泌尿外科經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)（Flexibleureteroscopiclithotripsy，F(xiàn)URL）是治療上尿路結(jié)石的重要微創(chuàng)技術(shù)。它通過人體自然腔道（尿道）進(jìn)入泌尿系統(tǒng)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的大切口，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，成為目前治療腎盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的常用方法。二、適應(yīng)證1.腎結(jié)石直徑≤2cm的腎盂腎盞結(jié)石，尤其是腎下盞結(jié)石，開放手術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）難度較大時，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是較好的選擇。孤立腎、蹄鐵形腎、移植腎等解剖結(jié)構(gòu)異常合并腎結(jié)石，無法采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或存在禁忌證時，可考慮輸尿管軟鏡碎石術(shù)。2.輸尿管上段結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石（ESWL）治療無效或結(jié)石停留時間較長，與輸尿管黏膜粘連嚴(yán)重的結(jié)石。結(jié)石直徑≥1cm，且患者輸尿管無明顯狹窄等異常，預(yù)計輸尿管軟鏡能夠順利到達(dá)結(jié)石部位者。三、禁忌證1.絕對禁忌證嚴(yán)重的全身性出血性疾病，未得到有效控制，手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，危及患者生命。嚴(yán)重的心肺功能障礙，無法耐受長時間截石位手術(shù)及麻醉。泌尿系統(tǒng)急性感染，如急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等，此時手術(shù)可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，引發(fā)膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。尿道狹窄，無法插入輸尿管軟鏡和操作器械；或輸尿管嚴(yán)重狹窄、扭曲，軟鏡無法通過。2.相對禁忌證妊娠，手術(shù)可能對胎兒造成影響，需要權(quán)衡利弊。一般可在妊娠中期相對安全的時期，并在充分評估和多學(xué)科會診后決定是否手術(shù)。過度肥胖，經(jīng)尿道操作空間受限，增加手術(shù)難度和風(fēng)險。結(jié)石體積過大（直徑＞2cm），一次手術(shù)可能無法完全清除結(jié)石，需多次手術(shù)或聯(lián)合其他治療方法。四、術(shù)前評估1.病史采集詳細(xì)詢問患者的癥狀，如腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛等發(fā)作的時間、程度、頻率及緩解因素。了解既往結(jié)石治療史，包括是否接受過體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、開放手術(shù)等，以及治療效果和并發(fā)癥情況。詢問患者的基礎(chǔ)疾病史，如高血壓、糖尿病、心臟病、血液系統(tǒng)疾病等，評估患者的身體狀況能否耐受手術(shù)。2.體格檢查進(jìn)行全面的體格檢查，重點檢查腎區(qū)有無壓痛、叩擊痛，輸尿管走行區(qū)有無壓痛，膀胱區(qū)是否充盈等。評估患者的一般情況，包括生命體征、心肺功能、肝腎功能等。3.實驗室檢查血常規(guī)：了解患者的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，評估有無貧血、感染及凝血功能異常。尿常規(guī)：檢查尿液中有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白等，判斷有無泌尿系統(tǒng)感染、血尿等情況。凝血功能：檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等，評估患者的凝血狀態(tài)。肝腎功能：了解患者的肝功能（如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等）和腎功能（如血肌酐、尿素氮等），評估患者的肝腎功能儲備。電解質(zhì)：檢測血鉀、鈉、氯、鈣等電解質(zhì)水平，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。傳染病篩查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止交叉感染。4.影像學(xué)檢查超聲檢查：是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選檢查方法，可了解腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，有無腎積水，結(jié)石的大小、位置、數(shù)量等情況。同時，還可觀察膀胱、前列腺等器官的情況。X線檢查：腹部平片（KUB）可顯示大部分結(jié)石的位置、大小和形態(tài)，但對尿酸結(jié)石等透X線結(jié)石可能不顯影。靜脈腎盂造影（IVP）或逆行腎盂造影（RP）可進(jìn)一步了解泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和功能，明確結(jié)石與尿路的關(guān)系，判斷有無尿路梗阻、狹窄等情況。CT掃描：包括平掃CT和增強CT，能清晰顯示結(jié)石的大小、位置、數(shù)量及密度，對泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和周圍組織的關(guān)系顯示更準(zhǔn)確，尤其是對于陰性結(jié)石、復(fù)雜結(jié)石及尿路梗阻的診斷有重要價值。MRI：一般不作為泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常規(guī)檢查方法，但對于懷疑合并泌尿系統(tǒng)腫瘤、先天性畸形等情況，可提供更詳細(xì)的軟組織信息。5.其他評估對于存在尿道狹窄、輸尿管狹窄等潛在問題的患者，可進(jìn)行尿道造影、輸尿管鏡檢查等進(jìn)一步評估。對于有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病的患者，需請相關(guān)科室會診，評估患者的心肺功能，制定合理的圍手術(shù)期管理方案。五、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，簽署手術(shù)知情同意書，以取得患者的配合和理解。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練等，以適應(yīng)術(shù)后的生活方式改變。術(shù)前清潔會陰部，更換清潔的病員服。術(shù)前禁食8小時、禁水4小時，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息。2.器械準(zhǔn)備選擇合適型號的輸尿管軟鏡，一般常用的輸尿管軟鏡外徑為6.97.5Fr，工作通道內(nèi)徑為2.02.4Fr。檢查軟鏡的光學(xué)性能、彎曲性能、沖洗通道等是否正常。準(zhǔn)備好鈥激光碎石設(shè)備，調(diào)試好激光的能量和頻率參數(shù)。一般鈥激光的能量設(shè)置為0.52.0J，頻率為520Hz，具體參數(shù)應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、硬度等情況進(jìn)行調(diào)整。配備合適的取石籃，如網(wǎng)籃式取石籃、套石籃等，以方便在碎石后取出較大的結(jié)石碎片。取石籃的直徑一般根據(jù)輸尿管軟鏡的工作通道內(nèi)徑選擇，常用的為34Fr。準(zhǔn)備好導(dǎo)絲、輸尿管擴(kuò)張器、雙J管等輔助器械。導(dǎo)絲一般選用超滑導(dǎo)絲，直徑為0.035英寸或0.038英寸；輸尿管擴(kuò)張器可選用球囊擴(kuò)張器或金屬擴(kuò)張器；雙J管的規(guī)格根據(jù)患者的年齡、輸尿管長度等選擇，一般常用的為4.56.0Fr，長度為2428cm。3.術(shù)前預(yù)防性使用抗生素對于存在泌尿系統(tǒng)感染高危因素的患者，如糖尿病、長期留置導(dǎo)尿管、泌尿系統(tǒng)結(jié)石合并感染等，術(shù)前應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療。對于泌尿系統(tǒng)無明顯感染跡象的患者，術(shù)前0.52小時可預(yù)防性使用第二代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗生素，以減少術(shù)后感染的發(fā)生。六、手術(shù)操作步驟1.麻醉根據(jù)患者的病情、身體狀況和手術(shù)方式選擇合適的麻醉方法。常用的麻醉方法包括硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、全身麻醉等。對于小兒患者或不能配合手術(shù)的患者，一般采用全身麻醉；對于成人患者，硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可滿足手術(shù)需要，但如果患者精神緊張、手術(shù)時間較長或存在脊柱畸形等情況，也可選擇全身麻醉。2.體位患者取截石位，臀部稍超出手術(shù)床邊緣，雙下肢外展、屈膝，充分暴露會陰部。調(diào)整患者的體位，使手術(shù)操作更加舒適和方便。3.置入輸尿管硬鏡常規(guī)消毒鋪巾后，使用尿道探子探查尿道，確保尿道無狹窄。然后經(jīng)尿道插入輸尿管硬鏡，在直視下緩慢進(jìn)鏡，觀察尿道、膀胱的情況，注意有無尿道狹窄、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等病變。找到輸尿管開口后，向輸尿管內(nèi)插入導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲緩慢推入輸尿管硬鏡，進(jìn)入輸尿管。在進(jìn)鏡過程中，要注意保持視野清晰，避免損傷輸尿管黏膜。一般情況下，輸尿管硬鏡可進(jìn)入輸尿管上段甚至腎盂。4.輸尿管擴(kuò)張如果輸尿管狹窄或硬鏡通過困難，可使用輸尿管擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張。常用的擴(kuò)張方法包括球囊擴(kuò)張和金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張時，將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入輸尿管狹窄部位，向球囊內(nèi)注入造影劑或生理鹽水，使球囊擴(kuò)張至合適的直徑（一般為810Fr），維持35分鐘后放出球囊內(nèi)液體，拔出球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張時，選用合適大小的金屬擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張輸尿管，一般從較小直徑（如8Fr）開始，逐漸增加至1012Fr。擴(kuò)張過程中要注意動作輕柔，避免損傷輸尿管黏膜。5.置入輸尿管軟鏡在輸尿管硬鏡引導(dǎo)下，將輸尿管軟鏡沿導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管硬鏡工作通道插入輸尿管，并逐漸進(jìn)入腎盂腎盞。在進(jìn)鏡過程中，要掌握好軟鏡的操作技巧，通過調(diào)節(jié)軟鏡的上下、左右彎曲旋鈕，使軟鏡順利到達(dá)結(jié)石部位。同時，要注意保持適宜的灌注壓力和流量，以維持視野清晰。灌注壓力一般控制在80100cmH?O，流量根據(jù)手術(shù)情況調(diào)整，一般為50100ml/min。6.碎石操作當(dāng)輸尿管軟鏡到達(dá)結(jié)石部位后，通過軟鏡工作通道插入鈥激光光纖，使其頂端露出軟鏡前端約23mm。啟動鈥激光設(shè)備，根據(jù)結(jié)石的大小、硬度等情況調(diào)整激光參數(shù)。將激光光纖對準(zhǔn)結(jié)石，從結(jié)石的邊緣或表面開始進(jìn)行碎石，采用“蠶食”的方法將結(jié)石逐步擊碎。碎石過程中，要注意避免激光損傷周圍的輸尿管黏膜或腎盂腎盞黏膜。對于較大的結(jié)石，可先將其擊碎成較小的碎片（一般直徑＜4mm），以便于排出或用取石籃取出。在碎石過程中，要及時觀察結(jié)石的粉碎情況和視野清晰度，如有必要，可暫停碎石，沖洗出碎石屑，保持視野清晰。7.取石操作對于較大的結(jié)石碎片，可使用取石籃將其取出。將取石籃經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道插入，在直視下將取石籃張開，套住結(jié)石碎片，然后緩慢收緊取石籃，將結(jié)石碎片取出。在取石過程中，要注意避免取石籃損傷輸尿管黏膜或軟鏡。如果結(jié)石碎片位置較深或難以取出，不要強行操作，以免引起輸尿管穿孔等并發(fā)癥。可將結(jié)石碎片進(jìn)一步擊碎后使其自然排出。8.留置雙J管手術(shù)結(jié)束后，一般需要留置雙J管，以利于引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連、促進(jìn)輸尿管黏膜損傷的修復(fù)。沿導(dǎo)絲將雙J管置入輸尿管內(nèi)，使其上端位于腎盂內(nèi)，下端位于膀胱內(nèi)。一般雙J管留置時間為24周，具體時間根據(jù)患者的病情和手術(shù)情況決定。9.術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后，拔出輸尿管軟鏡和硬鏡，留置導(dǎo)尿管。將患者送回病房，監(jiān)測生命體征，觀察患者的意識狀態(tài)、面色、尿量等情況。囑患者臥床休息68小時，待麻醉清醒后可適當(dāng)活動。鼓勵患者多飲水，每日飲水量在20003000ml以上，以促進(jìn)尿液排出，減少感染和結(jié)石復(fù)發(fā)的機會。給予抗生素預(yù)防感染，一般用藥35天。根據(jù)患者的疼痛情況，給予適當(dāng)?shù)闹雇此幬镏委?。觀察導(dǎo)尿管引流尿液的顏色、量和性質(zhì)，如有血尿加重、尿量減少等異常情況，應(yīng)及時處理。定期復(fù)查尿常規(guī)、超聲等，了解泌尿系統(tǒng)的恢復(fù)情況和有無結(jié)石殘留。七、并發(fā)癥及處理1.出血是輸尿管軟鏡碎石術(shù)常見的并發(fā)癥之一，輕度出血表現(xiàn)為肉眼血尿，一般在術(shù)后13天逐漸減輕。這主要是由于手術(shù)過程中輸尿管黏膜或腎盂腎盞黏膜損傷引起的，可通過多飲水、適當(dāng)臥床休息等方法處理。嚴(yán)重出血可導(dǎo)致血塊堵塞尿路，引起排尿困難、腎積水等情況。此時需要及時采取措施，如膀胱沖洗、應(yīng)用止血藥物等。如果出血仍不能控制，可能需要進(jìn)行介入栓塞治療或開放手術(shù)止血。2.感染包括泌尿系統(tǒng)感染和全身性感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。主要原因是術(shù)前泌尿系統(tǒng)存在潛在感染未得到有效控制、手術(shù)操作時間過長、無菌操作不嚴(yán)格等。術(shù)后應(yīng)根據(jù)血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查結(jié)果，及時選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。對于嚴(yán)重的全身性感染，如膿毒血癥，需要加強支持治療，包括補液、糾正電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用血管活性藥物等。3.輸尿管穿孔或撕裂多由于輸尿管軟鏡操作不當(dāng)、結(jié)石與輸尿管黏膜粘連嚴(yán)重、輸尿管狹窄擴(kuò)張過度等原因引起。小的穿孔可通過留置雙J管保守治療，一般24周可自行愈合。較大的穿孔或撕裂可能需要進(jìn)行手術(shù)修補，如輸尿管端端吻合術(shù)等。在手術(shù)過程中，如懷疑有穿孔，應(yīng)立即停止操作，留置雙J管，并密切觀察患者的病情變化。4.輸尿管黏膜撕脫是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為術(shù)后突發(fā)性腰痛、腎積水加重等。一旦發(fā)生輸尿管黏膜撕脫，常需要進(jìn)行開放手術(shù)治療，如輸尿管重建術(shù)等。預(yù)防措施包括嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范操作技巧、避免過度擴(kuò)張輸尿管等。5.結(jié)石殘留由于結(jié)石體積過大、位置特殊、碎石不徹底等原因，可能導(dǎo)致結(jié)石殘留。對于較小的結(jié)石殘留（直徑＜4mm），可通過多飲水、適當(dāng)運動、服用排石藥物等方法促進(jìn)結(jié)石排出。對于較大的結(jié)石殘留，可在術(shù)后12周根據(jù)患者的情況選擇再次行輸尿管軟鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等治療。6.雙J管相關(guān)并發(fā)癥如雙J管移位、堵塞、膀胱刺激癥狀等。雙J管移位可導(dǎo)致引流不暢或引起腰部疼痛，可通過X線或超聲檢查明確診斷，必要時可在膀胱鏡下調(diào)整雙J管位置。雙J管堵塞可由結(jié)石形成、血塊堵塞等原因引起，可導(dǎo)致腎積水加重，需要及時更換雙J管。膀胱刺激癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等，可通過口服藥物緩解癥狀，一般在取出雙J管后癥狀消失。八、術(shù)后隨訪1.隨訪時間術(shù)后1周進(jìn)行首次隨訪，主要了解患者的恢復(fù)情況，如傷口愈合情況、有無感染跡象、血尿是否消失等。復(fù)查尿常規(guī)，觀察尿液中白細(xì)胞、紅細(xì)胞等指標(biāo)的變化。術(shù)后1個月進(jìn)行第二次隨訪，復(fù)查超聲、腹部平片或CT等，了解結(jié)石殘留情況和泌尿系統(tǒng)的恢復(fù)情況，觀察腎臟有無積水、輸尿管是否通暢等。同時，了解雙J管的位置和情況。若雙J管拔除后，建議術(shù)后36個月再次進(jìn)行隨訪，評估結(jié)石復(fù)發(fā)情況，給予患者飲食、生活方式等方面的指導(dǎo)，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。2.隨訪內(nèi)容及處理癥狀評估：詢問患者是否有腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀，了解患者的排尿情況和生活質(zhì)量。實驗室檢查：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等，了解患者的有無感染、腎功能恢復(fù)情況。影像學(xué)檢查：通過超聲、腹部平片、CT等檢查，觀察腎臟、輸尿管、膀胱等部位的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，判斷有無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，以及泌尿系統(tǒng)的引流情況。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，根據(jù)結(jié)石的大小、位置、數(shù)量等情況，決定進(jìn)一步的治療方案，如再次碎石、藥物排石等。如果發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)有狹窄、梗阻等并發(fā)癥，應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，如輸尿管擴(kuò)張、腔內(nèi)切開等。九、注意事項1.手術(shù)操作注意事項嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止泌尿系統(tǒng)感染。手術(shù)前應(yīng)對器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理，手術(shù)過程中保持手術(shù)區(qū)