部或全頭部。高顱壓性頭痛則表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛，伴有惡心、嘔吐、視乳頭水腫等癥狀。（三）處理方法1.低顱壓性頭痛（1）臥床休息：患者應(yīng)絕對臥床休息，采取去枕平臥位，以減少腦脊液的外流。（2）補(bǔ)液：增加液體攝入量，可靜脈輸注生理鹽水20003000ml/d，以促進(jìn)腦脊液的生成。（3）硬膜外血貼療法：對于頭痛嚴(yán)重、經(jīng)上述處理無效的患者，可采用硬膜外血貼療法。將自體新鮮血液1015ml緩慢注入硬膜外腔，可有效封閉硬脊膜穿刺孔，阻止腦脊液外漏。2.高顱壓性頭痛（1）藥物治療：可使用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓，如20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，每68小時(shí)一次。（2）病因治療：針對引起高顱壓的病因進(jìn)行治療，如抗感染、手術(shù)清除顱內(nèi)血腫等。（四）預(yù)防措施1.采用細(xì)針穿刺：選用25G或27G的穿刺針，可減少硬脊膜損傷的機(jī)會。2.穿刺技術(shù)熟練：避免反復(fù)穿刺，提高一次穿刺成功率。3.術(shù)后平臥：患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥68小時(shí)，以減少腦脊液外漏。六、神經(jīng)損傷（一）原因1.穿刺損傷：穿刺針直接損傷脊神經(jīng)或脊髓。2.藥物因素：局部麻醉藥的神經(jīng)毒性，如高濃度、大劑量的局部麻醉藥可引起神經(jīng)損傷。3.血腫或膿腫壓迫：硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔出血形成血腫，或感染形成膿腫，壓迫神經(jīng)。（二）臨床表現(xiàn)患者可出現(xiàn)相應(yīng)部位的感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛等癥狀。如坐骨神經(jīng)損傷可出現(xiàn)下肢麻木、無力、疼痛，小腿及足部感覺減退等；馬尾神經(jīng)損傷可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺障礙、大小便失禁等。（三）處理方法1.一般處理：立即停止手術(shù)操作，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如維生素B?、維生素B??等，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)。2.物理治療：可采用熱敷、按摩、針灸等物理治療方法，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。3.手術(shù)治療：對于血腫或膿腫壓迫引起的神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫或膿腫，解除神經(jīng)壓迫。（四）預(yù)防措施1.穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意進(jìn)針方向和深度，避免盲目進(jìn)針。2.合理選擇局部麻醉藥的種類、濃度和劑量，避免使用高濃度、大劑量的局部麻醉藥。3.嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。七、感染（一）原因1.無菌操作不嚴(yán)格：在穿刺過程中，未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，導(dǎo)致細(xì)菌污染。2.患者自身因素：如患者存在免疫力低下、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生感染。（二）臨床表現(xiàn)1.局部感染：表現(xiàn)為穿刺部位紅腫、疼痛、發(fā)熱，可伴有硬結(jié)或膿腫形成。2.硬膜外膿腫：除局部癥狀外，患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脊髓受壓的表現(xiàn)，如肢體無力、大小便失禁等。3.細(xì)菌性腦膜炎：患者出現(xiàn)高熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐等癥狀，腦脊液檢查可見白細(xì)胞增多、蛋白升高、糖降低等。（三）處理方法1.局部感染：對于穿刺部位輕度感染，可給予局部熱敷、理療等處理，并使用抗生素治療。2.硬膜外膿腫：一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)切開引流，清除膿腫，并聯(lián)合使用敏感抗生素進(jìn)行治療，療程一般為46周。3.細(xì)菌性腦膜炎：應(yīng)選擇能透過血腦屏障的抗生素進(jìn)行治療，如頭孢曲松、頭孢噻肟等，同時(shí)給予支持治療，降低顱內(nèi)壓等。（四）預(yù)防措施1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：穿刺前嚴(yán)格皮膚消毒，鋪無菌巾，使用無菌穿刺器械。2.加強(qiáng)患者管理：對于存在基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極治療，提高患者的免疫力。3.術(shù)后觀察：密切觀察患者的體溫、穿刺部位情況等，早期發(fā)現(xiàn)感染跡象并及時(shí)處理。八、操作規(guī)范（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評估：詳細(xì)了解患者的病史、過敏史、手術(shù)史等，進(jìn)行全面的體格檢查，評估患者是否適合椎管內(nèi)麻醉。檢查患者凝血功能，對于凝血功能異常的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇椎管內(nèi)麻醉。2.簽署知情同意書：向患者或其家屬詳細(xì)解釋椎管內(nèi)麻醉的操作過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或其家屬的理解并簽署知情同意書。3.麻醉用品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備合適的穿刺針、導(dǎo)管、局部麻醉藥、注射器等麻醉用品，并檢查其有效期和完整性。4.監(jiān)測設(shè)備準(zhǔn)備：準(zhǔn)備心電圖、血壓計(jì)、脈搏氧飽和度監(jiān)測儀等監(jiān)測設(shè)備，并調(diào)試正常。（二）操作步驟（以腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯為例）1.患者體位：患者取側(cè)臥位，背部與手術(shù)床垂直，屈髖屈膝，頭盡量向胸部屈曲，使腰椎間隙增寬。2.定位：一般選擇L?L?或L?L?椎間隙作為穿刺點(diǎn)。用碘伏消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾。3.局部麻醉：在穿刺點(diǎn)處用0.5%1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。4.硬膜外穿刺：使用硬膜外穿刺針經(jīng)皮穿刺，當(dāng)突破黃韌帶時(shí)，可出現(xiàn)阻力消失感，回抽無腦脊液和血液后，向硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管34cm。5.蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：通過硬膜外穿刺針內(nèi)置入腰穿針，當(dāng)突破蛛網(wǎng)膜時(shí)，有明顯的落空感，回抽可見清亮腦脊液流出。6.注藥：將配制好的局部麻醉藥緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，注藥時(shí)間一般為1030秒。注藥完畢后，拔出腰穿針。7.固定導(dǎo)管：妥善固定硬膜外導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出。（三）術(shù)后管理1.監(jiān)測：術(shù)后密切監(jiān)測患者