Possum評分系統(tǒng)對外科手術(shù)風險的預測

—皖南醫(yī)學院附屬馬鞍山市中心醫(yī)院孫亮YourCompanysloganinhere1可編輯

POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景2可編輯

POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景

客觀評價和預測外科患者尤其是手術(shù)患者死亡和并發(fā)癥出現(xiàn)的危險性，即根據(jù)患者的主要癥狀、體征、輔助檢查(包括實驗室、影像學、電生理等)和手術(shù)的嚴重程度等進行加權(quán)或賦值，從而量化此類患者的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率，最終評估患者手術(shù)的嚴重程度，是臨床研究中一項非常有意義的課題。3可編輯POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景

以往有不少評分系統(tǒng)用以預側(cè)外科病人的死亡率和并發(fā)癥危機，如用于急性胰腺炎的Ranson評分、肝功能衰竭的Child分期和燒傷的指數(shù)等，其中適用于所有外科病人的通用評分系統(tǒng)多達數(shù)十種之多，如美國麻醉學家協(xié)會分級(ASA)簡便但分級不夠細致，KLOTZ加入手術(shù)大小、存在惡性腫瘤及呼吸道疾病等因素后使ASA分級更為精確;Goldman心臟危險指數(shù)(CRI)主要用于預測非心臟手術(shù)后的心臟并發(fā)癥，肺并發(fā)癥危機評分也主要用于預測肺部并發(fā)癥的危機(Charlson并發(fā)癥指數(shù));營養(yǎng)性預后指數(shù)(PND主要從營養(yǎng)指標來預測術(shù)后并發(fā)癥危機;急性生理學和慢性健康評估，(acufephysiologyandchronichealthevaluationI，APACHE.)是應用12個變量，加上年齡和原有健康狀態(tài)兩個因素，較為全面，但對危機組或高危機組病人的死亡常是估計過高的。4可編輯

POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景

POSSUM評分方法最初由Copeland等于1991年提出，用于預測外科手術(shù)患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率，并且可以比較不同醫(yī)生、不同醫(yī)院、不同地區(qū)之間醫(yī)療水平的差別。Copeland等用了兩年多時間，通過大量病例的回顧性及前瞻性研究，最初選定了62個因素(包括48個術(shù)前生理因素和14個手術(shù)嚴重性因素)，應用多變量分析，確定了獨立影響預測結(jié)果的12個術(shù)前生理因素（表1）和6個手術(shù)嚴重性因素（表2）。提出了死亡率和并發(fā)癥率的生理學和手術(shù)嚴重度評分系統(tǒng)（thephysiologicalandoperativeseverityscorefortheenumerationofmortalityandmorbidity,POSSUM）。5可編輯

POSSUM評分系統(tǒng)的組成6可編輯

POSSUM評分系統(tǒng)的組成7可編輯POSSUM評分系統(tǒng)的組成8可編輯POSSUM評分系統(tǒng)的組成表3Glasgow昏迷評分表9可編輯POSSUM評分系統(tǒng)的組成10可編輯

POSSUM評分系統(tǒng)的具體計算方法11可編輯POSSUM評分系統(tǒng)的具體計算方法

對于并發(fā)癥的預測：計算公式為：

㏑R／(1一R)=-5.91+(0.16×生理學評分總分)+(0.19×手術(shù)嚴重性評分總分)對于病死率的預測：計算公式為：

㏑R／(1-R)=-7.04+(0.13×生理學評分總分)+(0.16×手術(shù)嚴重性評分總分)12可編輯

POSSUM評分和其他評分系統(tǒng)比較13可編輯

POSSUM評分和其他評分系統(tǒng)比較

到目前為止，國內(nèi)外已經(jīng)建立了很多種外科病人的危機評分系統(tǒng)，例如:術(shù)前評分系統(tǒng)，包括:美國麻醉學家協(xié)會分級標準(ASA),Goldman心臟危機指數(shù)(CRI)，肺并發(fā)危機Lawrence指數(shù)等。疾病嚴重度的生理學評分，包括:急性生理學和以往健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)，簡化急性生理學評分(SAPS)，死亡率預測模型(MPM)，多器官衰竭預測系統(tǒng)(MOFPS)等。14可編輯

POSSUM評分和其他評分系統(tǒng)比較

APACHEⅠ系統(tǒng)在1985被修改成為APACHⅡ系統(tǒng)，其中的急性病理生理性指標(APS)被簡化為12項，加上患者年齡及以往健康兩個因素對患者預后進行評估。這種方法較APACHEⅠ操作起來更為簡單，且結(jié)果更準確，但APACHEⅡ系統(tǒng)在實際應用中由于其對死亡率過高的估計也飽受批評。在臨床應用中與POSSUM評分比較時，它對術(shù)后死亡率的估計也不如POSSUM評分準確.15可編輯

POSSUM評分和其他評分系統(tǒng)比較

Hardman指數(shù):源于對腹主動脈破裂(以下簡稱RAAA)的回歸性分析，考查的內(nèi)容是5項術(shù)前變量(年齡、血漿肌醉清除率、血紅蛋白量、心電圖、休克史)。Neary等在對191例RAAA術(shù)后患者的研究中發(fā)現(xiàn)POSSUM評分與Hardman指數(shù)相比更具有臨床價值。16可編輯POSSUM評分和其他評分系統(tǒng)比較

SurgicalRiskScale(簡稱SAS);SAS對低危險率手術(shù)有不錯的估計，但對高危組的估計還有待證實。17可編輯

POSSUM評分的臨床應用價值18可編輯

POSSUM評分的臨床應用價值主要體現(xiàn)在以下3點:(1)可用于同一等級范圍內(nèi)的手術(shù)預后的比較，避免原始死亡率及并發(fā)癥率引起的誤導。例如:Copeland等曾對同一醫(yī)院的5位醫(yī)生的3006份病歷進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn):5位醫(yī)生病歷的原始死亡率差別極大，最高可差將近5倍。然而當上述資料經(jīng)POSSUM評分處理后，其預計死亡率在0.86%—1.06%之間，并無明顯差別。19可編輯

(2)POSSUM評分擁有其他評分所沒有的手術(shù)嚴重程度評分部分，可以更準確體現(xiàn)不同手術(shù)對預測結(jié)果的影響。而且POSSUM評分經(jīng)修改后，產(chǎn)生了僅含生理學評分的新評分系統(tǒng)，這種新評分系統(tǒng)可用于非手術(shù)治療的患者的預后評估。20可編輯

(3)POSSUM評分可指導治療，使臨床醫(yī)生可以更明確地在手術(shù)治療與保守治療之間作出選擇。21可編輯

POSSUM的應用22可編輯

Tekkis等于2001年提出:POSSUM評分系統(tǒng)對術(shù)后患者的整體預估與實際觀察符合，但在分組中發(fā)現(xiàn)兩種評分對年輕患者和擇期手術(shù)患者的預估比實際結(jié)果高。例如，POSSUM評分的生理學部分最小積分為12分，手術(shù)嚴重程度評分部分的最小積分為6分，將二者代人POSSUM評分回歸公式可發(fā)現(xiàn)預測死亡率為1%，顯而易見，這在現(xiàn)實中幾乎是不可能出現(xiàn)的。POSSUM評分也不適用于兒科系統(tǒng)，只適用于成人。由于POSSUM評分只預測術(shù)后30d的死亡率與并發(fā)癥率，所以POSSUM評分不能預測超過30d的死亡率與并發(fā)癥率。23可編輯

饒忠等在對老年燒傷患者的總結(jié)性研究中提到：患者的生理學評分大于24分時，可不急于手術(shù)治療，應待全身狀況改善后，以小面積、分次手術(shù)封閉創(chuàng)面；反之，可早期一次手術(shù)修復傷口。根據(jù)possum的生理學評分部分，我們可以在患者術(shù)前通過改善生理狀態(tài)盡量降低生理學評分，同時我們還可以選擇創(chuàng)傷小而有效的手術(shù)方式降低手術(shù)嚴重度評分，這樣就能降低手術(shù)風險水平。以往對于生理狀態(tài)較差的危重患者是否應該手術(shù)沒有統(tǒng)一、客觀的標準，不同醫(yī)生之間的判定存在較大的差別，主觀性很強，因此可以利用本評分方法對危重患者術(shù)前評分，當超過某一閾值時認為手術(shù)風險不能接受，無論對醫(yī)生還是對患者都是一種客觀、具有說服力的方法。在我們的臨床工作中，常規(guī)對那些老年髖關(guān)節(jié)置換的患者進行風險評估，仔細檢查，初步評分，如果患者的生理學評分非常高，possum預測死亡率在3％以上時，我們應首先改善患者生理健康狀態(tài)，然后再次評分，決定是否手術(shù)。手術(shù)中采用微創(chuàng)術(shù)式，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。如果possum預測死亡率在10％以上，超過了保守治療的死亡率時，我們會放棄手術(shù)而采用其他治療方式。24可編輯

病案分析

患者A，男性，77歲。摔倒致右股骨頸骨折入院。

PE及輔助檢查:

神清，Bp：160∕95mmHg，P84次∕分Hgb157g／L血wbc10.6×10∧12g／LBun11.8mmol／L〔Na〕139mmol／L〔k〕3.9mmol／LEKG正常范圍25可編輯26可編輯27可編輯28可編輯29可編輯

患者B,男性，67歲。摔倒致左股骨頸骨折入院。

PE及輔助檢查:

神清，Bp：150∕95mmHg,P78次∕分Hgb141g／L血wbc6.5×10∧12g／LBun6.2mmol／L〔Na〕142mmol／L〔k〕3.7mmol／LEKG逆時針旋轉(zhuǎn)30可編輯患者術(shù)前生理因素變量評分（PS）比較項目患者A患者B年齡（歲）7767心臟征象及胸片所見無衰竭？無衰竭呼吸系統(tǒng)及胸片所見運動時氣促？輕度COPD無氣促收縮壓（mmHg)160150脈率（次／min)>80<80Glasgow昏迷評分1515血紅蛋白（g)157141白細胞（×10^12／L)10.66.5血尿素氮（mmol／L)11.86.2鈉（mmol／L)139142鉀（mmol／L)3.93.7心電圖正常正常PS221431可編輯患者手術(shù)嚴重性因素變量評分（OS）比較項目患者A患者B手術(shù)范圍大手術(shù)大手術(shù)手術(shù)種類11總失血量（ml)101-500101-500腹腔污染無無惡性程度無無手術(shù)類別擇期性擇期性O(shè)S101032可編輯

患者B預計的并發(fā)癥率：14.5℅預計的死亡率：2.6℅患者A

預計的并發(fā)癥率：38.0℅