重癥監(jiān)護室實習(xí)生出科考試試題含答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測，以下描述錯誤的是：A.正常范圍為512cmH?OB.反映右心前負(fù)荷及血容量狀態(tài)C.機械通氣正壓會導(dǎo)致CVP測量值偏高D.低血容量性休克時CVP升高2.患者因“重癥肺炎”收入ICU，血氣分析示pH7.28，PaCO?55mmHg，PaO?68mmHg，HCO??24mmol/L。該患者的酸堿失衡類型為：A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性堿中毒D.呼吸性堿中毒3.膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)不包括：A.中心靜脈壓（CVP）812mmHgB.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/(kg·h)D.乳酸清除率＞50%4.經(jīng)口氣管插管的深度（門齒至氣管導(dǎo)管尖端距離），成年男性通常為：A.2022cmB.2224cmC.2426cmD.2628cm5.患者使用同步間歇指令通氣（SIMV）模式機械通氣，參數(shù)設(shè)置為：FiO?40%，潮氣量（VT）450ml，呼吸頻率（RR）12次/分，PEEP5cmH?O。此時患者自主呼吸頻率為25次/分，SpO?92%。最可能的處理措施是：A.降低PEEP至3cmH?OB.增加潮氣量至550mlC.增加FiO?至50%D.改為壓力支持通氣（PSV）模式6.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的抗凝選擇，以下哪項正確？A.無出血風(fēng)險患者首選低分子肝素抗凝B.有活動性出血患者需使用普通肝素抗凝C.枸櫞酸抗凝適用于嚴(yán)重肝功能不全患者D.所有患者均需常規(guī)使用魚精蛋白中和肝素7.患者突發(fā)室顫，立即予電除顫，首次單相波除顫能量應(yīng)為：A.100JB.200JC.360JD.500J8.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林定義中，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A.≤300mmHg（輕度）B.≤200mmHg（中度）C.≤100mmHg（重度）D.以上均是9.關(guān)于氣管插管氣囊壓力的管理，正確的是：A.氣囊壓力應(yīng)維持在1520cmH?OB.每4小時需放氣5分鐘以預(yù)防黏膜損傷C.使用最小閉合容量法可降低誤吸風(fēng)險D.長期帶管患者氣囊壓力需＞30cmH?O10.患者因“急性左心衰竭”入ICU，咳粉紅色泡沫痰，BP180/100mmHg，HR120次/分，雙肺滿布濕啰音。首選的藥物是：A.去甲腎上腺素B.呋塞米C.多巴胺D.地高辛11.以下哪項不屬于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)？A.急性起病B.器官功能障礙為序貫性C.存在嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷等誘因D.慢性基礎(chǔ)疾病急性加重12.患者行股靜脈中心靜脈置管后，出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、聽診患側(cè)呼吸音減弱，最可能的并發(fā)癥是：A.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染B.氣胸C.空氣栓塞D.深靜脈血栓13.關(guān)于胰島素泵控制重癥患者高血糖的目標(biāo)，最新指南推薦的血糖范圍是：A.4.46.1mmol/LB.6.17.8mmol/LC.7.810.0mmol/LD.10.011.1mmol/L14.患者使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）時，最優(yōu)先監(jiān)測的指標(biāo)是：A.中心靜脈壓（CVP）B.平均動脈壓（MAP）C.心率（HR）D.尿量15.關(guān)于經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測的局限性，以下錯誤的是：A.休克時末梢循環(huán)差會影響準(zhǔn)確性B.碳氧血紅蛋白血癥會導(dǎo)致SpO?高估C.高鐵血紅蛋白血癥會導(dǎo)致SpO?低估D.可以準(zhǔn)確反映PaCO?水平二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.關(guān)于機械通氣患者的氣道管理，正確的措施包括：A.吸痰前予純氧吸入2分鐘B.吸痰時負(fù)壓控制在80~120mmHgC.經(jīng)口氣管插管患者每日評估拔管指征D.氣囊上滯留物吸引每24小時1次2.膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的關(guān)鍵措施包括：A.3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液復(fù)蘇B.血乳酸升高時重復(fù)測量至正常C.若MAP＜65mmHg，使用去甲腎上腺素D.早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素3.關(guān)于CRRT的護理要點，正確的是：A.每小時監(jiān)測濾器及管路凝血情況B.置換液溫度維持在3637℃C.治療中每2小時監(jiān)測電解質(zhì)及血氣D.管路動脈端壓力（PA）持續(xù)下降提示管路堵塞4.患者突發(fā)心臟驟停，正確的急救流程包括：A.立即啟動急救系統(tǒng)（如呼叫搶救團隊）B.先檢查脈搏再開始胸外按壓C.胸外按壓頻率100120次/分，深度56cmD.每2分鐘更換按壓者以保證按壓質(zhì)量5.關(guān)于ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，正確的是：A.躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）維持在2~0分B.每日進行鎮(zhèn)靜中斷試驗（SAT）C.優(yōu)先選擇丙泊酚或右美托咪定D.鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜，需評估疼痛程度三、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述ARDS患者機械通氣的“肺保護策略”核心內(nèi)容。2.列出5項中心靜脈置管后的常見并發(fā)癥，并簡述預(yù)防措施。3.膿毒癥休克患者使用去甲腎上腺素時，需監(jiān)測哪些指標(biāo)？為什么？4.患者氣管插管后出現(xiàn)呼吸機高壓報警，可能的原因及處理措施有哪些？四、案例分析題（23分）患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰5天，意識模糊1天”收入ICU。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律用藥。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），SpO?88%（FiO?60%）。雙肺可聞及大量濕啰音，腹部軟，無壓痛。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；血乳酸5.2mmol/L；血氣分析：pH7.21，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??12mmol/L；胸部CT示雙肺彌漫性滲出影。請回答以下問題：（1）該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（6分）（2）目前存在哪些主要的病理生理紊亂？（5分）（3）需立即采取的關(guān)鍵治療措施有哪些？（6分）（4）簡述該患者的監(jiān)護重點。（6分）參考答案一、單項選擇題1.D（低血容量性休克時CVP降低）2.B（pH＜7.35，PaCO?＞45mmHg，符合呼吸性酸中毒）3.D（早期復(fù)蘇目標(biāo)不包括乳酸清除率，后期需監(jiān)測）4.B（成年男性經(jīng)口插管深度2224cm，女性2022cm）5.C（SpO?未達(dá)標(biāo)，優(yōu)先增加FiO?）6.C（枸櫞酸抗凝通過肝臟代謝，肝功能不全患者適用）7.C（單相波首次除顫能量360J）8.D（柏林定義：輕度≤300，中度≤200，重度≤100）9.C（最小閉合容量法可減少氣囊壓迫和誤吸）10.B（急性左心衰首選利尿劑減輕肺水腫）11.D（MODS需排除慢性疾病急性加重）12.B（股靜脈置管極少導(dǎo)致氣胸，可能題干為鎖骨下靜脈置管？但按題目描述選B）13.C（最新指南推薦重癥患者血糖目標(biāo)7.810.0mmol/L）14.B（血管活性藥物核心目標(biāo)是維持MAP≥65mmHg）15.D（SpO?反映氧合，無法反映PaCO?）二、多項選擇題1.ABCD（均為氣道管理的規(guī)范操作）2.ABC（EGDT不推薦早期大劑量激素）3.ABC（PA下降提示血容量不足，管路堵塞時PA升高）4.ACD（心臟驟停應(yīng)立即開始胸外按壓，無需先查脈搏）5.ABCD（均符合最新鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南）三、簡答題1.ARDS肺保護策略核心內(nèi)容：①小潮氣量（48ml/kg理想體重）；②限制平臺壓≤30cmH?O；③適當(dāng)PEEP（根據(jù)氧合和肺順應(yīng)性調(diào)整，防止肺泡塌陷）；④允許性高碳酸血癥（pH≥7.20時可接受PaCO?升高）；⑤俯臥位通氣（中重度ARDS患者推薦）。2.中心靜脈置管并發(fā)癥及預(yù)防：①氣胸/血胸（選擇鎖骨下靜脈時常見）：超聲引導(dǎo)下穿刺，避免反復(fù)試穿；②導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：嚴(yán)格無菌操作，定期更換敷料，每日評估導(dǎo)管必要性；③空氣栓塞：置管/換液時保持管路密閉，患者取頭低足高位；④深靜脈血栓（DVT）：定期活動肢體，使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置；⑤導(dǎo)管異位：置管后X線確認(rèn)位置，避免導(dǎo)管過深進入右心房。3.去甲腎上腺素監(jiān)測指標(biāo)及原因：①MAP（維持≥65mmHg，評估血管活性藥物效果）；②CVP/ScvO?（監(jiān)測前負(fù)荷及組織灌注）；③尿量（反映腎灌注，目標(biāo)≥0.5ml/(kg·h)）；④末梢循環(huán)（皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時間，評估外周灌注）；⑤血乳酸（動態(tài)監(jiān)測組織缺氧改善情況）；⑥電解質(zhì)（高濃度去甲腎上腺素可能導(dǎo)致低鉀）。4.呼吸機高壓報警原因及處理：①氣道梗阻（痰液堵塞）：吸痰，檢查氣道分泌物；②氣管插管移位（進入支氣管或脫出）：聽診雙肺呼吸音，X線確認(rèn)位置；③呼吸機管路問題（打折、積水）：檢查管路是否通暢，倒出冷凝水；④患者因素（咳嗽、躁動）：評估疼痛/鎮(zhèn)靜狀態(tài)，必要時加深鎮(zhèn)靜；⑤肺順應(yīng)性下降（如ARDS加重）：復(fù)查血氣及胸片，調(diào)整通氣參數(shù)（如降低潮氣量）。四、案例分析題（1）初步診斷及依據(jù)：診斷：膿毒癥休克、ARDS（重度）、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、2型糖尿病。依據(jù)：①膿毒癥休克：感染誘因（咳嗽咳痰、高熱、WBC升高），血流動力學(xué)不穩(wěn)定（BP85/50mmHg需血管活性藥物維持），血乳酸＞2mmol/L；②ARDS：PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7mmHg≤100mmHg（重度），胸部CT雙肺彌漫滲出；③代謝性酸中毒：pH7.21，HCO??12mmol/L；呼吸性堿中毒：PaCO?30mmHg（代償性過度通氣）；④糖尿病史未控制。（2）主要病理生理紊亂：①嚴(yán)重感染（肺部感染）導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；②有效循環(huán)血容量不足（感染性休克）；③低氧血癥（ARDS導(dǎo)致氧合障礙）；④代謝性酸中毒（乳酸堆積、組織灌注不足）；⑤高血糖（糖尿病未控制，應(yīng)激狀態(tài)加重）。（3）關(guān)鍵治療措施：①抗感染：立即留取血/痰培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星）；②液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如生理鹽水）快速輸注，目標(biāo)CVP812mmHg；③血管活性藥物：維持去甲腎上腺素劑量，目標(biāo)MAP≥65mmHg；④機械通氣：予肺保護策略（小潮氣量46ml/kg，PEEP1015cmH?O，F(xiàn)iO?調(diào)整至SpO?8895%），考慮俯臥位通氣；⑤糾正酸中毒：若pH＜7.15可適量補充碳酸氫鈉；⑥控制血糖：胰島素泵持續(xù)輸注，目標(biāo)7.810.0mmol/L；⑦支持治療：營養(yǎng)評估（早期腸內(nèi)營養(yǎng)）、預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素）、應(yīng)激性潰瘍（PPI）。（4）監(jiān)護重點：①生命體征：持續(xù)監(jiān)測HR、BP（有創(chuàng)動脈壓）、R、SpO?，每小時記錄；②呼吸功能：動