生理學(xué)核心概念：免疫監(jiān)視功能課件演講人2025-12-18

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01ONE前言

前言作為一名在臨床一線工作了12年的腫瘤?？谱o(hù)士，我常被患者問起：“為什么別人的腫瘤能早期發(fā)現(xiàn)，我的卻一查就是晚期？”“明明做了手術(shù)，怎么還會轉(zhuǎn)移？”這些問題的答案，往往繞不開一個關(guān)鍵的生理學(xué)概念——免疫監(jiān)視功能。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著病理報(bào)告上“腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）”的描述說：“這是你身體里的‘巡邏兵’，專門盯著那些想‘叛變’的細(xì)胞。”從那時起，我便開始留意這個“隱形防線”。免疫監(jiān)視，作為免疫系統(tǒng)三大核心功能（免疫防御、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視）中最“沉默”卻最關(guān)鍵的一環(huán)，就像人體內(nèi)24小時運(yùn)轉(zhuǎn)的“質(zhì)檢系統(tǒng)”：NK細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）等免疫細(xì)胞不斷掃描全身，識別并清除突變的異常細(xì)胞（如癌細(xì)胞）、被病毒感染的細(xì)胞，防止它們過度增殖引發(fā)疾病。一旦這個系統(tǒng)“罷工”，突變細(xì)胞就可能逃脫監(jiān)管，從“漏網(wǎng)之魚”發(fā)展成威脅生命的腫瘤或持續(xù)性感染。

前言今天，我想通過一個真實(shí)的臨床案例，和大家一起走進(jìn)免疫監(jiān)視功能的“工作現(xiàn)場”，看看它如何在疾病中“失職”，又如何通過護(hù)理干預(yù)幫助患者重建這道防線。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天，我在腫瘤內(nèi)科收治了一位讓我印象深刻的患者——52歲的李大姐。她是一名小學(xué)教師，平時身體硬朗，連感冒都很少得，卻因“右下肢黑痣增大伴破潰3個月”入院。初見李大姐時，她裹著厚外套坐在輪椅上，丈夫推著她，兩人臉上都掛著焦慮。李大姐開口第一句話就是：“護(hù)士，我這痣從小就有，怎么突然就變壞了？”我蹲下來查看她的右小腿——原本直徑約0.5cm的淡褐色痣，現(xiàn)在已經(jīng)長成3cm×4cm的深黑色腫塊，邊緣不規(guī)則，表面有滲液和血痂，周圍皮膚紅腫。詳細(xì)追問病史：李大姐近3個月體重下降了8斤，常感乏力，夜間盜汗；既往無慢性病史，未長期使用激素或免疫抑制劑，但母親5年前因“乳腺癌”去世；3年前體檢時皮膚科醫(yī)生曾提醒她“黑痣形態(tài)不規(guī)則，建議定期觀察”，但因工作忙一直沒復(fù)查。

病例介紹輔助檢查結(jié)果更讓人心緊：皮膚活檢提示“惡性黑色素瘤（Breslow厚度4.2mm，ClarkIV級）”；PET-CT顯示右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部有2個小結(jié)節(jié)（考慮轉(zhuǎn)移）；免疫功能檢測顯示CD8+T細(xì)胞比例18%（正常20%-30%），NK細(xì)胞活性35%（正常50%-70%）；腫瘤標(biāo)志物S100、LDH均升高。主管醫(yī)生查房時說：“李大姐的情況，和免疫監(jiān)視功能‘失靈’脫不了干系。長期存在的痣細(xì)胞可能在慢性刺激（如日曬、摩擦）下發(fā)生突變，但她的免疫系統(tǒng)沒能及時識別并清除這些‘變異體’，導(dǎo)致腫瘤從原位發(fā)展到轉(zhuǎn)移?！边@個病例像一面鏡子，照出了免疫監(jiān)視功能異常的典型軌跡——突變細(xì)胞逃脫識別→局部增殖→免疫逃逸→轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。而我們的護(hù)理工作，正是要圍繞“修復(fù)”這道防線展開。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對李大姐，我需要從生理、心理、社會多維度評估，找出影響免疫監(jiān)視功能的“漏洞”。

健康史評估通過與李大姐及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵信息：腫瘤相關(guān)因素：黑痣長期存在（潛在突變積累）、日曬史（教師長期戶外帶隊(duì)，紫外線可能誘發(fā)DNA損傷）、家族腫瘤史（可能存在遺傳易感性）；免疫功能影響因素：近1年因更年期失眠，間斷服用艾司唑侖（雖非免疫抑制劑，但長期睡眠不足會抑制T細(xì)胞活性）；飲食偏素，蛋白質(zhì)攝入不足（免疫細(xì)胞合成需要原料）；就醫(yī)行為：忽視醫(yī)生定期復(fù)查的建議（未早期干預(yù)潛在風(fēng)險(xiǎn)）。

身體狀況評估局部表現(xiàn)：右下肢腫瘤直徑3cm，表面破潰，觸痛明顯，周圍皮溫升高（提示腫瘤浸潤和炎癥反應(yīng)）；右側(cè)腹股溝可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（2cm×1.5cm），質(zhì)硬固定；全身癥狀：乏力評分（ECOG）2分（能自由活動但不能工作），體重指數(shù)（BMI）18.5（偏瘦），血紅蛋白105g/L（輕度貧血），白蛋白32g/L（低蛋白血癥）；疼痛評估：數(shù)字評分法（NRS）4分（靜息時隱痛，活動時加重）。

心理社會評估李大姐是家里的“主心骨”，女兒剛上大學(xué)，丈夫在工廠上班，經(jīng)濟(jì)壓力不大，但她反復(fù)說“怕拖累家人”“治不好就浪費(fèi)錢”；睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時），常做噩夢；對“免疫治療”“靶向治療”等新療法充滿疑慮，總問：“這些藥真能讓我的‘免疫力’回來嗎？”評估后我意識到：李大姐的免疫監(jiān)視功能衰退，是遺傳、環(huán)境、生活方式共同作用的結(jié)果；而她的焦慮、營養(yǎng)狀況、治療依從性，又會反過來影響免疫功能的恢復(fù)。護(hù)理必須“內(nèi)外兼修”——既關(guān)注腫瘤本身，更要修復(fù)免疫“土壤”。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：焦慮/恐懼與疾病進(jìn)展、治療不確定性及家庭角色擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)表達(dá)“拖累家人”“浪費(fèi)錢”，睡眠差，NRS焦慮量表評分7分）；疼痛與腫瘤浸潤神經(jīng)及破潰感染有關(guān)（依據(jù)：NRS疼痛評分4分，活動后加重）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤高代謝、食欲下降及蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)（依據(jù)：BMI18.5，白蛋白32g/L，近3月體重下降10%）；潛在并發(fā)癥：腫瘤轉(zhuǎn)移（肺、腦）、感染（皮膚破潰處）與免疫監(jiān)視功能缺陷及治療（如免疫治療）相關(guān)不良反應(yīng)有關(guān)；知識缺乏：缺乏免疫監(jiān)視功能與疾病關(guān)系、治療護(hù)理配合的相關(guān)知識（依據(jù)：患者多次詢問“免疫力怎么恢復(fù)”“為什么要查T細(xì)胞”）。

護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——焦慮影響睡眠，睡眠差抑制免疫；營養(yǎng)不足導(dǎo)致免疫細(xì)胞合成原料缺乏；而免疫功能低下又會加劇腫瘤進(jìn)展和感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理必須打破這個惡性循環(huán)。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個診斷，我制定了具體目標(biāo)和個性化措施，核心是“激活免疫監(jiān)視功能，支持機(jī)體自身抗癌”。（一）目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，NRS焦慮評分≤4分，能配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：用比喻解釋免疫監(jiān)視——“您的免疫力就像小區(qū)保安，之前保安累了沒看清壞人（突變細(xì)胞），現(xiàn)在我們一起給保安‘充電’（改善營養(yǎng)、調(diào)整睡眠），再配上新裝備（免疫治療），就能抓住壞人了?！鼻楦兄С郑喊才潘c同病房已接受免疫治療的患者交流，看到“有人能帶瘤生存”；每天晨晚間護(hù)理時留出10分鐘聽她傾訴，丈夫陪同時教他“傾聽比勸‘別想太多’更有用”。

護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)節(jié)：調(diào)整病房光線，睡前播放輕音樂，指導(dǎo)她用“4-7-8呼吸法”助眠（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），必要時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整艾司唑侖用量（從2mg減到1mg，避免長期使用抑制免疫）。（二）目標(biāo)2：患者疼痛緩解，NRS評分≤2分，活動時無明顯疼痛措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服，觀察30分鐘后評估效果；破潰處用含銀離子敷料（既抗感染又能減輕炎癥性疼痛），換藥時動作輕柔，提前30分鐘口服止痛藥。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)她用冷敷（腫瘤周圍未破潰處）緩解局部脹痛；播放她喜歡的豫劇分散注意力；右下肢抬高30，減少靜脈回流引起的腫脹痛。

護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：患者營養(yǎng)狀況改善，2周內(nèi)白蛋白≥35g/L，體重增加1-2kg措施：飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“高蛋白+抗氧化”食譜——早餐雞蛋2個+牛奶200ml+藍(lán)莓；午餐清蒸魚200g+西蘭花（含蘿卜硫素，激活Nrf2抗氧化通路）+雜糧飯；加餐希臘酸奶+堅(jiān)果；晚餐雞胸肉150g+番茄（含番茄紅素）+菠菜（含葉酸，促進(jìn)T細(xì)胞分化）。營養(yǎng)支持：因李大姐食欲差，加用甲地孕酮改善食欲；白蛋白低于30g/L時輸注人血白蛋白，輸注后監(jiān)測尿量（防止肺水腫）。進(jìn)食習(xí)慣調(diào)整：建議“少量多餐”（每日6餐），避免空腹時疼痛加重影響進(jìn)食；吃飯時關(guān)閉病房電視，專注咀嚼（促進(jìn)消化酶分泌）。

護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重轉(zhuǎn)移或感染，能早期識別并發(fā)癥跡象措施：轉(zhuǎn)移監(jiān)測：每2日評估呼吸頻率、咳嗽性質(zhì)（警惕肺轉(zhuǎn)移加重）；每周監(jiān)測頭痛、嘔吐、視力變化（警惕腦轉(zhuǎn)移）；定期復(fù)查肺部CT、頭顱MRI。感染防護(hù)：皮膚破潰處嚴(yán)格無菌換藥，觀察滲液顏色（黃色→綠色提示銅綠假單胞菌感染）、氣味；指導(dǎo)患者及家屬“觸瘤前必洗手”；監(jiān)測體溫（≥37.5℃時警惕感染），查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。免疫治療護(hù)理：李大姐接受帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）治療，需重點(diǎn)觀察免疫相關(guān)不良反應(yīng)——用藥后30分鐘內(nèi)監(jiān)測血壓、心率（警惕過敏）；用藥后1-2周關(guān)注有無腹瀉（結(jié)腸炎）、皮疹（皮炎）、甲狀腺功能異常（乏力、怕冷或心悸），及時報(bào)告醫(yī)生。

護(hù)理目標(biāo)與措施（五）目標(biāo)5：患者能復(fù)述免疫監(jiān)視與疾病的關(guān)系，掌握3項(xiàng)自我護(hù)理要點(diǎn)措施：通俗講解：用“巡邏兵-壞細(xì)胞”的比喻解釋免疫監(jiān)視過程，強(qiáng)調(diào)“我們的護(hù)理就是幫巡邏兵‘吃飽’（補(bǔ)充營養(yǎng)）、‘睡好’（改善睡眠）、‘看清’（免疫治療解除壞細(xì)胞的‘偽裝’）”。重點(diǎn)示范：教她如何觀察黑痣/皮膚腫塊的變化（ABCDE法則：不對稱、邊界不規(guī)則、顏色不均、直徑＞6mm、進(jìn)展）；演示正確的換藥手法（家屬參與學(xué)習(xí)，出院后由丈夫協(xié)助）；解釋為什么要定期查T細(xì)胞亞群（評估免疫功能恢復(fù)情況）。這些措施實(shí)施2周后，李大姐的焦慮評分降到了3分，能笑著和女兒視頻；疼痛評分1分，能扶著助行器在病房走動；白蛋白升至36g/L，體重增加了1.5kg——更讓我驚喜的是，她主動問：“護(hù)士，我今天吃了兩個雞蛋，夠不夠巡邏兵的‘彈藥’？”06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理惡性黑色素瘤進(jìn)展快，加上李大姐免疫功能低下，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)貫穿治療全程。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下兩類：

腫瘤轉(zhuǎn)移觀察要點(diǎn)：肺轉(zhuǎn)移：患者出現(xiàn)刺激性干咳、活動后氣促（李大姐治療第3周出現(xiàn)輕微咳嗽，復(fù)查肺部CT提示小結(jié)節(jié)增大至8mm）；肝轉(zhuǎn)移：右上腹隱痛、食欲驟降、皮膚黃染（監(jiān)測肝功能，李大姐未出現(xiàn)）；腦轉(zhuǎn)移：頭痛進(jìn)行性加重、噴射性嘔吐、肢體無力（定期查頭顱MRI，結(jié)果陰性）。護(hù)理：肺轉(zhuǎn)移后，指導(dǎo)李大姐做縮唇呼吸訓(xùn)練（深吸氣后縮唇緩慢呼氣，延長呼氣時間），改善氧合；遵醫(yī)囑予貝伐珠單抗抗血管生成治療，監(jiān)測血壓（≥140/90mmHg時警惕高血壓危象）；

腫瘤轉(zhuǎn)移心理支持：“轉(zhuǎn)移不是終點(diǎn)，現(xiàn)在的靶向藥和免疫治療能讓很多患者帶瘤生存，我們一起把每一步都走穩(wěn)?！?/p>

感染觀察要點(diǎn)：皮膚破潰處：滲液增多、有膿性分泌物、周圍紅腫擴(kuò)大（李大姐治療第1周出現(xiàn)少量黃色滲液，細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌）；機(jī)會性感染：口腔白膜（念珠菌）、發(fā)熱伴咳嗽（卡氏肺孢子蟲）（李大姐口腔無異常，體溫維持在36.5-37.2℃）。護(hù)理：皮膚感染：根據(jù)藥敏結(jié)果用莫匹羅星軟膏外敷，配合紅外線照射（每次20分鐘，距離30cm，防燙傷）促進(jìn)局部血液循環(huán)；口腔護(hù)理：用碳酸氫鈉溶液（1:2000）漱口，預(yù)防念珠菌感染；保護(hù)性隔離：限制探視，病房每日紫外線消毒2次，李大姐戴口罩，避免去人群密集處。

感染通過嚴(yán)密觀察和及時干預(yù)，李大姐住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，順利完成了2周期免疫治療。07ONE健康教育

健康教育出院前，我給李大姐和家屬做了詳細(xì)的健康教育，重點(diǎn)圍繞“如何在家維持免疫監(jiān)視功能”。

疾病知識“您的腫瘤和免疫力‘巡邏’沒跟上有關(guān)，現(xiàn)在用免疫治療幫巡邏兵‘升級裝備’，但回家后還要靠您自己‘保養(yǎng)’巡邏兵?！苯忉屆庖弑O(jiān)視的重要性，強(qiáng)調(diào)“定期復(fù)查不是麻煩，是給巡邏兵‘查崗’”。

用藥指導(dǎo)免疫治療需每3周返院注射，如有發(fā)熱（＞38.5℃）、嚴(yán)重腹瀉（＞5次/日）、皮疹伴瘙癢立即就診；01長期服用的止痛藥（塞來昔布）需餐后服用，監(jiān)測大便顏色（黑便提示消化道出血）；02禁止自行服用中藥（部分中藥可能抑制免疫或與靶向藥沖突），如需調(diào)理需咨詢主管醫(yī)生。03

自我監(jiān)測皮膚：每天洗澡時檢查全身皮膚（包括背部，讓家屬幫忙看），記錄原有痣的變化（大小、顏色、是否隆起），發(fā)現(xiàn)新痣或原有痣“變大變丑”及時就診；全身癥狀：記錄體重（每周固定時間空腹稱重）、睡眠時長（目標(biāo)7-8小時）、食欲（用“吃飽了嗎”簡單評估）；轉(zhuǎn)移信號：持續(xù)咳嗽＞2周、頭痛＞3天不緩解、腹部包塊，立即聯(lián)系醫(yī)生。

生活方式飲食：繼續(xù)高蛋白飲食（每天每公斤體重1.5-2g蛋白質(zhì)，李大姐55kg，需82.5-110g，約4個雞蛋+200g魚+150g雞肉），多吃深色蔬菜（菠菜、紫甘藍(lán)）和水果（藍(lán)莓、草莓）（含抗氧化劑，減少細(xì)胞氧化損傷）；運(yùn)動：每天散步30分鐘（心率不超過110次/分），打八段錦（調(diào)節(jié)免疫力），避免劇烈運(yùn)動（耗竭免疫細(xì)胞）；心理：加入“抗癌互助群”，每周和病友通1次電話；培養(yǎng)興趣（李大姐選擇養(yǎng)花），轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注。最后，我給了她一張“免疫日記”模板，讓她記錄每天的飲食、運(yùn)動、癥狀，下次復(fù)診時帶來——這不僅是監(jiān)測工具，更是幫她找回“掌控感”的小方法。08ONE總結(jié)

總結(jié)從李大姐的病例中，我更深切地體會到：免疫監(jiān)視功能不是教科書上的抽象概念，而是實(shí)實(shí)在在守護(hù)健康的“生命防線”。它的“工作狀態(tài)”與我們的生活方式、心理狀態(tài)、醫(yī)療干預(yù)緊密