泌尿外科經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱灌注診療指南及操作規(guī)范一、引言經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的主要治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。膀胱灌注治療可降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高患者生存率和生活質(zhì)量。本指南旨在為泌尿外科醫(yī)生提供經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱灌注診療的規(guī)范建議。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.所有NMIBC患者在TURBT術(shù)后均推薦進行膀胱灌注治療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.對于高危NMIBC患者，除了術(shù)后即刻灌注外，還需進行維持灌注治療。（二）禁忌證1.膀胱黏膜廣泛受損，如嚴(yán)重的化學(xué)性膀胱炎、放射性膀胱炎等。2.泌尿系統(tǒng)感染未得到控制。3.患者對灌注藥物過敏。4.嚴(yán)重的尿道狹窄，無法插入導(dǎo)尿管。三、灌注藥物選擇（一）化療藥物1.絲裂霉素（MMC）作用機制：通過與DNA結(jié)合，抑制DNA合成，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。用法：常用劑量為4060mg溶于4060ml生理鹽水中。優(yōu)點：價格相對較低，療效確切，對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)有較好效果。缺點：局部刺激性較大，可能引起化學(xué)性膀胱炎。2.表柔比星（EPI）作用機制：通過嵌入DNA堿基對之間，干擾DNA和RNA合成，達(dá)到抗腫瘤目的。用法：常用劑量為5080mg溶于5060ml生理鹽水中。優(yōu)點：心臟毒性和局部刺激性較阿霉素小，療效較好。缺點：價格相對較高。3.吡柔比星（THP）作用機制：與DNA結(jié)合，抑制核酸合成，具有較強的抗腫瘤活性。用法：常用劑量為3040mg溶于3060ml生理鹽水中。優(yōu)點：局部刺激性較小，療效與其他化療藥物相當(dāng)。缺點：價格較高。（二）免疫治療藥物卡介苗（BCG）作用機制：通過激活機體免疫系統(tǒng)，增強免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。用法：常用劑量為60120mg溶于50ml生理鹽水中。優(yōu)點：對于高危NMIBC患者，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和進展的效果優(yōu)于化療藥物。缺點：不良反應(yīng)相對較多，如尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、乏力等，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)卡介苗敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。四、灌注方案（一）即刻灌注1.時間：TURBT術(shù)后24小時內(nèi)進行。2.目的：殺滅術(shù)中脫落的腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。3.藥物選擇：可選用化療藥物，如絲裂霉素、表柔比星或吡柔比星。4.操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，將灌注藥物緩慢注入膀胱，然后夾閉導(dǎo)尿管0.52小時，期間囑患者每1530分鐘變換一次體位，使藥物充分接觸膀胱各壁，最后開放導(dǎo)尿管，排出尿液。（二）維持灌注1.低危NMIBC患者灌注方案：術(shù)后即刻灌注一次，后續(xù)可不進行維持灌注，或在術(shù)后1周開始進行每周1次的灌注，共48次，然后改為每月1次，持續(xù)612個月。藥物選擇：可選用化療藥物。2.中危NMIBC患者灌注方案：術(shù)后即刻灌注一次，術(shù)后1周開始進行每周1次的灌注，共8次，然后改為每月1次，持續(xù)1218個月。藥物選擇：可選用化療藥物或卡介苗。3.高危NMIBC患者灌注方案：術(shù)后即刻灌注一次，術(shù)后24周開始進行每周1次的卡介苗灌注，共6次，然后改為每3個月1次，持續(xù)3年；或術(shù)后1周開始進行每周1次的化療藥物灌注，共8次，然后改為每月1次，持續(xù)1218個月。藥物選擇：首選卡介苗，若患者不能耐受卡介苗，可選用化療藥物。五、灌注操作規(guī)范（一）灌注前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者解釋膀胱灌注的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以取得患者的配合?；颊咝枧趴瞻螂?。2.物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備灌注藥物、無菌生理鹽水、導(dǎo)尿管、注射器、無菌手套、消毒用品等。3.環(huán)境準(zhǔn)備灌注操作應(yīng)在清潔、安靜的環(huán)境中進行，最好在治療室內(nèi)進行。（二）灌注操作步驟1.患者取仰臥位，常規(guī)消毒會陰部及尿道口，鋪無菌巾。2.戴無菌手套，潤滑導(dǎo)尿管前端，經(jīng)尿道緩慢插入導(dǎo)尿管，見尿液流出后，再插入23cm，以確保導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)。3.用注射器抽取灌注藥物，緩慢注入膀胱，注入速度不宜過快，以免引起患者不適。4.注入完畢后，夾閉導(dǎo)尿管，囑患者每1530分鐘變換一次體位，如仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位等，使藥物充分接觸膀胱各壁。5.灌注藥物在膀胱內(nèi)保留一定時間后（根據(jù)藥物種類和醫(yī)囑確定），開放導(dǎo)尿管，排出尿液。（三）灌注后處理1.拔出導(dǎo)尿管，用消毒棉球擦拭尿道口。2.囑患者多飲水，以增加尿量，減少藥物對膀胱黏膜的刺激。3.觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛、血尿等不良反應(yīng)，如有異常，及時處理。六、不良反應(yīng)及處理（一）化學(xué)性膀胱炎1.表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、血尿等，癥狀輕重不一。2.處理：輕度化學(xué)性膀胱炎可囑患者多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，一般癥狀可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)緩解。癥狀較重者可給予解痙止痛藥物，如黃酮哌酯等，必要時暫停灌注治療。（二）發(fā)熱1.表現(xiàn)：體溫升高，可伴有寒戰(zhàn)、乏力等癥狀。2.處理：對于低熱（體溫<38.5℃），可給予物理降溫，如溫水擦浴等。對于高熱（體溫≥38.5℃），可給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚等。同時，應(yīng)排除感染因素，如泌尿系統(tǒng)感染、全身感染等，如有感染，應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療。（三）卡介苗相關(guān)不良反應(yīng)1.輕微不良反應(yīng)：如尿頻、尿急、尿痛、低熱等，一般可通過對癥處理緩解，如多飲水、口服解痙止痛藥物、退熱藥物等。2.嚴(yán)重不良反應(yīng)：如卡介苗敗血癥、結(jié)核性膀胱炎等，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止灌注治療，并給予抗結(jié)核治療，同時進行支持對癥治療。七、隨訪（一）隨訪內(nèi)容1.癥狀評估：詢問患者有無尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，了解患者的生活質(zhì)量。2.尿液檢查：包括尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查等，以監(jiān)測有無腫瘤復(fù)發(fā)。3.影像學(xué)檢查：定期進行超聲、CT等檢查，觀察膀胱及泌尿系統(tǒng)的情況。4.膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)，一般建議在術(shù)后36個月進行第一次膀胱鏡檢查，以后根據(jù)患者情況定期復(fù)查。（二）隨訪時間1.低危NMIBC患者：術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪一次，1年后每6個月隨訪一次，持續(xù)23