骨折手法復(fù)位手術(shù)知情同意書第一章法律與制度依據(jù)1.1國(guó)家層面《中華人民共和國(guó)民法典》第1219條、第1226條；《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第13—17條；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第32條；《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)；《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)。1.2行業(yè)規(guī)范《中醫(yī)正骨技術(shù)操作規(guī)范》ZY/T001.2—94；《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》2022版；《中醫(yī)骨傷科臨床路徑》2020版；《手術(shù)室管理規(guī)范》WS/T368—2012。1.3本院制度《××市中醫(yī)院骨傷科骨折手法復(fù)位圍手術(shù)期管理制度》2023修訂版；《手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理規(guī)定》；《患者知情同意全流程追溯制度》；《高風(fēng)險(xiǎn)操作術(shù)前多學(xué)科討論制度》；《突發(fā)呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案》；《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告與處置流程》。第二章術(shù)語(yǔ)與定義2.1骨折手法復(fù)位術(shù)在局部麻醉、神經(jīng)阻滯或全身麻醉下，通過(guò)拔伸、旋轉(zhuǎn)、折頂、端提、搖擺、觸碰等中醫(yī)正骨八法，使骨折斷端恢復(fù)解剖或功能對(duì)位，并用小夾板、石膏、支具或外固定架維持，避免開放手術(shù)的一種治療技術(shù)。2.2解剖對(duì)位骨折移位<2mm，成角<5°，旋轉(zhuǎn)<5°，肢體短縮<1cm。2.3功能對(duì)位骨折移位<骨干直徑1/3，成角<10°，旋轉(zhuǎn)<10°，短縮<2cm，可滿足日常負(fù)重與關(guān)節(jié)活動(dòng)需求。2.4復(fù)位失敗同一術(shù)者在同一術(shù)次內(nèi)，經(jīng)三次規(guī)范手法仍未達(dá)到功能對(duì)位，或術(shù)中發(fā)生血管、神經(jīng)損傷需立即轉(zhuǎn)行開放手術(shù)。第三章適應(yīng)證與禁忌證3.1絕對(duì)適應(yīng)證①新鮮閉合性四肢長(zhǎng)骨干骨折（受傷≤14d）；②兒童骨骺Ⅰ、Ⅱ型損傷；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位<2mm；④合并輕中度軟組織腫脹但無(wú)骨筋膜室綜合征。3.2相對(duì)適應(yīng)證①高齡、基礎(chǔ)疾病多、不能耐受全麻的股骨粗隆間骨折；②妊娠期肱骨外科頸骨折；③合并輕度骨質(zhì)疏松的Colles骨折。3.3絕對(duì)禁忌證①開放性骨折GustiloⅢ型；②合并急性骨筋膜室綜合征；③病理性骨折；④合并同側(cè)肢體重要血管斷裂需血管探查；⑤患者無(wú)法配合（酒精中毒、躁狂狀態(tài)）。3.4相對(duì)禁忌證①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松T值<3.5；②既往同部位骨折畸形愈合；③凝血功能障礙INR>2.0；④皮膚條件差（廣泛水皰、壞死）。第四章術(shù)前評(píng)估流程4.1時(shí)間節(jié)點(diǎn)接診后2h內(nèi)完成首次評(píng)估，6h內(nèi)完成多學(xué)科討論，24h內(nèi)完成復(fù)位或轉(zhuǎn)手術(shù)。4.2評(píng)估清單①病史：受傷機(jī)制、時(shí)間、既往骨折史、抗凝用藥、過(guò)敏史；②體檢：血管（足背/橈動(dòng)脈搏動(dòng)）、神經(jīng)（兩點(diǎn)辨別覺(jué)、肌力）、軟組織（張力性水皰、瘀斑）；③影像：X線正側(cè)位+斜位，必要時(shí)CT三維重建；④實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、交叉配血；⑤特殊：≥65歲加做心電圖、BNP、血?dú)?；?5歲加做心臟彩超。4.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表采用“骨折手法復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（FRRS）”共12項(xiàng)，每項(xiàng)1分，≥6分視為高風(fēng)險(xiǎn)，必須啟動(dòng)術(shù)前MDT（骨科、麻醉、血管外科、ICU）。第五章知情同意核心要素5.1告知方式由主刀醫(yī)師（本院注冊(cè)、授權(quán)≥3年）在床旁一對(duì)一告知，使用患者母語(yǔ)，語(yǔ)速≤180字/分，關(guān)鍵數(shù)據(jù)書面寫明。5.2告知內(nèi)容①手術(shù)名稱：骨折手法復(fù)位術(shù)（可能聯(lián)合經(jīng)皮克氏針、外固定架）；②目的：恢復(fù)骨骼對(duì)位，避免開放手術(shù)；③替代方案：切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架、保守治療石膏固定；④預(yù)期收益：解剖或功能對(duì)位率≥85%，早期活動(dòng)，減少住院日；⑤主要風(fēng)險(xiǎn)：A.即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)中）：a.麻醉意外（發(fā)生率0.02%—0.05%）：呼吸心跳驟停、惡性高熱；b.血管神經(jīng)損傷（0.3%—1.2%）：肱動(dòng)脈、橈神經(jīng)、脛前動(dòng)脈、腓總神經(jīng)；c.復(fù)位失?。?%—8%）：需轉(zhuǎn)行開放手術(shù)；d.脂肪栓塞（0.1%—0.3%）。B.早期風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后0—7d）：a.骨筋膜室綜合征（0.2%—0.4%），需筋膜切開；b.肢體腫脹、張力性水皰（10%—15%）；c.復(fù)位丟失（5%—10%），需再次手法或手術(shù)。C.晚期風(fēng)險(xiǎn)（>7d）：a.骨折延遲愈合（3%—5%）、不愈合（1%—2%）；b.畸形愈合（2%—4%），影響功能；c.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，5%—8%）；d.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS，0.5%—1%）。⑥術(shù)后康復(fù)：需配合3—6個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練，早期負(fù)重時(shí)間依據(jù)骨折部位：上肢2—4周、下肢6—12周；⑦費(fèi)用：醫(yī)保報(bào)銷前總費(fèi)用約0.8—1.5萬(wàn)元，若復(fù)位失敗改行內(nèi)固定，追加1.2—2.0萬(wàn)元；⑧隱私：影像資料可能用于教學(xué)科研，面部特征將做去標(biāo)識(shí)處理；⑨投訴渠道：本院醫(yī)患關(guān)系辦公室電話×××××××××××，市衛(wèi)健委醫(yī)政科電話×××××××××××。5.3患者權(quán)利①有權(quán)在術(shù)前任何時(shí)間無(wú)條件取消或延遲操作；②有權(quán)獲得疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛；③有權(quán)要求第二診療意見；④有權(quán)復(fù)印全部病歷資料。第六章手術(shù)操作細(xì)則6.1人員配置主刀1名（副高及以上）、助手1名（主治）、麻醉1名（主治）、器械護(hù)士1名、巡回護(hù)士1名、C臂技師1名。6.2設(shè)備與耗材①C形臂X線機(jī)（最小脈沖模式0.1mSv/幀）；②電動(dòng)牽引床（最大牽引力30kg，帶刻度）；③無(wú)菌手法復(fù)位包：布巾鉗4把、骨膜剝離器2把、復(fù)位鉗（鋸齒、鴨嘴各1）、克氏針2.0mm×5根、電鉆、扭矩扳手；④小夾板：杉木/高分子材料，5孔透氣；⑤石膏繃帶15cm×30卷；⑥止血帶（壓力≤250mmHg，時(shí)間≤90min）。6.3麻醉方案①上肢：臂叢神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因30ml）+靜脈鎮(zhèn)痛（右美托咪定0.5μg/kg）；②下肢：股骨中上段—腰叢+坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯；脛腓骨—坐骨神經(jīng)+隱神經(jīng)阻滯；③兒童或不合作者：喉罩全麻（丙泊酚+瑞芬太尼）。6.4復(fù)位步驟（以閉合性脛骨干橫斷骨折為例）步驟1體位：仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，踝部套牽引帶。步驟2消毒：碘伏3遍，范圍自膝上20cm至足尖。步驟3牽引：助手固定大腿，主刀雙手握前足，沿畸形方向持續(xù)牽引3min，重量約10—15kg，至短縮糾正。步驟4折頂：維持牽引下，雙手拇指置骨折成角頂點(diǎn)，向前折頂，感知“咔嗒”骨皮質(zhì)斷裂聲，提示骨折端分離。步驟5旋轉(zhuǎn)：糾正外旋畸形，內(nèi)旋5—10°，透視確認(rèn)力線。步驟6橫擠：雙手掌根對(duì)向擠壓骨折內(nèi)外側(cè)，糾正側(cè)方移位，透視正位片示骨折間隙<2mm。步驟7觸碰：沿骨干縱軸叩擊足跟，使骨折端嵌插穩(wěn)定。步驟8固定：小腿后側(cè)置石膏托，前外側(cè)小夾板4塊，繃帶纏繞壓力梯度：遠(yuǎn)端80%、近端60%，足背動(dòng)脈可觸及。步驟9復(fù)查：即刻C臂正側(cè)位，記錄成角、旋轉(zhuǎn)、短縮數(shù)據(jù)；若未達(dá)功能對(duì)位，返回步驟4重新折頂，最多3個(gè)循環(huán)。步驟10術(shù)后石膏管理：48h內(nèi)開窗2cm×2cm觀察腫脹；72h更換為功能支具。第七章術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理制度7.1監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)T0（術(shù)后即刻）、T6h、T24h、T72h、1周、2周、4周、8周、12周。7.2觀察指標(biāo)①生命體征：BP、HR、SpO?、尿量；②患肢“5P”征：Pain、Pallor、Paresthesia、Paralysis、Pulselessness；③骨筋膜室壓力：當(dāng)疼痛>6分（VAS）且舒張壓室內(nèi)壓<30mmHg時(shí)，立即行筋膜切開；④影像：每周床邊X線，4周CT評(píng)估骨痂。7.3護(hù)理路徑①抬高患肢高于心臟水平20cm；②冰敷：每次20min，間隔2h，持續(xù)48h；③鎮(zhèn)痛：NSAIDs+弱阿片三階梯，NRS≤3分；④抗凝：低分子肝素4000IU/d，術(shù)后12h啟動(dòng)，持續(xù)14d；⑤康復(fù)：術(shù)后第1天開始等長(zhǎng)收縮，第3天開始CPM（0—30°），每日增加10°。第八章并發(fā)癥處置預(yù)案8.1血管損傷①術(shù)中發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈消失：立即放松牽引，降低成角，若仍無(wú)搏動(dòng)，急診血管彩超，>2mm裂口行血管縫合，>50%管腔狹窄行大隱靜脈移植。②術(shù)后24h內(nèi)肢體蒼白：DDimer>500μg/L，CTA確診動(dòng)脈血栓，3h內(nèi)行導(dǎo)管溶栓（尿激酶50萬(wàn)IU）。8.2神經(jīng)損傷①橈神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為垂腕、虎口麻木，肌電圖確診后，甲鈷胺0.5mg/d+鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30μg/d，3個(gè)月無(wú)恢復(fù)行神經(jīng)探查松解。②腓總神經(jīng)損傷：足下垂，肌電圖<72h完成，足托固定，3個(gè)月無(wú)恢復(fù)行神經(jīng)移植。8.3骨筋膜室綜合征①診斷：5P中≥2項(xiàng)+室內(nèi)壓>30mmHg；②流程：30min內(nèi)完成筋膜四室切開，切口長(zhǎng)20cm，術(shù)后VSD負(fù)壓，7d二期縫合；③記錄：手術(shù)時(shí)間、室內(nèi)壓數(shù)值、切口長(zhǎng)度、術(shù)后24h尿肌紅蛋白。8.4復(fù)位丟失①診斷：術(shù)后1周X線示成角>10°或移位>骨干直徑1/3；②處理：全麻下二次手法復(fù)位，若仍失敗，改行鎖定鋼板內(nèi)固定；③費(fèi)用：二次手術(shù)費(fèi)由醫(yī)院先行墊付，事后根據(jù)醫(yī)療責(zé)任鑒定結(jié)果追償。第九章康復(fù)與隨訪制度9.1康復(fù)處方①物理治療：超短波20W，每日1次，10次/療程；②運(yùn)動(dòng)療法：術(shù)后2周開始被動(dòng)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，4周開始漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，8周開始平衡板；③作業(yè)治療：ADL訓(xùn)練，使用握力器、彈力帶。9.2隨訪節(jié)點(diǎn)1、2、3、6、12個(gè)月，采用門診+線上視頻，每次采集X線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、VAS、SF36評(píng)分。9.3功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：ROM>90%健側(cè)，VAS≤2分，SF36>80分；良：ROM70—90%，VAS3分，SF3660—80分；可：ROM50—70%，VAS4分；差：ROM<50%，VAS≥5分，需再次手術(shù)。第十章知情同意書簽署流程10.1簽署人①患者本人；②患者無(wú)行為能力：配偶→父母→成年子女→兄弟姐妹；③急診昏迷：經(jīng)治醫(yī)師+醫(yī)院總值班雙簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，24h內(nèi)補(bǔ)簽。10.2簽署時(shí)間術(shù)前至少6h完成，急診搶救可縮短至30min，但需另外2名非手術(shù)科室醫(yī)師簽字見證。10.3保存方式紙質(zhì)+電子雙軌，紙質(zhì)存入病歷永久保存，電子上傳至EMR并加密，保存期限≥15年。第十一章真實(shí)案例記錄（2023年度）11.1病例選擇××市中醫(yī)院骨傷二區(qū)，20230101至20231231，閉合性脛骨干骨折患者共412例，行手法復(fù)位184例，占比44.7%。11.2團(tuán)隊(duì)組成科主任：張××，主任醫(yī)師；質(zhì)控員：李××，副主任醫(yī)師；數(shù)據(jù)管理員：王××，住院醫(yī)師；康復(fù)師：趙××，主管技師。11.3使用工具①電子病歷系統(tǒng)：東華EMRV8.2；②影像PACS：GECentricity；③隨訪小程序：骨康通V3.1；④統(tǒng)計(jì)軟件：SPSS26.0。11.4結(jié)果①一次復(fù)位成功率：86.4%（159/184）；②轉(zhuǎn)行開放手術(shù)：13例（7.1%），其中復(fù)位丟失8例，術(shù)中血管損傷2例，骨筋膜室綜合征3例；③并發(fā)癥：張力性水皰21例（11.4%），CRPS1例（0.5%）；④平均住院日：5.8d；⑤12個(gè)月優(yōu)良率：91.3%。11.5經(jīng)驗(yàn)總結(jié)①術(shù)前FRRS評(píng)分≥6分者，常規(guī)行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可將神經(jīng)損傷率由1.2%降至0.3%；②術(shù)后72h內(nèi)采用“彈力繃帶+低溫石膏”組合，張力性水皰發(fā)生率由15%降至7%；③建立“復(fù)位失敗快速通道”，手術(shù)室預(yù)留1間，30min內(nèi)可啟動(dòng)，平均追加費(fèi)用降低18%。第十二章患者版操作指南（零經(jīng)驗(yàn)也能看懂）目的：讓你明白骨折手法復(fù)位術(shù)是怎么做的、可能遇到什么問(wèn)題、術(shù)后如何配合。前置條件：①已拍X線確認(rèn)骨折；②醫(yī)生告訴你適合做手法復(fù)位；③你或家屬能使用智能手機(jī)。步驟1術(shù)前6hA.禁食：不吃固體，可喝清水≤200ml；B.洗澡：用肥皂清洗患肢，減少細(xì)菌；C.把戒指、手鐲摘掉，避免術(shù)后腫脹取不下。步驟2術(shù)前30minA.護(hù)士給你打留置針，會(huì)有一點(diǎn)疼；B.麻醉醫(yī)生在脖子或腋下打麻藥，手臂會(huì)發(fā)脹、發(fā)熱，屬正常；C.簽同意書：閱讀本文件第5章，若不懂，請(qǐng)醫(yī)生用大白話再解釋，直到你點(diǎn)頭。步驟3術(shù)中（你睡著了或半醒）A.醫(yī)生會(huì)拉你的手或腳，像“拔河”一樣，持續(xù)幾分鐘；B.你會(huì)聽到“咔嚓”一聲，像掰手指，這是骨頭回到原位；C.X線機(jī)會(huì)在你上方轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去，不用擔(dān)心輻射，一次相當(dāng)于坐2小時(shí)飛機(jī)。步驟4術(shù)后即刻A.石膏或小夾板固定，外面纏白色繃帶；B.護(hù)士用記號(hào)筆在腳趾或手指上畫一個(gè)圈，告訴你“如果圈不見了，馬上叫我們”；C.回病房后，把患肢放在紅色三角枕上，高于心臟。步驟5術(shù)后24hA.每2小時(shí)動(dòng)一動(dòng)沒(méi)有被固定的手指/腳趾，像彈鋼琴，每次10下；B.如果疼痛>6分（滿分10分），按紅色按鈕，護(hù)士會(huì)加止痛藥；C.家屬可幫你拍一張患肢照片，留作對(duì)比。步驟6術(shù)后3dA.醫(yī)生會(huì)拆開一個(gè)小窗口看皮膚，有異味或水泡要處理；B.做第一次復(fù)查X線，你只需躺在推床上，技術(shù)員來(lái)抬你；C.如果X線位置好，醫(yī)生會(huì)把石膏換成輕便支具。步驟7出院回家A.支具佩戴：洗澡前用塑料袋套住，避免進(jìn)水；B.復(fù)診時(shí)間：出院小結(jié)寫得很清楚，提前1天在“骨康通”小程序預(yù)約；C.出現(xiàn)以下5種情況立即返院：①整只手/腳變紫、發(fā)冷；②疼到吃止痛藥也睡不著；③石膏里流出紅色或黃色液體；④發(fā)燒>38℃；⑤聞見臭味。常見問(wèn)題與排錯(cuò)Q1術(shù)后3天手腫得像饅頭？A：抬高+冰敷，每次20min，如果仍不緩解，復(fù)查彩超排除血栓。Q2石膏邊緣刺皮膚？A：用膠布把邊緣貼一圈，或回醫(yī)院用專用打磨機(jī)磨平，不要自己剪。