PAGE院感培訓(xùn)材料各項(xiàng)制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理制度和措施，提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及感染管理專(zhuān)業(yè)人員等組成。2.職責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。組織開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，提出改進(jìn)措施。（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.設(shè)置：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備專(zhuān)職的感染管理專(zhuān)業(yè)人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定和完善醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程等。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的跡象，并采取相應(yīng)措施。對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施等進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。組織開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高工作人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染預(yù)防控制設(shè)施的設(shè)計(jì)和審核工作。對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品等進(jìn)行監(jiān)督管理，確保其質(zhì)量安全。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室醫(yī)生、護(hù)士等。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和措施。組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識(shí)，提高防控意識(shí)和技能。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施。監(jiān)督本科室環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施等的落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全。配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展調(diào)查和處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）定義醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。（二）監(jiān)測(cè)類(lèi)型1.全面綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院所有住院患者和工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況和分布特點(diǎn)。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群等開(kāi)展的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)科室等。（三）監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)：通過(guò)查閱病歷、臨床觀察等方法，收集醫(yī)院感染病例信息，包括患者基本情況、感染部位、感染時(shí)間、病原體等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院環(huán)境表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行微生物檢測(cè)，了解醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生狀況。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品等的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保其符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（四）監(jiān)測(cè)資料的收集與分析1.資料收集：醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期收集醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告等。2.資料分析：對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染的分布特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等，為制定防控措施提供依據(jù)。（五）監(jiān)測(cè)結(jié)果的報(bào)告與反饋1.報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并向相關(guān)科室和部門(mén)反饋。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)，并按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)。2.反饋：醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議，督促其采取措施進(jìn)行整改。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.定義：認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。2.措施洗手與衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等，應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。戴手套：在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)戴清潔手套，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)戴無(wú)菌手套。戴口罩、帽子：在進(jìn)行手術(shù)、侵入性操作、接觸呼吸道傳染病患者等時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子，以防止飛沫傳播和呼吸道感染。穿隔離衣：在接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者、多重耐藥菌感染患者等時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。安全注射：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，使用合格的一次性注射器、輸液器等，防止醫(yī)源性感染。（二）消毒滅菌1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的性能、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法。嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，保證其正常運(yùn)行。2.消毒方法物理消毒法：包括熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒等。化學(xué)消毒法：使用消毒劑進(jìn)行消毒，如含氯消毒劑、戊二醛、碘伏等。3.滅菌方法：包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等。（三）隔離措施1.隔離原則在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。接觸隔離患者的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)操作規(guī)程。2.隔離種類(lèi)接觸隔離：適用于經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者，如多重耐藥菌感染患者等。飛沫隔離：適用于經(jīng)飛沫傳播的感染性疾病患者，如流感、百日咳等。空氣隔離：適用于經(jīng)空氣傳播的感染性疾病患者，如肺結(jié)核、麻疹等。（四）醫(yī)療廢物管理1.定義：醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。2.分類(lèi)收集：醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)收集，分別置于符合要求的包裝物或容器內(nèi)，不得混合收集。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)暫存于醫(yī)療廢物暫存處，定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處理。4.登記與交接：醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)行登記，交接時(shí)應(yīng)雙方簽字確認(rèn)。（五）抗菌藥物合理使用1.基本原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，避免濫用。根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。按照規(guī)定的劑量、療程和給藥途徑使用抗菌藥物。聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。2.管理措施建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限。開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)抗菌藥物超常使用情況進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。加強(qiáng)抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)（一）定義醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中，意外被患者的血液、體液、分泌物、排泄物等污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被病原體感染的情況。（二）職業(yè)暴露的類(lèi)型1.血液暴露：如被針頭刺傷、接觸患者血液等。2.體液暴露：如接觸患者的唾液、尿液、精液等。3.黏膜暴露：如眼睛、口腔等黏膜接觸患者的血液、體液等。4.銳器傷：如被針頭、刀片等銳器刺傷。（三）職業(yè)暴露的預(yù)防1.加強(qiáng)培訓(xùn)：提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)和技能，定期進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。2.規(guī)范操作：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免不必要的職業(yè)暴露。如在進(jìn)行注射、抽血、手術(shù)等操作時(shí)，應(yīng)戴手套、口罩等防護(hù)用品；使用后的銳器應(yīng)立即放入銳器盒中，禁止將針頭回套等。3.改善工作環(huán)境：配備必要的防護(hù)用品和設(shè)備，如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等；合理安排工作流程，減少職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。（四）職業(yè)暴露后的處理1.局部處理：立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，然后用碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。2.報(bào)告與登記：及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告，并填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表。3.評(píng)估與隨訪：醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)暴露源的情況決定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥。對(duì)暴露者進(jìn)行定期隨訪，觀察是否出現(xiàn)感染癥狀。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院各科室、部門(mén)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括制度執(zhí)行情況、消毒滅菌效果、隔離措施落實(shí)情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、抽樣檢測(cè)等方法，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)各科室、部門(mén)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況等。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與科室、個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)院感染管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其限期整改。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理法律法規(guī)和規(guī)章制度：使醫(yī)務(wù)人員了解國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，增強(qiáng)法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)：包括醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、預(yù)防措施、消毒滅菌技術(shù)、隔離技術(shù)等，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控能力。3.職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)：使醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露的預(yù)防、處理方法，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。4.抗菌藥物合理使用知識(shí)：提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的水平，減少抗菌藥物濫用。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染管理知識(shí)。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，組織開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控能力。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員